FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Muslihatus Sa’adah NIM : 62019040041

Tempat Praktek : RSUD RA Kartini Jepara Tgl : Rabu, 16 Oktober 2019

I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. A Inisial Suami : Tn.A
Usia : 29 Tahun Usia Suami : 30 tahun
Status Perkawinan: Menikah Status Perkawinan: Menikah
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tukang kayu
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Bantrung Rt 11/3 Batealit Jepara
No. RM : 711795

A. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu

NO Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Komplikasi
Persalinan Kelamin lahir Bayi Sa’at Nifas
Lahir
1. 2011 Pospartum Dokter Laki- 2.400 Premature
normal laki
2. 2019 SC Dokter Laki- Premature
laki

B. Riwayat Kehamilan Sa’at ini

1. Berapa kali periksa hamil : tidak mengkaji
2. Masalah Kehamilan : pendarahan antepartum
C. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : pospartum SC
2. Jenis kelamin bayi : Laki-laki
BB: 1.670gr, PB: 46 cm, LB: 27 cm, LK: 30 cm
3. Perdarahan : ±250 cc
4. Masalah dalam persalinan : tidak ada
D. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi :-
2. Riwayat KB :-

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Status Obstetri : P1 A0 H... Bayi rawat gabung: ya
Jika tidak, alasannya: ....
B. Keadaan Umum
BB: 72 kg, TB:154 cm
Tanda Vital : TD: 130/80 mmHg, S:36ºC, N: 90 x/menit, RR: 20 x/menit
C. Pemeriksaan Fisik Kepala Leher
1. Kepala : mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tidak rapi
2. Mata : simetris,konjungtiva tak anemis, sklera tidak ikterik
3. Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada kotoran didalam hidung
4. Mulut : mukosa bibir kering, mulut bersih, gigi masih utuh
5. Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan
6. Leher : tak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Masalah khusus: -
D. Dada
1. Jantung :
I : tidak terlihat ictus cordis
P : ictus cordis ada di intercosta ke-5 median clavicularis sinistra
P : REDUP
A : suara jantung S1 dan S2 normal
2. Paru :
I : Bentuk dada simetris
P : Tidak adanyeri tekan, vocal vermitus teraba seimbang
P :Sonor
A : Vasikuler pada kedua paru
3. Payudara : simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan dan tidak ada
nyeri tekan
4. Putting susu : putting menonjol, aerola menghitam, tidak ada varises
5. Pengeluaran ASI : klien mengatakan ASI keluar sedikit-sedikit
6. Masalah khusus : tidak ada
E. Abdomen I : simetris, tidak ada striac
A : bising usus +
P : tympani
P : tidak ada nyeri tekan
1. Involusi uterus : fundus uterus 1 jari dibawah umbilikus
2. Kandung kemih : terpasang DC
3. Diastasis rektus abdominis :-
4. Fungsi pencernaan : klien mengatakan belum BAB sejak post
operasi SC
5. Masalah khusus :-
F. Perineum dan genital
1. Vagina :
Integritas kulit : Baik
Edema : tidak edema
Memar : tidak ada
Hematom : tidak ada
2. Perineum: utuh / episiotomi / ruptur
Tanda REEDA : R : Kemerahan : Ya / Tidak
E : Bengkak : Ya / Tidak
E : echimosis : Ya / Tidak
D : discharge : Ya / Tidak
A : Approximate : Ya / Tidak
Kebersihan:
 3. Lochea : rubra
Jumlah : ±40 cc
Jenis/warna : merah segar
Konsistensi : cair
4. Hemoroid ; tidak ada
Derajat: - lokasi:-
Berapa lama: - nyeri/tidak: -
5. Maslah khusus:
G. Eksremitas
1. Eksremitas atas : edema: Tidak
2. Eksremitas bawah : nyeri : Tidak
3. Varises : tidak ada
4. Tanda Homan sign : tidak ada
5. Masalah khusus : tidak ada
H. Eliminasi
1. Urine
Kebisaan BAK : klien mengatakan BAB normal 5-6 x sehari
BAK saat ini : klien mengatakan baru bisa BAK setelah operasi SC
2. BAB
Kebiasaan BAB : Klien mengatakan ±2 x sehari
BAB saat ini : klien mengatakan belum BAB setelah operasi SC
Konstipasi : Ya
I. Istirahat dan kenyamanan
1. Pola tidur
Kebiasaan : klien mengatakan tidur siang selama 2 jam dan malam 8 jam
Pola tidur saat ini : klien mengatakan terganggu karena nyeri post operasi SC
2. Keluhan ketidaknyamanan: klien mengatakan tidak nyaman karena nyeri luka
post operasi SC
J. Mobilisasi dan Latihan
1. Tingkat mobilisasi : klien mengatakan dalam melakukan aktivitas sedikit
terganggu karena nyeri yang dirasakan
2. Latihan senam : klien mengatakan tidak pernah ikut senam nifas
3. Masalah khusus :-
K. Nutrisi dan Cairan
1. Asupan nutrisi : klien mengatakan makan makanan yang dikasih Rumah
Sakit, nafsu makan baik
2. Asupan cairan : klien mengatakan cukup
3. Masalah khusus :-
L. Keadaan mental
1. Adaptasi psikologis : ibu mengatakan bahagia terhadap persalinan
anak ke-2 dan keluarga menerima
2. Penerimaan terhadap bayi : ibu, suami dan keluarga mnerima terhadap
bayi Ny.A
3. Masalah khusus :-
M. Kemampuan menyusui : Klien mengatakan bisa menyusui tetapi ASI nya
keluar sedikit-sedikit
III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal : 14 Oktober 2019
Kelahiran :
Tindakan resusitasi :
Plasenta :
APGAR SCORE
TANDA NILAI 1 MENIT 2 MENIT 3 MENIT
0 1 2
Denyut Tidak ada <100 >100 2 2 2
jantung
Usaha Tidak ada Lambat Menangis 1 1 1
nafas kuat
Tonus otot Lumpuh Ektermitas Gerakan 1 1 2
fleksi sedikit aktif
Reflex Tidak Gerakan Reaksi 2 2 2
bereaksi sedikit melawan
Warna Biru/pucat Tubuh Kemerahan 2 2 2
kemerahan
Total 8 8 9

