FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

No. Registrasi : 8/IV/PMB/CIS/21

Tanggal Pengkajian : 21-04-2021
Waktu Pengkajian : 21:00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Bidan Sumaya
Pengkaji : Sumaya Agustina S.ST

A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS
Nama Klien :A Nama Suami : T
Umur : 27 th Umur : 28 th
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kp. Cisarua 03/03 Bogor

1. Keluhan Utama:
Ibu mengatakan mules-mules sejak pukul 09.00 WIB, dan ada keluar lendir.

2. Riwayat Menstruasi
 HPHT : 20-07-2020
 TTP : 27-04-2021
 Lamanya : 7 hari
 Banyaknya : 3 x ganti pembalut/hari
 Siklusnya : 21 hari
 Konsitensi : agak kental

3. Riwayat kesehatan
 Riwayat penyakit menular dalam keluarga : tidak ada
 Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : tidak ada

4. Perilaku kesehatan :
 Penggunaan alkohol / obat sejenisnya : tidak ada
 Obat/jamu yang sering digunakan : tidak ada
 Rokok, makan sirih : tidak ada
 Irigasi vagina : tidak ada

Departemen Kebidanan STIKIM

 5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, KB yang lalu
Penyulit
Tahun Tempat Jenis
No UK Penolong Kehamilan/ JK BB PB
lahir Bersalin persalinan
Persalinan
1 2020 Hamil ini

6. Riwayat hamil ini

 Pemeriksaan pertama kali pada kehamilan: usia kandungan 10 minggu
 Tempat periksa hamil : PMB Bidan Sumaya
 Frekwensi selama hamil : 8x
 Immunisasi TT 1 tgl : 24-01-21, TT2 tgl : 24-02-21
 Keluhan mual dan muntah : ada
 Keluhan pusing : ada
 Muntah : tidak ada
 Oedem : tidak ada
 Nyeri perut : tidak ada
 Penglihatan kabur : tidak ada
 Gerakan janin pertama kali : 18 minggu
 Rasa gatal vulva dan vagina : tidak ada
 Gerakan Janin sekarang : aktif

7. Aktivitas sehari-hari
a. Diet/makan
 Makan sehari-hari : 3x sehari
 Ngidam : ada
 Pantangan tehadap makanan : tidak ada

b. Pola eliminasi :
 Bak : 4 x/ hari Warna : kuning bening
 BAB : 1 x/ hari Konsistensi / warna: lembek, kecoklatan
c. Pola istirahat dan tidur :
 Siang : 1 jam
 Malam : 7-8 jam
d. Pola seksulitas : 1x/minggu
e. Aktifitas sehari-hari : mengurus pekerjaan rumah tangga

Departemen Kebidanan STIKIM

8. Riwayat Sosial
 Apakah kehamilan ini direncanakan : ya
 Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan
 Status perkawinan : Sah
 Usia perkawinan : 1 th
 Kegiatan spiritual : Baik

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : Baik
 kesadaran : Composmentis
 Keadaan emosional : Stabil
 Vital sign :
 TD : 120/80 mmHG Nadi : 80 x/i
 RR : 20 x/I Suhu : 36.5 0C
 TB : 150 cm
 BB sebelum hamil : 47 kg
BB sekarang : 59 kg

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
 Warna rambut : Hitam
 Tekstur : Lembut
 Luka : Tidak ada
 Kebersihan : Baik
b. Muka
 Oedema : Tidak ada
 Pucat : Tidak ada
 Cloasma gravidarum : Tidak ada
c. Mata
 Oedema : Tidak ada
 Konjungtiva : Tidak Anemis
 Sklera : Tidak Ikterik
d. Hidung
 Kebersihan : Baik
 Radang : Tidak ada
e. Gigi/mulut :
 Lidah dan geraham : Tidak ada kelainan
 Stomatits : Tidak ada
 Tonsil : Tidak ada

Departemen Kebidanan STIKIM

  Caries : Tidak ada
 Karang gigi : Tidak ada
f. Telinga
 Kebersihan : Baik
 Radang : Tidak ada
 Pendengaran : Normal
g. Leher
 Kelenjer tiroid : Normal
 Kelenjar lymfa : Normal
 Vena jugularis : Normal
h. Dada
DIII – Kebidanan STIKes IMC Bintaro
 Bunyi jantung : Normal
 Bunyi paru : Normal
i. Payudara
 Pembesaran : Ada
 Striae : Tidak ada
 Putting : Menonjol
 Areola : Normal
 Benjolan : Tidak ada
 Pengeluaran : ASI
 Kebersihan : Baik
j. Abdomen
 Bekas luka operasi : Tidak ada
 Pembesaran perut : Tidak ada
 Bentuk perut : Bulat
 Striae :Ada
 Kandung kemih : Kosong
 Oedema : Tidak ada
 Linea : Tidak ada
k. Pemeriksaan kebidanan
 Palpasi uterus
 Leopold I : Teraba bulat lunak tidak melenting (bokong)
 Leopold II: Teraba datar dikiri dan teraba bagian-bagian kecil dikanan
(punggung kiri)
 Leopold III: Teraba bulat keras melenting (kepala)
 Leopold IV: kepala sudah masuk PAP V
 TFU : 27 cm
 TBJ : 2.480 gr
 Auskultasi
 Frekuensi : 145x/i

