SURAT PERJANJIAN

untuk melaksanakan

Paket Pekerjaan Pengadaan Jasa Lainnya

Pengadaan Tenaga Outsourcing Tahun 2023

Nomor: KN.01.04-_______

SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat
dan ditandatangani di Semarang pada hari _______ tanggal _______ bulan _______ tahun
_______ (__-__-____) antara:

1. _______ _______ _______ _______ selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang

bertindak untuk dan atas nama RSUP Dr. Kariadi Semarang, yang berkedudukan di Jl.
Dr. Sutomo No.16 Semarang, berdasarkan Surat Keputusan Direktur Utama No
_______________ tanggal __ _____ _____, selanjutnya disebut “Pejabat Pembuat
Komitmen” dan

2. _______, _______, yang bertindak untuk dan atas nama ______________, yang
berkedudukan di Jl. _____________________, berdasarkan Akta Pendirian /Anggaran
Dasar No. __ tanggal __ _______ ____, dan Akta Perubahan No. __ tanggal __
_______ ____ selanjutnya disebut ”Penyedia”.

Para Pihak menerangkan terlebih dahulu bahwa:

(a) Telah diadakan proses pemilihan penyedia yang telah sesuai dengan Dokumen
Pemilihan.
(b) Pejabat Pembuat Komitmen telah menunjuk Penyedia melalui Surat Penunjukan
Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ), untuk melaksanakan Pekerjaan sebagaimana
diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak, selanjutnya disebut “Pengadaan
Barang”.
(c) Penyedia telah menyatakan kepada Pejabat Pembuat Komitmen, memenuhi
persyaratan kualifikasi, memiliki keahlian profesional, personel, dan sumber daya
teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Barang sesuai dengan persyaratan
dan ketentuan dalam Kontrak ini.
(d) Pejabat Pembuat Komitmen dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk
menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili.
(e) Pejabat Pembuat Komitmen dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa
sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;
2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan
kondisi yang terkait

Maka oleh karena itu, Pejabat Pembuat Komitmen dan Penyedia dengan ini bersepakat dan
menyetujui hal-hal sebagai berikut:

Pasal 1
Istilah dan Ungkapan
Peristilahan dan ungkapan dalam Kontrak ini memiliki arti dan makna yang sama seperti
yang tercantum dalam lampiran Kontrakini.

Pasal 2
Ruang Lingkup Pekerjaan

Ruang lingkup pekerjaan pengadaan Tenaga Outsourcing sebagai berikut:

