G.

BENTUK PAKTA INTEGRITAS

[Kop Surat Badan Usaha/Perorangan/Lembaga]

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan ……………..[nama paket
pekerjaan] pada PT _________________, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan
PT __________ dan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pengadaan;

2. Tidak akan melakukan persekongkolan/pengaturan/kerjasama diantara para Calon

Penyedia Barang/Jasa lain dan/atau Pengguna Barang/Jasa dan/atau Pejabat Pengadaan
yang dapat mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat;

3. Tidak menerima, meminta atau melakukan pemberian secara langsung atau tidak
langsung berupa suap gratifikasi yang dianggap suap, hadiah atau bentuk lainnya yang
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

Penyedia Barang/Jasa :………………….[Nama Jelas], ………………[tanda tangan]