FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi : 29/IV/PMB/2021

Tanggal Pengkajian : 06/04/2021
Waktu Pengkajian : 16.45 Wib
Tempat Pengkajian : PMB Sumaya Agustina
Pengkaji : Sumaya Agustina

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny. Lisa Nama Suami : Tn. Ikhsan
Umur : 27 th Umur : 28 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Batulayang Rt 03/ Rw 03 Batulayang Bogor

1. Alasan datang
Ingin memeriksakan kehamilannya

2. Keluhan utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan

3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya adalah 23-07-2021

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Penyulit
Tahun Tempat Jenis Kehamilan/
No UK Penolong JK BB PB
lahir Bersalin persalinan Persalinan/
Nifas
1. 2017 PMB 39 Spontan Bidan Tdk ada PR 2900gr 49cm
2. 2021 Hamil ini

Departemen Kebidanan STIKIM

 c. Riwayat kehamilan saat ini
Ini merupakan kehamilan ke 2 dan tidak pernah keguguran.

4. Riwayat ginekologi
Tidak ada Riwayat penyakit ginekologi

5. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga

Tidak ada Riwayat penyakit apapun

6. Riwayat psikososial
Hubungan dengan suami dan keluarga baik

7. Riwayat KB
Sebelumnya ibu menggunakan kb suntik 3 bulan

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Tidur siang 1-2 jam, tidur malam 6-7 jam

b) Pola aktivitas
Sehari-hari mengerjakan pekerjaan rumah

c) Pola eliminasi
BAK 5-7x perhari, BAB 1x perhari

d) Pola nutrisi
Makan 2-3x perhari dengan porsi sedang dengan lauk pauk, sayur dan nasi

e) Pola personal hygiene

Mandi 1-2x perhari, keramas 3x seminggu

f) Pola hubungan seksual

Hubungan seks 1x seminggu

Departemen Kebidanan STIKIM

 B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Denyut nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 21 kali/menit
Suhu tubuh : 36,6 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan sekarang : 71 kg
Berat badan sebelum hamil : 63 kg
Pertambahan berat badan :- kg
Tinggi badan : 154 cm
IMT : 26,5 kg/m2
LILA : 27 cm

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Normal

Mata : Normal

Mulut : Normal

Leher : Normal

Dada : Normal

Abdomen :

LI : Teraba bulat lunak tidak melenting (bokong)

LII : Teraba datar dikanan dan teraba bagian-bagian kecil dikiri

(punggung kanan)

LIII : Teraba bulat keras melenting (kepala)

LIV : kepala sudah masuk PAP V

Perlimaan : 4/5
McDonald : 28 cm
TBBJ : 2480
DJJ : 149x/mnt
Ekstremitas : Normal, Tidak ada oedem

Departemen Kebidanan STIKIM

 Anogenitalia : Normal

5. Pemeriksaan Penunjang
Hb = 13,4 gr/dl

C. Analisis Data
Ny. L G2P1A0 hamil 36 mgg janin hidup tunggal intra uterine

D. Penatalaksanaan
- Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu, ibu mengerti
- Menyarankan ibu untuk membaca buku KIA, ibu setuju
- Menyarankan ibu untuk menyiapkan keperluan persalinan, ibu mengerti dan akan
melakukannya
- Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan, ibu mengerti
- Memberikan ibu vitamin FE dan kalsium dan menganjurkan ibu untuk meminumnya
secara rutin setiap hari, ibu mengerti dan akan melakukannya dirumah
- Menganjurkan ibu utuk kontrol Kembali 1 minggu kedepan atau jika ada keluhan, ibu
mengerti dan akan datang kembali minggu depan

Bogor, 6 April 2021

Pengkaji,

( Sumaya Agustina )

Departemen Kebidanan STIKIM