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium klinik hematologi
(15 Oktober 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
perempuan
Haemoglobin 12,4 gr% 12-16
Leucoccyt 19,5 mmr³ 4.000-10.000
Khematokrit 36,1 % 37-43
Trombosit 329.000 mmr³ 150.000-400.000
HBSAG Negativ

V. TERAPI
1. Inf RL
2. Amlodpin 10 g / 24 jam
3. Dopamet 500 g/ 8 jam
4. Paracetamol /8 jam
5. Fe/24 jam

VI. ANALISA DATA

NO HRI/TGL, JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 Rabu, 16 DS: pasienmengatakan agen cedera Nyeri akut
Oktober 2019 nyeri pada jahitan fisik
10.00 operasinya
P: Luka post operasi
Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: nyeri diarea luka operasi
diperut tidak menyebar
kebagian lain
S: skala nyeri 6
T: hilang timbul
DO: klien tampak meringis
kesakitan apabila bergerak
 menahan nyeri
TD: 130/80 mmHg, S:36ºC,
N: 90 x/menit, RR: 20
x/menit

2 Rabu, 16 DS: klien mengatakan ASI Kurangnya Kurang

Oktober 2019 nya hanya keluar sedikit- informasi pengetahuan
10.00 sedikit
DO: ASI keluar sedikit-
sedikit

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa kep Tujuan & KH Intervensi
1 Nyeri akut b.d agen Setelah diberikan Pain managemen
cedera fisik asuhan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri
selama 2x24 jam secara komprehensif
masalah nyeri teratasi termasuk lokasi
dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi,
1. Mampu frekuensi
mengontrol 2. Ajarkan tehnik relaksasi
nyeri dan distraksi
2. Mampu 3. Monitor TTV
menggunakan
tindakan
pengurangan
nyeri tanpa
analgetik
2 Kurang Setelah diberikan Supresi laktasi
pengetahuan b.d asuhan keperawatan 1. Kaji pengetahuan klien
kurangnya selama 2x24 jam tentang laktasi
informasi masalah kurang 2. Beri penyuluhan kesehatan
pengetahuan teratasi tentang pentingnya ASI
dengan kriteria hasil: eksklusif bagi bayi
3. Berikan makanan yang
harus dikonsumsi
4. Ajarkan klien mengenai
langkah-langkah pijat
oksitosin untuk
memperlancar ASI

