DATA FOKUS

Nama Klien : Tn.”A” Diagnosa Medik : Dispepsia

Umur : 26 Tahun Ruangan :
Jenis Kelamin : Laki – Laki Tanggal : 09 - 08 - 2016

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan nyeri pada daerah 1. Klien meringis
ulu hati 2. Tangan kanan klien memegang abdomen
2. Klien mengatakan nyerinya berada yang sakit
pada skala 7 (berat) 3. Klien pucat
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan 4. Porsi makan tidak dihabiskan hanya 3
seperti pedis di daerah ulu hati tembus sendok
kebelakang dan hilang timbul 5. Klien lemah
4. Klien mengatakan kurang nafsu makan 6. Klien cemas
5. Klien mengatakan tidak mampu 7. Klien gelisah
menelan dengan baik 8. Wajah klien tegang
6. Klien mengatakan mengeluh gangguan 9. Bising usus hiperaktif
sensasi rasa 10. Mukosa bibir lembab
7. Klien mengatakan sering muntah 11. Kulit klien kering
8. Klien mengatakan sering mual 12. Observasi TTV
9. Klien mengatakan diare dengan TD : 110/70 mmHg
konsistensi cair
10. Klien menanyakan apakah penyakitnya
dapat disembuhkan
11. Klien mengatakan khawatir terhadap
penyakitnya
12. Klien mengatakan tidak percaya diri
dengan penyakitnya
 ANALISA DATA
Nama Klien : Tn.”A” Diagnosa Medik : Dispepsia
Umur : 26 Tahun Ruangan :
Jenis Kelamin : Laki – Laki Tanggal : 09 - 08 - 2016

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Dispepsia Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri
pada daerah ulu hati Peradangan Pada
2. Klien mengatakan Epigastrium
nyerinya berada pada skala
7 (berat) Pelepasan Mediator
3. Klien mengatakan nyeri
dirasakan seperti pedis di Nyeri Dipersepsikan
daerah ulu hati tembus
kebelakang dan Nyeri Akut
hilang timbul
DO :
1. Klien meringis
2. Tangan kanan kien
memegang abdomen yang
sakit
3. TD :110/70 mmHg

2. DS : Proses Ketidakseimbangan
1. Klien mengatakan kurang Nutrisi kurang dari
nafsu makan Ketidak adekuatan kerja kebutuhan tubuh
2. Klien mengatakan tidak insulin dalam tubuh
mampu menelan dengan
baik Metabolisme zat makanan
3. Klien mengatakan tidak sempurna
mengeluh gangguan
sensasi rasa Ketidakseimbangan Nutrisi
DO : kurang dari kebutuhan tubuh
1. Klien pucat
2. Porsi makan tidak
dihabiskan hanya 3 sendok
3. Klien lemah
 3. DS : Perubahan status kesehatan Ansietas
1. Klien menanyakan apakah
penyakitnya dapat Kurang pengetahuan tentang
disembuhkan penyakitnya
2. Klien mengatakan
khawatir terhadap Stresor bertambah
penyakitnya
3. Klien mengatakan tidak Koping individu inefektif
percaya diri dengan
penyakitnya Ansietas
DO :
1. Klien cemas
2. Klien gelisah
3. Wajah klien tegang

4. DS : Akumulasi Gas dan Cairan Resiko defisit

1. Klien mengatakan sering Pada Proksimal Dari volume cairan
muntah Obstruksi
2. Klien mengatakan sering
mual Distensi Abdomen dan
3. Klien mengatakan diare Retensi Cairan
dengan konsistensi cair
DO : Mual
1. Bising usus hiperaktif
2. Mukosa bibir lembab
3. Kulit klien kering
Muntah

Resiko Defisit Volume

Cairan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi
pada mukosa lambung 09 Agustus 2016 11 Agustus 2016
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan 09 Agustus 2016 11 Agustus 2016
intake yang tidak adekuat
3 Ansietas berhubungan dengan
09 Agustus 2016 11 Agustus 2016
perubahan status kesehatan
4 Resiko defisit volume cairan
berhubungan dengan kehilangan 09 Agustus 2016 11 Agustus 2016
melalui rute normal yang berlebihan
(diare)