Departemen Kebidanan STIKIM

  Tempat : Kuadran perut kiri bawah
 Irama : Reguler
 Kontraksi
 Frekuensi : 3x
 Durasi : 30 detik
l. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari : Tidak ada
 Oedema kaki : Tidak ada
 Betis merah/lembek/keras : Tidak ada
 Varises : Tidak ada
 Reflek patella ka/ki : Ada
m. Anogenital
 Inspeksi
 Vulva/vagina
- Varises : Tidak ada
- Kemerahan : Tidak ada
- Luka : Tidak ada
- Oedema : Tidak ada
- dll : Tidak ada
 Perineum (luka parut) : Tidak ada
n. Periksa Dalam
 Atas indikasi : Mules-mules
 Pukul : 21:00 WIB
 Dinding vagina : Tidak ada kelainan
 Portio (Effecement) : 2 cm
 Posisi portio : Normal
 Pembukaan serviks : 4 cm
 Konsistensi servik : lunak
 Ketuban : Utuh
 Presentasi fetus : Kepala
 Penurunan bagian terendah : Hodge 1
 Posisi janin : Normal
 Bagian lain yang teraba : Tidak ada
o. Punggung / pinggang dan anus
 Posisi tulang belakang : Normal
 Hemoroid : Ada

3. Pemeriksaan Penunjang
 HB : …………… gr%
 Protein urin : ……………

Departemen Kebidanan STIKIM

  Glukosa urin : ……………
 Golongan darah : ……………

C. ANALISIS DATA :
G1P0A0 grav 39 minggu Janin Tunggal Hidup Intrauterin inpartu Kala I fase Aktif

D. PENATALAKSANAAN :

1. Melakukan informed consent kepada ibu, informed consent telah dilakukan.

2. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan dalam batas normal, ibu dan suami

mengerti.

3. Menganjurkan kepada ibu dan keluarga untuk menyiapkan perlengkapan seperti

pakaian bayi, pakaian ibu dan surat-surat kesehatan. Ibu mengerti dan mau

melakukan.

4. Menyiapkan alat-alat seperti partus set, hecting set, oksitosin 10 iu dan lain-lain. Alat

sudah disiapkan.

5. Mengajarkan ibu cara relaksasi yaitu dengan cara tarik napas dari hidung keluarkan

secara perlahan lewat mulut. Ibu mengerti dan mau melakukan.

6. Menawarkan kepada ibu untuk pendamping persalinan, ibu didampingi oleh suami.

7. Memberitahu ibu untuk makan dan minum karena untuk mempersiapkan tenaga pada

saat ibu meneran. Ibu meminum teh manis hangat.

8. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar yaitu, gigi ketemu gigi, mata

pandangan ke perut ibu, tangan ibu berada di antara betis dan paha tangan menarik

paha ibu ke arah dada ibu. Ibu mengerti dan dapat melakukan dengan baik.

9. Menggganjurkan kepada ibu untuk tidak mengedan sebelum pembukaan lengkap,

karena khawatir vagina akan bengkak sehingga menyulitkan kepala janin untuk turun.

Ibu mengerti dan mengetahui.

Departemen Kebidanan STIKIM

 Bogor, 21 April 2021

Pengkaji,

( Sumaya Agustina )

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA I)

Tanggal Pengkajian : 21-04-2021

Waktu Pengkajian : 02:00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Bidan Sumaya

S : Ibu mengatakan mulesnya semaikin sering dan keluar air-air

O : Tanda-tanda Vital
TD : 120/70 mmHg, P : 80 x/menit, R : 19 x/menit, S : 36.50C
His : 3x10’x45”, DJJ : 130x/menit (regular/ irregular)
Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) :
Genitalia pengeluaran pervaginam lendir bercampur darah dan amnion, bau khas, vulva
tidak ditemukan kelainan, porsio tipis lunak, pembukaan 8cm, ketuban pecah spontan pukul
01.58 WIB, warna jernih, presentasi kepala hodge II+, moulage tidak ada.
Volume urine : -
Hasil pemeriksaan lainnya : -
A : G1P0A0 grav 39 minggu Janin Tunggal Hidup Intrauterin inpartu Kala I fase Aktif
P : 1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami bahwa ibu dan bayi dalam

keadaan normal. Ibu dan suami mengetahuinya.

