BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan.
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehaatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang
baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat
antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk
dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data
penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen
yang sah.
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat
sstatus pasien pada yang legal, yang mencatat status pasien pada saat lampau
dan sekarang dalam bentuk tulisan yang menggambarkan catatan kebidanan
yang dioberikan. Umunya catatan pasien berisi informasi yang
mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respon
klien terhadap suatu asuhan kebidanan yang diberikan dan respon terhadap
pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan
dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu
komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana
pengobatan.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa pengertian dari dokumentasi kebidanan?
2. Apa yang dimaksud dengan metode pendokumentasian SOAPIED?
1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian dari dokumentasi kebidanan
2. Untuk mengetahui metode pendokumentasian SOAPIED

1
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Dokumentasi Kebidanan

Apakah yang dimaksud dengan “Dokumentasi”? Dalam bukunya
Wildan dan Hidayat (2009) menyatakan bahwa secara umum dokumentasi
merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan
bukti dalam persoalan hukum. Sementara itu, sumber lain oleh Fauziah,
Afroh, & Sudarti (2010), menjelaskan bahwa dokumentasi berasal dari
kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik yang berbentuk tulisan
maupun rekaman lainnya seperti dengan pita suara/cassete, vidio, film,
gambar, dan foto. Sedangkan dalam kamus besar Bahasa Indonesia,
dokumentasi adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat dipakai sebagai
bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan
sebagainya). Dokumen dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar
kertas resmi (offical) dengan tulisan di atasnya. Dokumentasi adalah suatu
proses pencatatan, penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna
dalam pelaksanaan kegiatan. Secara umum dokumentasi dapat diartikan
sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan
yang berguna untuk kepentingan Klien, bidan dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat
dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi
dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan
kebidanan (proses asuhan kebidanan) Muslihatun, Mudlilah, Setyawati,
2009). Dokumentasi kebidanan juga diartikan sebagai bukti pencatatan dan
pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang
dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk
kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri

2
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan
asuhan kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada
klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan
sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dan tanggung gugat dari
berbagai permasalahan yangmungkin dialami oleh klien berkaitan dengan
pelayanan yang diberikan. Selain sebagai sistem pencatatan dan pelaporan,
dokumentasi kebidanan juga dipakai sebagai informasi tentang status
kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan
oleh bidan. Disamping itu, dokumentasi berperan sebagai pengumpul,
penyimpan, dan penyebarluasan informasi guna mempertahankan
sejumlah fakta yang penting secara terus menerus pada suatu waktu
terhadap sejumlah kejadian (Fischbach dalam Wildan dan Hidayat, 2009).
Dengan kata lain, dokumentasi digunakan sebagai suatu keterangan, baik
tertulis maupun terekam, mengenai data subyektif yang diambil dengan
anamnesa (wawancara), hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan
penunjang (laborat, USG dsb), analisa (diagnosa), perencanaan dan
pelaksanaan serta evaluasi, tindakan medis,pengobatan yang diberikan
kepada klien baik rawat jalan maupun rawat inap, serta pelayanan gawat
darurat.
Berdasarkan penjelasan di atas, maka dapat disimpulkan bahwa
Dokumentasi Kebidanan adalah proses pencacatan dan penyimpanan data-
data yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan asuhan kebidanan dan
pelayanan kebidanan. Untuk memperjelas perbedaan arti antara istilah
asuhan kebidanan dengan pelayanan kebidanan, maka akan kita bahas
sebagai berikut. Asuhan kebidanan diartikan sebagai asuhan kebidanan
yang diberikan kepada individu/satu klien. Contohnya yaituasuhan
kebidanan pada ibu hamil. Dalam hal ini bidan melakukan asuhan
kebidanan pada satu ibu hamil. Sedangkan yang dimaksud dengan
pelayanan kebidanan adalah asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan.

3
2.2 Metode Pendokumentasian SOAPIED
S = Subjektif
Data subjektif adalah data yang diperoleh dari sudut pasien ( yang
bersumber dari pasien ) atau segala bentuk pernyataan atau keluhan dari
pasien
O = Objektif
Data ojektif adalah data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan / observasi
bidan atau tenaga kesehatan lain. Yang termasuk dalam data objektif
meliputi pemeriksaan fisik pada pasien, pemeriksaan labolatorium, atau
pemeriksaan diagnistik lainnya.
A = Assesment
Assesment merupakan pendokumentasian dari hasil analisa data subjektif
dan data objektif. Analisa yang cepat dan akurat sangat diperlukan guna
pegambilan keputusan / tindakan yang tepat.
P = Planning
Planning ( perencanaan) adalah rencana yang dibuat berdasarkan hasil
analisa. Rencana asuhan ini merupakan rencana saat ini dan akan datang
I = Implementation
Implementation (pelaksanaan) merupakan tindakan yang harus dilakukan
sesuia perencanaan. Dalam melakukan tindakan harus disetujui oleh
pasien kecuali tidak dilaksanakan.
E = Evaluasi
Catatan ini meru[akan tafsiran / penilaian dari efek tentang tindakan yang
telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang
diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fikus dari penilaia
ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi
dapat enjadi dasar untukmengembangkan tindakan alternatif sehingga
dapat mencapai tujuan

4
D = Dokumentasi
Dokumentasi adalah pencatatan seluruh tindakan yang sudah dilakukan
dalam asuhan kebidanan. Pencatatan dimulai dari pasien datang sampai
dengan pulang.

5
 BAB III
PENUTUPAN

3.1 Kesimpulan
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan Klien, bidan dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan
lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Adapun metode
pedokumentasian yang efektif yaitu menggunakan metode pendokumentasian
SOAPIED yang meliputi Subjek, Objek, Assesment, Planning,
Implementation, evaluasi, dokumentasi.

3.1 Saran
Demikian makalah tentang metode pendokumentasian SOAPIED yang
kami buat, semoga dapat bermanfaat dan sebagai bahan pembelajaran
bagimaha siswa kesehatan. Apabila ada saran dan kritik yang membangun,
dan ingin disampaikan mohon sampai kan pada kami untuk pembekalan dan
pembelajaran kami yang dapat pula menambah wawasan kami.

6
 DAFTAR PUSTAKA

American Nurses Associotion. Intriduce Principle for Documentation

Brohure for Nurses, Nevada Information. 2010
Findarticles.com.http://findarticles.com/p/articles/mi qa4102/is 20030/ai
n9255514/ diakses19 Des, 2016.

Frelita, G., Situmorang, T.J., & Silitonga, D.S. Joint Commission

International Accreditation Standards for Hospitals, 4 th ed. Oakbrook Terrace,
Illinois 60181 U.S.A. 2011.

Gregory,et al. Documentation in Practice. Journal of Nursing

Management. Edition 4.Volume 17. 2008.