INTERVENSI

NO DIAGNOSA
DX KEPERAW
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
ATAN

1 Nyeri akut Setelah dilakuk 1. Observasi TTV tiap 1. Sebagai indikator

berhubungan an tindakan 24 jam. untuk melanjutkan
dengan iritasi selama 2 x 24 intervensi berikutnya.
pada mukosa jam diharapkan
lambung nyeri dapat 2. Kaji tingkat nyeri 2. Perubahan
berkurang beratnya ( 0 – 10 ). karakteristik nyeri
dengan kriteria dapat menunjukkan
hasil : penyebaran penyakit
- Mampu terjadinya komplikasi.
mengontrol
nyeri 3. Berikan istirahat 3. Dengan posisi semi
- Rasa nyeri dengan posisi fowler dapat
berkurang semifowler. menghilangkan
- Mampu tegangan abdomen
mengenali yang bertambah dengan
nyeri (skala, posisi terlentang.
intensitas,
frekuensi dan 4. Anjurkan klien 4. Dapat menghilangkan
tanda nyeri) untuk menghindari nyeri akut / hebat dan
- Menyatakan makanan yang dapat menurunkan aktivitas
 rasa nyaman meningkatkan kerja peristaltic.
setelah nyeri asam lambung.
berkurang.
5. Diskusikan dan 5. Mengurangi rasa nyeri
ajarkan teknik atau dapat terkontrol.
relaksasi.

2 Ketidakseimb Setelah dilakuk 1. Anjurkan keluarga 1. Agar nutrisi klien

angan nutrisi an tindakan untuk memberikan terpenuhi.
kurang dari selama 2 x 24 makanan sedikit tapi
kebutuhan jam diharapkan sering.
tubuh kebutuhan
2. Hindari makanan 2. Suhu ekstrim dapat
berhubungan nutrisi klien
yang terlalu pedas. mencetuskan rasa nyeri
dengan terpenuhi
pada ulu hati.
intake yang dengan kriteria
tidak adekuat hasil :
3. Berikan makanan 3. Memenuhi kebutuhan
- Nafsu
salingan. dan meningkatkan
makan
pemasukan.
bertambah.
- Porsi 4. Berikan HE pada 4. Membantu dalam
makan di keluarga tentang pemenuhan kebutuhan
habiskan. pentingnya nutrisi. klien.
-
Menunj
ukkan
peningkatan
fungsi
pengecapan
dan
menelan.
3 Ansietas Setelah 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui sejauh
berhubungan dilakukan kecemasan klien. mana tingkat
dengan tindakan selama kecemassan
perubahan 2 x 24 jam yang dirasakan oleh
status diharapkan klien sehingga
kesehatan kecemasan memudahkan dalam
berkurang denan tindakan selanjutnya.
kriteria :
- Klien 2. Berikan dorongan 2. Klien merasa ada yang
 mampu dan berikan waktu memperhatikan
mengidentif untuk sehingga klien merasa
ikasi dan mengungkapkan aman dalam segala hal
mengungka pikiran dan tindakan yang
pkan gejala dengarkan semua diberikan.
cemas keluhan klien.
- Klien 3. Klien memahami dan
mampu mengerti tentang
mengungka 3. Jelaskan semua prosedur sehingga mau
pkan dan prosedur dan bekerja sama dalam
menunjukk pengobatan. perawatannya.
an teknik
untuk 4. Bahwa segala tindakan
mengontrol yang diberikan untuk
cemas 4. Berikan dorongan proses penyembuhan
- Postur spiritual penyakitnya, masih ada
tubuh, yang berkuasa
ekspresi menyembuhkannya
wajah, yaitu tuhan yang maha
bahasa esa.
tubuh dan
tingkat
aktifitas
menunjukk
an
berkurangn
ya
kecemasan
-
Menyat
akan
pemahaman
tentang
penyakitny
a
4 Resiko defisit Setelah dilakuk 1. Awasi karakteristik, 1. Mengetahui tingkat
volume an tindakan warna, konsistensi, kehilangan cairan.
cairan selama 2 x 24 frekuensi dan
berhubungan jam diharapkan jumlah feses.
dengan kebutuhan
2. Auskultasi bunyi 2. Mengetahui jumlah
kehilangan cairan klien
 melalui rute seimbang usus. bising usus permenit.
normal yang dengan kriteria
3. Mengetahui tingkat
berlebihan hasil :
3. Awasi masukan dan kehilangan cairan.
(diare) - Fungsi
keluaran cairan.
usus
4. Mengurangi atau
normal,
4. Anjurkan masukan mengganti cairan
bising usus
cairan 2500 – 3000 yang hilang.
normal
ml perhari.
- Tidak ada 5. Mengurangi resiko
mual dan 5. Hindarkan makanan nyeri pada lambung.
muntah yang merangsang
- Frekuensi lambung.
buang air
besar satu
sampai dua
kali sehari,
konsistensi
feses padat.

TINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN I

N DIAGNOSA HARI/
O KEPERAW TANGG JA IMPLEMENTASI
EVALUASI
DX ATAN AL M
1 Nyeri akut Rabu, 08.15 1. Mengobservasi TTV Rabu, 10 - 08 - 2016
berhubungan 10-08- klien dengan hasil : Jam 13.00
dengan iritasi 2016 TD : 110/80 mmHg S : Klien mengatakan
pada mukosa N : 78 x/menit nyerinya berkurang
lambung P : 20 x/menit dengan skala 6 (sedang)
S : 36,7oC O : Observasi TTV
08.3 2. Mengkaji tingkat nyeri - TD : 110/100
5 klien dengan hasil : mmHg
klien mengatakan nyeri - N : 80 x/menit
dirasakan pada skala 6 - P : 22 x/menit
(sedang) - S : 36,7oC
3. Memberikan istirahat A : Masalah belum
 08.4 dengan posisi teratasi
0 semifowler dengan P : Lanjutkan Intervensi
hasil : klien merasa 1. Observasi TTV tiap
nyaman 24 jam.
4. Menganjurkan klien 2. Kaji tingkat nyeri
untuk menghindari beratnya ( 0 – 10 ).
08.5 makanan yang dapat 3. Berikan istirahat
0 meningkatkan kerja dengan posisi
asam lambung dengan semifowler.
hasil klien mengatakan 4. Anjurkan klien
nyerinya sedikit untuk menghindari
berkurang makanan yang dapat
5. Mengajarkan teknik meningkatkan kerja
relaksasi dengan hasil asam lambung.
klien merasa rileks. 5. Diskusikan dan
09.0 ajarkan teknik
0 relaksasi.

2 Ketidakseimb Rabu, 09.30 1. Menganjurkan Rabu, 10 - 08 - 2016

angan nutrisi 10-08- keluarga klien untuk Jam 13.30
kurang dari 2016 memberi makan sedikit S : klien mengatakan
kebutuhan tapi sering dengan hasil nafsu makannya sedikit
tubuh nafsu makan klien bertambah
berhubungan 09.40 dapat bertambah O : Porsi makan tidak
dengan intake 2. Menghindari dihabiskan
yang tidak memberikan makanan A : Masalah belum
adekuat yang sangat panas teratasi
dengan hasil : tidak P : Lanjutkan Intervensi
adanya rasa nyeri pada 1. Anjurkan keluarga
09.50 ulu hati saat makan untuk memberikan
makanan yang hangat. makanan sedikit tapi
3. Memberikan makanan sering.
10.00 selingan dengan hasil: 2. Hindari makanan
dapat memenuhi yang terlalu pedas.
kebutuhan nutrisi klien. 3. Berikan makanan
4. Memberikan HE pada salingan.
keluarga tentang 4. Berikan HE pada
pentingnya nutrisi keluarga tentang
dengan hasil : pentingnya nutrisi.
membantu pemenuhan
 kebutuhan nutrisi klien.

