SURAT PERNYATAAN

ANTI GRATIFIKASI

Saya, <NAMA> atas nama pribadi, dengan ini mendeklarasikan untuk periode Tahun Anggaran
2022, bahwa :
1. Berjanji tidak akan menawarkan, memberikan, meminta, atau menerima gratifikasi dalam
bentuk apa pun sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan;
2. Berjanji untuk berkomitmen menolak gratifikasi dalam bentuk apa pun yang berhubungan
dengan jabatan dan berlawanan dengan kewajiban atau tugas yang saya emban;
3. Berjanji untuk melaporkan penerimaan dan/atau penolakan gratifikasi kepada Unit
Pengendalian Gratifikasi (UPG) Provinsi DKI Jakarta atau KPK RI; dan
4. Berjanji untuk selalu mendukung pelaksanaan Program Pengendalian Gratifikasi secara
konsisten dan berkelanjutan serta bertanggung jawab dalam mengupayakan budaya anti
gratifikasi di lingkungan kerja saya.

Saya selama menjalankan tugas dan tanggung jawab sebagai Pegawai Negeri/Penyelenggara
Negara, menyatakan bahwa :
Tidak Menerima Gratifikasi

Apabila gratifikasi yang wajib dilaporkan tidak saya laporkan secara keseluruhan atau senyatanya
sebagaimana diatur dalam Peraturan Gubernur Nomor 1 Tahun 2020 tentang Sistem
Pengendalian Gratifikasi, maka pernyataan ini dapat dianggap sebagai pelanggaran terhadap
peraturan perundang-undangan dan saya bersedia untuk dikenakan sanksi, kecuali dapat
dibuktikan sebaliknya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari pernyataan ini
terbukti tidak benar maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

<Tanggal Saat Membuat

Self Declare di Sistem>

Tanpa Materai

_______________________
(<NAMA>)