PEMERINTAH KOTA PAREPARE

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Ganggawa No. 3 Tlp.(0421)24848 / Fax. (0421) 21200 Parepare 91114

BERITA ACARA PENYERAHAN SOFTCOPY PENAMBAHAN DATA PENDUDUK CALON

PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL YANG AKAN DIDAFTARKAN
OLEH PEMERINTAH DAERAH KOTA PAREPARE
Nomor : 000/ / Dinkes
Pada hari ini Selasa tanggal Duabelas bulan Februari tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, kami yang bertanda tangan di bawah , masing – masing :
Nama : Husain Halik, S. Sos
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Parepare
dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Kota Parepare, yang selanjutnya disebut
Pihak Pertama ;
Nama : Sarman Palipadang, S.Farm, M.Kes, AAAK
Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Cabang Parepare
Dalam hal ini bertindak atas nama BPJS Kesehatan Kantor Cabang Parepare, yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua;
Pihak Pertama, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Menyerahkan soft copy data penduduk yang akan di validasi oleh pihak Kedua yaitu :
- APBD Non Aktif : 5 Jiwa.
- Mandiri Beralih : 4 Jiwa.
- Nik Ganda : 1 Jiwa
2. Pihak Kedua akan melakukan validasi terhadap data tersebut untuk dapat dimigrasi ke dalam
Masterfile kepesertaan Pihak Kedua.
3. Data peserta yang dimigrasi oleh Pihak Kedua adalah peserta yang didaftarkan oleh Pihak
Pertama untuk menjadi peserta BPJS PBI APBD sebagai peserta tambahan TMT 1 Februari
2019 ( yang akan di tuangkan dalam SK Walikota Periode 1 Februari 2019 ).
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Parepare, 12 Februari 2019
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Dinas Kesehatan Kota Parepare BPJS Kesehatan Cabang Parepare

Husain Halik, S. Sos Sarman Palipadang, S.Farm, Apt, M.Kes, AAAK

 PEMERINTAH KOTA PAREPARE
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Ganggawa No. 3 Tlp.(0421)24848 / Fax. (0421) 21200 Parepare 91114

BERITA ACARA PENYERAHAN SOFTCOPY PENAMBAHAN DATA PENDUDUK CALON

PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL YANG AKAN DIDAFTARKAN
OLEH PEMERINTAH DAERAH KOTA PAREPARE
Nomor : 000/ / Dinkes
Pada hari ini Jumat tanggal Delapan bulan Februari tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, kami yang bertanda tangan di bawah , masing – masing :
Nama : Husain Halik, S. Sos
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Parepare
dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Kota Parepare, yang selanjutnya disebut
Pihak Pertama ;
Nama : Sarman Palipadang, S.Farm, M.Kes, AAAK
Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Cabang Parepare
Dalam hal ini bertindak atas nama BPJS Kesehatan Kantor Cabang Parepare, yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua;
Pihak Pertama, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Menyerahkan soft copy data penduduk yang akan di validasi oleh pihak Kedua yaitu :
- APBD Non Aktif : 1 Jiwa.
2. Pihak Kedua akan melakukan validasi terhadap data tersebut untuk dapat dimigrasi ke dalam
Masterfile kepesertaan Pihak Kedua.
3. Data peserta yang dimigrasi oleh Pihak Kedua adalah peserta yang didaftarkan oleh Pihak
Pertama untuk menjadi peserta BPJS PBI APBD sebagai peserta tambahan TMT 1 Februari
2019 ( yang akan di tuangkan dalam SK Walikota Periode 1 Februari 2019 ).
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Parepare, 8 Februari 2019
Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Dinas Kesehatan Kota Parepare BPJS Kesehatan Cabang Parepare

Husain Halik, S. Sos Sarman Palipadang, S.Farm, Apt, M.Kes, AAAK