2. Menganjurkan ibu untuk tetap tenang dan rileks ketika mules dengan menarik nafas

lewat hidup dan dikeluarkan secara perlahan melalui mulut. Ibu mengerti dan mau

melakukannya.

3. Menganjurkan ibu untuk miring kesebelah kiri agar cepat penurunan kepalanya dan

juga melancarkan oksigen ke bayi. Ibu mengerti dan mau melakukannya.

4. Memberitahu kepada ibu untuk tidak mengedan terlebih dahulu sebelum pembukaan

lengkap karena akan membuat vagina bengkak. Ibu mengerti dan mau melakukannya.

5. Menganjurkan kepada ibu untuk minum untuk mempersiapkan tenaga ketika mengedan.

Ibu meminum teh manis hangat.

Bogor, 21 April 2021

Pengkaji,

( Sumaya Agustina )

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA II)

Tanggal Pengkajian : 21-04-2021

Waktu Pengkajian : 03.30 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Bidan Sumaya

S : Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan ada rasa ingin mengedan
O : Tanda-tanda Vital
TD : 120/70 mmHg, P :79x/menit, R : 20 x/menit, S : 36.50C
His : 4x10’x50” DJJ :134 x/menit (regular/ irregular)
Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) :
Genitalia pengeluaran pervaginam lendir bercampur darah, konsistensi kental, bau khas,
vulva tidak ditemukan lesi dan varises, tampak tanda gejala kala II yaitu, ada dorongan
ingin meneran, ada tekanan pada anus, perenium menonjol, dan vulva membuka,
pemerikaan dalam portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban jernih, presentasi janin
kepala ubun-ubun kecil kiri depan, penurunan kepala hodge III+, moulage tidak ada, tidak
teraba bagian kecil janin
Hasil pemeriksaan lainnya : -

A : G1P0A0 inpartu kala II

P : 1. Memberitahu kepada ibu hasil pemeriksaan dalam batas normal dan pembukaan ibu

sudah lengkap. Ibu dan suami mengetahuinya.

2. Mendekatkan alat dan memakai APD seperti hazmat, masker, face shield, dan sepatu

boot. Alat-alat sudah didekatkan dan APD sudah dipakai.

3. Memberikan dukungan kepada ibu, serta melibatkan suami untuk mendampingi dan

memberikan dukungan. Ibu bersemangat dan suaminya ikut mendampingi dan

memberikan dukungan.

4. Membantu itu memilih posisi yang nyaman untuk proses persalinan. Ibu memilih posisi

setengah duduk dan menarik kedua pahanya kea rah dada/posisi dorsal recumbent.

5. Memasang 1/3 kain dibawah bokong ibu dan panel diatas perut ibu. Sudah terpasang.

6. Memberitahu kepada ibu untuk tarik nafas panjang dari hidung dikeluarkan lewat mulut

secara perlahan ketika mules dan mengedan seperti akan BAB keras, kepala diangkat,

dagu menempel ke dada dan mata melihat ke perut. Ibu mengerti dan mau

melakukannya.

7. Memimpin ibu meneran saat ada his sampai kepala bayi terlihat 5-6 cm depan vulva,

memberikan dukungan dan minum. Suami memberikan dukungan dan minum air putih.

Departemen Kebidanan STIKIM

 8. Melindungi perineum dengan satu tangan dilapisi kain dan tangan lain menahan

belakang kepala bayi agar tidak terjadi defleksi. Kepala bayi sudah lahir.

9. Menunggu kepala bayi melakukan putaran faksi luar, kepala bayi melakukan putaran

faksi luar, dan melahirkan bahu dengan posisi tangan bipariental, tarik kebawah untuk

melahirkan bahu depan, tarik ke atas untuk mengeluarkan bahu belakang dan

melakukan sanggah susur, melakukan penilaian sekilas bayi.

10. Bayi lahir spontan pervaginam pada jam 04.21 WIB menangis spontan, kulit

kemerahan, dan tonus otot aktif.

11. Mengecek lilitan tali pusat. Tidak ada lilitan.

12. Meletakan bayi dibawah perut ibu sambal mengeringkan tubuh bayi dengan kain bersih

tanpa membersihkan vernik caseosa. Bayi sudah dikeringkan.

Bogor, 21 April 2021

Pengkaji,

( Sumaya Agustina )

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA III)

Tanggal Pengkajian : 21-04-2021

Waktu Pengkajian : 04.21 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Bidan Sumaya

S : Ibu mengatakan Bahagia setalah bayi lahir

O : TFU : sepusat
Kontraksi uterus : keras
Kandung kemih : kosong
Hasil pemeriksaan lainnya : Perdarahan: ±300 ml

A : P1A0 inpartu kala III

P : 1. Melakukan palpasi abdomen didaerah uterus untuk memastikan tidak ada janin kedua.