1. Pengadministrasi Umum
Adalah orang yang bertugas/ bekerja di bidang catat-mencatat, surat-menyurat,
pembukuan ringan, ketik-mengetik agenda dsb yang bersifat teknis ketatausahaan,
pembantu inventarisasi barang, melakukan kegiatan admin di rawat inap/rawat jalan dan
bidang pelayanan informasi serta menerima keluhan pelanggan.
2. Pelaksana Customer Service
Adalah orang yang bertugas/bekerja dalam kegiatan pelayanan Customer Service
untuk memberikan pelayanan informasi dan komunikasi yang dibutuhkan pelanggan,
menerima dan menyelesaikan pengaduan yang sifatnya sederhana serta membantu
pelanggan untuk mendapatkan pelayanan optimal.
3. Binatu
Adalah orang yang bertugas/ bekerja melaksanakan kegiatan pencucian, pengeringan,
pelipatan, penjahitan dan distribusi linen rumah sakit.
4. Pelaksana Sterilisasi
Adalah orang yang bertugas/bekerja melaksanakan kegiatan sterilisasi instrumen
bedah/ruangan.
5. Pengemudi
Adalah orang yang bertugas/bekerja mengemudi kendaraan operasional dan
ambulance RS serta memeriksa, memanaskan, dan merawat kelengkapan kendaraan
berdasarkan petunjuk kerja serta mengemudikan, memperbaiki, dan melaporkan segala
kerusakan agar kondisi kendaraan selalu siap pakai.
6. Pengolah Air Minum
Adalah orang yang bertugas/bekerja untuk kegiatan mengolah dan mendistribusikan air
minum untuk pegawai.
7. Pramu Masak
Adalah orang yang bertugas/ bekerja melaksanakan kegiatan pengolahan bahan
makanan menjadi makanan di rumah sakit
8. Pramusaji
Adalah orang yang bertugas/ bekerja untuk menyiapkan makanan untuk kemudian
menyajikan kepada pasien serta membersihkan dan merawat peralatan yang digunakan
agar tidak cepat rusak dan dapat digunakan kembali.
9. Caraka
Adalah orang yang bertugas/bekerja di bidang tata laksana rumah tangga yang meliputi
kurir surat internal RS dan pelaksana kerumahtanggaan lainnya.
10. Pembantu Orang Sakit
 Adalah orang yang bertugas/bekerja memindahkan dan membantu pasien,
membersihkan alat, tempat tidur dan pasien serta mengantar dan mengambil hasil
pemeriksaan pasien untuk kelancaran proses pelayanan kesehatan di rumah sakit.
11. Petugas Gudang
Adalah orang yang bertugas/bekerja mencatat pembukuan penerimaan dan
pengeluaran barang dalam gudang serta menyusun dan menempatkan barang-barang
sesuai dengan datanya untuk tertib administrasi.
12. Teknisi Mesin, Listrik dan Bangunan
Adalah orang yang bertugas/bekerja untuk mengecek peralatan yang rusak, dan
mengatur pemeliharaan mesin, listrik dan bangunan sesuai prosedur yang berlaku agar
pekerjaan dapat berjalan dengan lancar.
13. Teknisi Komputer dan Jaringan
Adalah orang yang bertugas/bekerja untuk menerima, menginventarisasi laporan
kerusakan serta memelihara komputer dan jaringan dengan cara memperbaiki atau
mengganti suku cadang yang rusak agar sistem dapat berjalan dengan lancar.
14. Pelaksana Pemulasaraan Jenazah
Adalah orang yang bertugas/bekerja untuk menerima, mendata dan membersihkan
jenazah sesuai prosedur kerja yang berlaku serta melakukan sterilisasi sesuai prosedur
yang berlaku.

Pasal 3
Jenis dan Nilai Kontrak

(1) Pengadaan Barang ini menggunakan Jenis Kontrak Harga Satuan

(2) Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp.
____________,- (_________________________________________ Rupiah);

Pasal 4
Dokumen Kontrak

(1) Dokumen-dokumen berikut merupakan kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan
dari Kontrak ini:
a Adendum/perubahanKontrak (apabila ada);
b Kontrak;
c syarat-syarat khusus Kontrak;
d syarat-syarat umum Kontrak;
e Dokumen Penawaran;
f spesifikasi teknis;
g gambar-gambar (apabila ada);
h daftar kuantitas dan harga (apabila ada); dan
i dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan, SPPBJ, BAHP.

(2) Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam
dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih
tinggi berdasarkan urutan hierarki pada ayat (1) di atas.
Pasal 5
 Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban timbal-balik Pejabat Penandatangan Kontrakdan Penyedia dinyatakan

dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK) dan Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK).

Pasal 6
Masa Berlaku Kontrak

Masa berlaku Kontrak ini terhitung sejak tanggal penandatanganan Kontrak sampai dengan
selesainya pekerjaan dan terpenuhinya seluruh hak dan kewajiban Para Pihak
sebagaimana diatur dalam SSUK dan SSKK.
DENGAN DEMIKIAN, Pejabat Penandatangan Kontrakdan Penyedia telah bersepakat
untuk menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia dan dibuat
dalam 2 (dua) rangkap, masing-masing dibubuhi dengan meterai, mempunyai kekuatan
hukum yang sama dan mengikat bagi para pihak, rangkap yang lain dapat diperbanyak
sesuai kebutuhan tanpa dibubuhi meterai.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Pejabat Penandatangan Kontrak Penyedia
RSUP Dr. Kariadi Semarang PT/CV. ________________

Direktur
NIP.
 SURAT PERINTAH MULAI KERJA

Nomor: KN.01.04 – ________

Paket Pekerjaan Pengadaan Jasa Lainnya :

Pengadaan Tenaga Outsourcing Tahun 2023
RSUP Dr. Kariadi Semarang

Yang bertanda tangan di bawah ini:

________________________________
Jl. Dr. Sutomo No.16 Semarang
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak;

berdasarkan Surat Perjanjian Pengadaan Tenaga Outsourcing Tahun 2023 nomor

KN.01.04 - _____ tanggal ___ ___________ _____, bersama ini memerintahkan:

PT. ___________________
Jl. _______________________________
yang dalam hal ini diwakili oleh: ______________________
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:
terlampir

2. Tanggal barang diterima : mulai tanggal ___ _______ _____

3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

4. Waktu penyelesaian: selama 365 (Tiga ratus enam puluh lima) hari dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal 31 Desember 2023

5. Alamat pengiriman barang : Jl. Dr. Sutomo No. 16 Semarang

6. Sanksi: Terhadap keterlambatan penyelesaian pekerjaan, Kontrak Pengadaan Barang

dan pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai ketentuan dalamSyarat-
Syarat Khusus Kontrak.

Semarang, _____ Desember 2022

Untuk dan atas nama Menerima dan menyetujui:

RSUP Dr. Kariadi Semarang Untuk dan atas nama
Pejabat Penandatangan Kontrak PT./CV. ____________

......................................................... ....................................
NIP. _____________________ Direktur
 SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

Klausul dalam SSUK No. Pengaturan dalam SSKK

SSUK

4. Perbuatan yang 4.3.b Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan di setor ke Kas

dilarang dan Bendahara Penerimaan
sanksi
5. Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut:

Satuan Kerja Pejabat Penandatangan Kontrak:

Nama : RSUP Dr. Kariadi
Alamat : Jl. Dr. Sutomo No.16 Semarang
Telepon : 024 - 8413476
Website : www.rskariadi.co.id
Faksimili : 024 -8318617
e-mail : ulprsdk@gmail.com

Penyedia :
Nama : __________________
Alamat : __________________
Telepon : __________________
Website : __________
Faksimili : __________
e-mail : __________________

6. Wakil Sah Para 6. Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:

Pihak
Untuk Pejabat Pembuat Komitmen:
____________________________________

Untuk Penyedia: __________________

Pengawas Pekerjaan : Staf PPK Bidang Pemeriksaan

dan Penerimaan Barang Umum, Gizi dan Jasa
Lainnya sebagai wakil sah Pejabat Pembuat Komitmen
(apabila ada)

8. Pengalihan 8.6 Pelanggaran terhadap ketentuan Pengalihan dan/atau

dan/atau Subkontrak dikenakan sanksi: Dilakukan Pemutusan
Subkontrak Kontrak

12. Jangka Waktu 12.2 Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan selama:

Pelaksanaan 365 (Tiga Ratus Enam Puluh Lima) (harikalender), atau
Pekerjaan Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sejak tanggal
SPMK diterbitkan sampai dengan Tanggal 31 Desember
2023
 20. Mobilisasi 20.1 Mobilisasi paling lambat dilaksanakan 1 (satu) hari
peralatan dan kalender sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam
personel SPMK.
(Apabila
diperlukan )

22. Pemeriksaan 22.2 Pemeriksaan dan/atau pengujian disaksikan oleh Pejabat

dan/atau Pembuat Komitmenyang diwakili oleh Tim Pendukung
Pengujian PPK Bidang Pemeriksaan dan Penerimaan Barang
Umum, Gizi dan Jasa Lainnya atau User (dalam ha ini
Bag. SDM)

22.3 Pemeriksaan dan/atau pengujian yang dilaksanakan

meliputi:
1. Laporan Pembayaran Gaji & THR
a. Pembayaran Gaji maksimal tanggal 05 dalam
setiap bulannya
b. Pembayaran THR paling lambat 07 (tujuh) hari
sebelum tanggal hari raya Idul Fitri
2. Laporan Pembayaran Asuransi
3. Absesi dengan menggunakan mesin absensi Finger
Print dan PPK berhak untuk mengakses sewaktu-
waktu
4. Laporan Komposisi Outsourcing
5. Laporan Kelayakan Peralatan Standar
6. Laporan Operasional Outsourcing.

22.5 Pemeriksaan dan/atau pengujian dilaksanakan di:

_______________

24. Peristiwa Penyedia dapat memperoleh kompensasi apabila

Kompensasi _______________________________________

25. Perpanjangan 25.5 Pejabat Pembuat Komitmenberdasarkan pertimbangan

Waktu Pengawas Pekerjaan (apabila ada) menetapkan ada
tidaknya perpanjangan waktu dan untuk berapa lama,
paling lambat 14 (empat belas) hari setelah Penyedia
meminta perpanjangan.

