PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk dan atas nama perusahaan PT. ______________________________________

Dalam rangka pengadaan barang berupa ______________________ di RSUD _____________________, dengan

ini menyatakan bahwa saya :

1. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang/ jasa di lingkungan RSUD
______________________, dan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan
pengadaan;

2. Tidak akan melakukan persekongkolan/ pengaturan/ kerjasama diantara para Calon

Penyedia Barang/ Jasa lain dan/ atau Pengguna barang/ Jasa dan/ atau Panitia
Pengadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat;

3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

____________________, _____________________________

Yang menyatakan,
PT. ________________________

_____________________
Direktur