3 Ansietas Rabu, 10.15 1. Mengkaji tingkat Rabu, 10-08-2016

berhubungan 10-08- kecemasan dengan Jam 13.45
dengan 2016 hasil mengetahui klien S : Klien mengatakan
perubahan mengatakan masih masih merasa cemas
status merasa cemas terhadap terhadap penyakitnya
kesehatan penyakitnya O : klien gelisah
10.25 2. Memberikan dorongan A : masalah belum
dan memberikan waktu teratasi
untuk mengungkapkan P : Lanjutkan Intervensi
pikiran dan 1. Kaji tingkat
mendengarkan semua kecemasan klien.
keluhan klien dengan 2. Berikan dorongan
hasil klien merasa ada dan berikan waktu
yang memperhatikan untuk
sehingga klien merasa mengungkapkan
aman dalam segala hal pikiran dan
tindakan yang dengarkan semua
diberikan keluhan klien.
10.35 3. Menjelaskan semua 3. Jelaskan semua
prosedur dan prosedur dan
pengobatan dengan pengobatan.
hasil klien mengetahui 4. Berikan dorongan
tentang prosedur spiritual
tindakan yang akan
dilakukan
10.45 4. Memberikan dorongan
spiritual dengan hasil
ketaatan klien
beribadah selama sakit
 tetap dijalankan.

4 Resiko defisit Rabu, 11.00 1. Mengawasi Rabu, 10-08-2016

volume 10-08- karakteristik, warna, Jam 14.00
cairan 2016 konsistensi, frekuensi S :
berhubungan dan jumlah feses - Klien mengatakan
dengan dengan hasil klien masih mual dan
kehilangan mengatakan masih muntah.
melalui rute mengaami diare dengan - Klien mengatakan
normal yang konsistensi cair. masih mengalami
berlebihan 11.10 2. Mengauskultasi bunyi diare dengan
(diare) usus dengan hasil konsistensi cair
bising usus hiperaktif. O : Bising usus
11.20 3. Mengawasi masukan hiperaktif
dan keluaran cairan A : Masalah belum
dengan hasil klien tidak teratasi
mual dan muntah. P : Lanjutkan
11.30 4. Menganjurkan Intervensi
masukan cairan 2500 – 1. Awasi
3000 ml perhari dengan karakteristik,
hasil kebutuhan cairan warna, konsistensi,
klien terpenuhi. frekuensi dan
11.40 5. Menghindarkan jumlah feses.
makanan yang 2. Auskultasi bunyi
merangsang lambung usus.
dengan hasil nyeri pada 3. Awasi masukan
lambung klien dan keluaran
berkurang. cairan.
4. Anjurkan masukan
cairan 2500 – 3000
ml perhari.
5. Hindarkan
makanan yang
merangsang
lambung.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN II
N DIAGNOSA HARI/
O KEPERAWATA TANGGA JA IMPLEMENTASI EVALUASI
DX N L M
1 Nyeri akut Kamis, 08.00 1. Mengobservasi Kamis, 11 – 08 –
berhubungan 11-08-2016 TTV klien dengan 2016
dengan iritasi pada hasil : Jam 13.00
mukosa lambung TD : 120/80 S:
mmHg - Klien
N : 78 x/menit mengatakan tidak
08.15 P : 20 x/menit merasakan nyeri
S : 36,7oC - Klien
2. Mengkaji tingkat mengatakan skala
nyeri klien nyerinya 2
08.20 dengan hasil : (ringan)
klien mengatakan O : observasi TTV
nyeri dirasakan TD : 120/80
pada skala 2 mmHg
(ringan) N : 78 x/menit
08.25 3. Memberikan P : 20 x/menit
istirahat dengan S : 36,7oC
posisi semifowler A : Masalah teratasi
dengan hasil : P : Hentikan
klien merasa Intervensi
nyaman
4. Menganjurkan
08.30 klien untuk
menghindari
makanan yang
dapat
meningkatkan
kerja asam
lambung dengan
hasil nyeri klien
berkurang
5. Mengajarkan
teknik relaksasi
dengan hasil
klien merasa
 rileks