26 . Pemberian 26.3 Pemberian kesempatan kepada Penyedia untuk

Kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 14 (empat
belas) hari kalender sejak berakhirnya jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan.

27. Serah Terima 27.2 Serah terima dilakukan pada: Tempat Tujuan Akhir
Pekerjaan
34. Pemutusan 34.1 Batas waktu penghentian pekerjaan Penyedia paling lama
Kontrak oleh 14 (empat belas) hari kerja
Pejabat
Penandatangan
Kontrak
 35. Pemutusan 35.1.a Batas waktu penundaan pelaksanaan pekerjaan atau
Kontrak oleh kelanjutan pekerjaan paling lama 14 (empat belas) hari
Penyedia kalender

35.1.b Batas waktu untuk penerbitan surat perintah pembayaran

paling lama 14 (empat belas) hari kalender

38. Hak dan 38.2.e Pejabat Penandatangan Kontrakakan memberikan

KewajibanPejabat fasilitas berupa:_____[diisi dengan rincian sarana dan
Penandatangan prasarana atau kemudahan lainnya yang akan diberikan
Kontrak kepada Penyedia]

43. Penanggungan 43.4 _________hari kalender.

dan Risiko [diisi dengan masa Pemeliharaan apabila ada]

46.AsuransiKhusus 46.1 Penyedia berkewajiban menyediakan asuransi untuk

dan Pihak Ketiga pekerja, barang atau peralatan yang berisiko tinggi
terjadinya kecelakaan terkait dengan pelaksanaan
pekerjaan[Ya/Tidak]: ________

Penyedia berkewajiban menyediakan asuransi untuk

pihak lain sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya
terkait dengan pelaksanaan pekerjaan[Ya/Tidak]:
________

47. Tindakan 47.b Tindakan lain Penyedia yang harus terlebih dahulu
Penyedia yang mendapatkan persetujuan tertulis Pejabat Pembuat
mensyaratkan Komitmenantara lain:
Persetujuan 1. Penggantian personil tenaga Outsourcing
Pejabat 2. Pemutusan kontrak tenaga Outsourcing
Penandatangan 3. Memindahkan tenaga Outsourcing ke bagian atau
Kontrak posisi lain

48. Kerjasama 48.2 Bagian Pekerjaan yang wajib dikerjasamakan dengan

Penyedia usaha kecil:
dengan Usaha 1. __________
Kecil Sebagai 2. __________
SubPenyedia 3. __________dst
[diisi setelah proses pemilihan selesai, sesuai dengan
penawaran Penyedia baik sebagian maupun seluruhnya]

54. Kepemilikan 54.3 Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen

Dokumen yang dihasilkan dari pekerjaan ini dengan pembatasan
sebagai berikut:
1. Sebagai lampiran untuk proses tagihan
2. Sebagai Referensi pekerjaan ditempat lain

57. Pembayaran 57.1.a Pekerjaan Pengadaan Jasa Lainnya ini dapat diberikan
uang muka TIDAK
57.2.a Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan
ketentuan: BULANAN
57.3.a Ganti rugi
Besar ganti rugi akibat jaminan (pelaksanaan,
pemeliharaan, dan/atau uang muka) tidak bisa
 dicairkan:_______[diisi dengan nilai kerugian yang
ditimbulkan]

57.3.b Denda Keterlambatan

Apabila terjadi keterlambatan penyelesaian
pekerjaan,besarnya denda keterlambatan adalah:
1‰ (Satu Permil) Per Hari Dari Harga Kontrak
60. Penyesuaian 60.1 Kontrak diberlakukan penyesuaian harga: TIDAK
Harga
67.Penyelesaian 67.4 Dalam hal terdapat sengketa antara Pejabat Pembuat
Perselisihan Komitmendengan Penyedia, penyelesaian sengketa akan
dilakukan melalui Layanan Penyelesaian Sengketa Yang
Diselenggarakan Oleh LKPP.
 SURAT PERJANJIAN

untuk

PEKERJAAN
PENGADAAN TENAGA OUTSOURCING TAHUN 2023
DI RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Dengan

Kode MAK : _______

Kode RUP : _______

Nomor : KN.01.04 – _______

Tanggal : ____ ___________ ______ Lembar :

PELAKSANA
PT. _____________________
___________________________________