VIII. IMPLEMENTASIKEPERAWATAN
No Hari/tgl, Diagnosa implementasi Respon TTD
jam kep
1 Rabu, 16 Dx 1 Melakukan DS: Klien mengatakan
Oktober pengkajian nyeri pada bagian perut
2019 nyeri secara yang dioperasi
10.30 komprehensif P: Nyeri pada luka post
termasuk lokasi operasi dan bertambah
karakteristik, saat bergerak
durasi, Q: nyeri seperti ditusuk-
frekuensi tusuk
R: bagian perut
S: skala nyeri 6
T: hilang timbul
 DO:
- klien tampak
meringis kesakitan
- Klien tampak
lemah dan tidak
nyaman

Memonitor TTV DS: klien mengatakan

bersedia
DO: TD: 130/80 mmHg,
S:36ºC, N: 90 x/menit,
RR: 20 x/menit

mengajarkan DS: klien tampak lebih

tehnik relaksasi rileks
dan distraksi DO: Klien tampak lebih
nyaman
2 Rabu, 16 Dx 2 Mengkaji DS; klien mengtakan
Oktober pengetahuan belum mengetahui
2019 klien tentang mengenai pentingnya ASI
10.45 laktasi esklusif untuk bayi
DO: klien tampak ingin
tau

Memberikan DS; Klien mengatakan

penyuluhan sudah mengerti tentang
kesehatan pentingnya ASI esklusif
tentang DO: klien kooperatif
pentingnya ASI
eksklusif bagi
bayi

Memberikan DS: klien mengatakan

pengetahuan mau makan sayur, minum
tentang susu dan banyak minum
makanan yang air
harus DO: klien kooperatif
dikonsumsi

3 Kamis, 17 DX 1 Melakukan DS: Klien mengatakan

Oktober pengkajian masih merasakan nyeri
09.00 nyeri secara pada bagian perut yang
komprehensif dioperasi
termasuk lokasi P: Nyeri pada luka post
karakteristik, operasi dan bertambah
durasi, saat bergerak
frekuensi Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: bagian perut
S: skala nyeri 5
T: hilang timbul
DO:
- klien tampak
 meringis kesakitan
- Klien tampak
lemah dan tidak
nyaman

Memonitor TTV DS: klien mengatakan

bersedia
DO: TD: 130/90 mmHg,
S:36,5ºC, N: 90 x/menit,
RR: 20 x/menit

mengajarkan DS: klien mengatakan

tehnik relaksasi lebih rileks
dan distraksi DO: Klien tampak lebih
nyaman
4 Kamis, 17 DX 2 Mengkaji DS; klien sudah
Oktober pengetahuan mengetahui tentang
09.30 klien tentang pentingnya ASI esklusif
laktasi untuk bayi
DO: klien kooperatif

Memberikan DS; Klien mengatakan

penyuluhan sudah mengerti tentang
kesehatan pentingnya ASI esklusif
tentang DO: klien kooperatif
pentingnya ASI
eksklusif bagi
bayi

Memberikan DS: klien mengatakan

pengetahuan mau makan sayur, minum
tentang susu dan banyak minum
makanan yang air
harus DO: klien kooperatif
dikonsumsi

IX. EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/tgl, jam Diagnosa kep Evaluasi TTD
1 Rabu, 16 DX 1 S: Klien mengatakan nyeri
Oktober 2019 pada bagian perut yang
11.00 dioperasi berkurang
P: Nyeri pada luka post
operasi dan bertambah saat
bergerak
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: bagian perut
S: skala nyeri 6
T: hilang timbul
O: klien tampak meringis
kesakitan
TD: 130/80 mmHg, S:36ºC,
 N: 90 x/menit, RR: 20 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
2 Rabu, 16 DX 2 S:
Oktober 2019 - Klien mengatakan
11.00 belum mengetahui
tentang pentingnya
ASI Esklusif bagi bayi
- Klien mau makan
sayur, minum susu,
dan minum air yang
banyak
O: Klien kooperatif
A: masalah teratasi sebagian
P; intervensi dilanjutkan
3 Kamis, 17 DX 1 S: Klien mengatakan nyeri
Oktober pada bagian perut yang
10.00 dioperasi berkurang
P: Nyeri pada luka post
operasi dan bertambah saat
bergerak
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: bagian perut
S: skala nyeri 5
T: hilang timbul
O: klien tampak meringis
kesakitan
TD: 130/80 mmHg, S:36ºC,
N: 90 x/menit, RR: 20 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
4 Kamis, 17 DX 2 S:
Oktober - Klien mengatakan
10.00 sudah mengetahui
tentang pentingnya
ASI Esklusif bagi bayi
- Klien mau makan
sayur, minum susu,
dan minum air yang
banyak
O: Klien kooperatif
A: masalah teratasi sebagian
P; intervensi dilanjutkan