2 Ketidakseimbangan Kamis, 08.50 1. Menganjurkan Kamis, 11 – 08 –

nutrisi kurang dari 11-08-2016 keluarga klien 2016
kebutuhan tubuh untuk memberi Jam 13.15
berhubungan makan sedikit tapi S : Klien
dengan intake yang sering dengan mengatakan nafsu
tidak adekuat hasil klien makannya
mengatakan nafsu bertambah
09.00 makannya O : porsi makan
bertambah dan dihabiskan
porsi makan A : masalah teratasi
dihabiskan P : Hentikan
2. Menghindari Intervensi
memberikan
09.15 makanan yang
sangat panas
dengan hasil :
09.2 tidak adanya rasa
5 nyeri pada ulu
hati saat makan
makanan yang
hangat.
3. Memberikan
makanan selingan
dengan hasil:
nutrisi klien
terpenuhi
4. Memberikan HE
pada keluarga
tentang
pentingnya nutrisi
dengan hasil :
keluarga klien
telah melakukan
3. Ansietas Kamis, 9.30 1. Mengkaji Kamis, 11-08-2016
berhubungan 11-08-2016 tingkat Jam 13.45
dengan perubahan kecemasan S : Klien mengatakan
status kesehatan dengan hasil tidak merasa cemas
mengetahui terhadap penyakitnya
klien O : klien tidak
09.40 mengatakan gelisah lagi
tidak merasa A : masalah teratasi
cemas terhadap P : Hentikan
penyakitnya Intervensi
2. Memberikan
dorongan dan
memberikan
waktu untuk
mengungkapkan
pikiran dan
mendengarkan
semua keluhan
klien dengan
hasil klien
09.45 merasa ada yang
memperhatikan
sehingga klien
merasa aman
dalam segala hal
tindakan yang
diberikan
09.5 3. Menjelaskan
5 semua prosedur
dan pengobatan
dengan hasil
klien
mengetahui
tentang prosedur
tindakan yang
akan dilakukan
 4. Memberikan
dorongan
spiritual dengan
hasil ketaatan
klien beribadah
selama sakit
tetap

4 Resiko defisit Kamis, 10.15 1. Mengawasi Kamis, 11-08-2016

volume cairan 11-08-2016 karakteristik, Jam 14.00
berhubungan warna, S:
dengan kehilangan konsistensi, - Klien
melalui rute normal frekuensi dan mengatakan
yang berlebihan jumlah feses sudah tidak mual
(diare) dengan hasil dan muntah.
klien - Klien
10.25 mengatakan mengatakan tidak
tidak diare lagi diare lagi dengan
dengan konsistensi padat
konsistensi O : Bising usus
10.4 padat normal
0 2. Mengauskultasi A : Masalah teratasi
bunyi usus P : Pertahankan
dengan hasil Intervensi
bising usus 1. Awasi
dalam batas karakteristik,
10.5 normal. warna,
0 3. Mengawasi konsistensi,
masukan dan frekuensi dan
keluaran cairan jumlah feses.
dengan hasil 2. Auskultasi
klien tidak mual bunyi usus.
dan muntah. 3. Awasi masukan
10.5 4. Menganjurkan dan keluaran
5 masukan cairan cairan.
2500 – 3000 ml 4. Anjurkan
perhari dengan masukan cairan
hasil kebutuhan 2500 – 3000 ml
cairan klien perhari.
terpenuhi. 5. Hindarkan
5. Menghindarkan makanan yang
 makanan yang merangsang
merangsang lambung.
lambung dengan
hasil nyeri pada
lambung
berkurang.

Diposting oleh fitrhyerhy di 00.49