Tidak ada janin kedua.

2. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan pengeluaran plasenta. Ibu mengetahuinya

3. Menyuntikan Oksitosin 10 UI/IM. Sudah dilakukan.

4. Melakukan penjepitan tali pusat menggunakan klem 3-4 cm dari pusat bayi

menggunakan klem tali pusat dan ± 2 cm dari klem pertama penjepitan menggunakan

klem tali pusat lalu melakukan pemeotongan tali pusat. Pemotongan tali pusat sudah

dilakukan.

5. Melakukan IMD (Inisisasi Menyusu Dini) selama 1 jam yaitu dengan meletakan bayi

diperut ibu diantara kedua payudara ibu sampai bayi dapat menemukan putting ibu

dengan sendiri. IMD sedang dilakukan.

6. Memberitahu ibu untuk tidak meneran. Ibu mengerti dan mau melakukannya.

7. Memindahkan klem 5-6 cm dari depan vulva. Klem sudah dipindahkan.

8. Melihat adanya tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu adanya semburan darah secara

tiba-tiba, adanya tali pusat memanjang saat direggangkan dan uterus globuler. Sudah

terlihat tanda-tanda pelepasan plasenta.

9. Melakukan perengangan tali pusat terkendali dengan satu tangan dan tangan satunya

menekan uterus kearah dorso kranial sampai plasenta terlihat di depan vulva, kemudian

regangkan tali pusat ke bawah dan ke atas kemudian pilin searah jarum jam. Plasenta

lahir spontan pada jam 04,25 WIB.

Departemen Kebidanan STIKIM

 10. Melakukan massase uterus sampai teraba keras. Massase sudah dilakukan.

11. Melakukan pengecekan kelengkapan plasenta, plasenta lengkap berat plasenta ± 500

gram, diameter ± 20cm, jumlah kotiledon 17, panjang tali pusat ± 30 cm, insersi tali

pusat centralis.

Bogor, 21 April 2021

Pengkaji,

( Sumaya Agustina )

CATATAN PERKEMBANGAN (KALA IV)

Departemen Kebidanan STIKIM

Tanggal Pengkajian : 21-04-2021
Waktu Pengkajian : 04.25 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Bidan Sumaya

S : Ibu mengatakan ada mules sedikit

O : Tanda-tanda Vital
TD : 110/70 mmHg, P : 80x/menit, R : 20x/menit, S : 36.50C
TFU :2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : keras
Kandung kemih : Kosong
Hasil pemeriksaan lainnya :
Perdarahan : normal
A : P1A0 inpartu kala IV
P : 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dalam batas normal. Ibu mengerti dan mengetahui.

2. Membersihkan tempat tidur ibu dan mengganti pakaian ibu, tempat tidur sudah

dibersihkan dan ibu sudah digantikan dengan pakaian bersih, ibu mengatakan nyaman

dengan keadaannya saat ini.

3. Mengecek adanya luka laserasi. Ada, laserasi grade 2.

4. Memberitahu ibu akan dilakukan penjahitan luka. Ibu mengetahui dan setuju. Sudah

dilakukan

5. Mengajarkan ibu untuk melakukan massase uterus dengan cara memutar searah jarum

jam tujuannya untuk merangsang kontraksi rahim agar kontraksi tetap baik dan untuk

mencegah perdarahan postpartum. Ibu mengerti dan bersedia melakukan.

6. Membereskan dan mendekontaminasi alat-alat yang telah dipakai kedalam larutan

klorin merendamnya 10 menit dan mencucinya dengan sabun lalu dibilas dengan air

mengalir. alat sudah dibersihkan

7. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini yaitu dengan cara miring kanan dan kiri

tujuannya untuk melemaskan otot-otot tubuh ibu. Ibu mengerti dan bersedia untuk

miring kanan dan kiri.

8. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk kebutuhan nutrisi ibu bersedia untuk

makan dan minum. Ibu memakan nasi dan meminum air putih.

9. Memberikan terapi obat berupa paracetamol 500 mg, amoxilin 500 m, FE 500 mg

untuk vitamin penambah darah dan Vitamin A. Obat sudah diberikan dan sudah

Departemen Kebidanan STIKIM

 diminum ibu.

10. Melakukan observasi kala IV 15 menit satu jam pertama yaitu berupa TTV, kontraksi,

perdarahan, kandung kemih dan 30 menit satu jam kedua. hasil pemeriksaan

tercantumkan di partograf.

11. Melakukan pendokumentasian dengan SOAP dan patograf. Dokumentasi telah

dilakukakan dan patograf terlampir.

Bogor, 21 April 2021

Pengkaji,

( Sumaya Agustina )

Departemen Kebidanan STIKIM