FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

RUANGAN RAWAT : Ruang Mawar

TANGGAL DIRAWAT : 1 Oktober 2021

I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : Tn. U [L/P]
Tanggal Pengkajian : 1 Oktober 2021
Umur : 22 Tahun
RM No. : ______________________________
Informan : ______________________________
II. ALASAN MASUK
Pasien di bawah ke Rumah Sakit Jiwa oleh keluarga karena pasien marah-marah,
memukul ibunya, merusak barang-barang dalam rumah, melempar rumah, dan mengamuk
disekitar lingkungan rumah. Pasien mengatakan tidak mau bergaul dengan orang lain, sering
menyendiri.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
o Ya
o Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
o Berhasil
o Kurang berhasil
o Tidak berhasil
3.
pelaku usia korban Usia saksi usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3, :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
o Ya
o Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
__________________ ___________________
___________________________________________
__________________ ___________________
___________________________________________
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: klien tidak memiliki pengalaman masa
lalu yang tidak menyenangkan.

Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg N : 78x/m S : 36,5 ◦C P : 21x/m
2. Ukur : TB : 175 cm BB : 60 kg
3. Keluhan fisik :
o Ya
o Tidak
Jelaskan : dari hasil pengkajian fisik TTV dalam batas normal dan tidak ada keluhan
fisik.
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Sdr. R,

Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Gangguan jiwa

: Tinggal serumah

: Meninggal

Jelaskan : didalam genogram klien, tidak ada yang memiliki gangguan jiwa selain
klien.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Klien
b. Identitas : Klien merupakan seorang pria tamatan SMP.
c. Peran : Klien seorang suami
d. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan dapat diterima di masyarakat sekitar.
e. Harga diri : Klien mengatakan dirinya sudah tidak berguna karena sudah
memhambur-hamburkan uang untuk hal yang tidak baik.
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Menurut klien orang yang berarti adalah ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien tidak memiliki
hambatan berhubungan dengan orang lain

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien menganut agama Islam
b. Kegiatan ibadah : klien sering mengikuti kegiatan ibadah
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
o Tidak rapih
o Penggunaan pakaian tidak sesuai
o Cara berpakaian seperti biasanya
Jelaskan : penampilan klien normal, cara berpakaian klien pun seperti biasanya yaitu
bersih.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan :

V Cepat Keras Gagap Inkoheren

Tidak
mampu
Apatis Lambat Membisu
Memulai
pembicaraan

Jelaskan : Selama wawancara klien mudah diajak berbicara, klien menjawab pertanyaan
dengan cepat.

Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

3. Aktifitas Motorik :
 Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik V Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : klien yaitu grimasen saat dilakukan pengkajian dimana klien Gerakan otot
muka yang berubah-rubah yang tidak dapat di kntrol oleh klien
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan
4. Alam perasaan:
Sedih ketakutan putus asa V khawatir Gembira
berlebihan

Jelaskan : Saat diajak berbincang–bincang klien tampak khawatir

Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan
5. Afek:
Datar V tumpul Labil tidak sesuai

Jelaskan : Afek klien tumpul dimana klien berespon jika diberi hal yang menyenangkan
atau menyedihkan
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan
6. Interaksi selama wawancara:
Bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
V Kontak mata [-] Defensif Curiga

Jelaskan : Selama wawancara dengan perawat, klien tampak kooperatif

dan kontak mata mudah beralih kearah yang tak menentu.

Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

7. Persepsi:
pendengaran penglihatan Perabaan pengecapan penghidu

Jelaskan : Klien mengatakan tidak mau berinteraksi karena emosi klien

tidak stabil

Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

8. Proses Pikir:
V Sirkumstansial Tangensial kehilangan asosiasi
 flight of idea Blocking persevarasi/pengulangan
pembicaraan

Jelaskan : Pembicaraan klien sesuai stimulus/pertanyaan perawat namun

sedikit berbelit-belit. Masalah keperawatan tidak ditemukan.

Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

9. Isi Pikir:
obsesi Fobia Hipokondria
depersonalisasi V ide yang terkait pikiran magis

Waham:
agama somatik Kebesaran curiga
nihilistic sisip pikir siar pikir V kontrol pikir

Jelaskan : Saat dilakukan wawancara klien control piker dimana bahwa pikiran, emosi
dan perbuatan di control/dipengaruhi dari luar.

Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

10. Tingkat Kesadaran:
V Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi:
Waktu Tempat V Orang

Jelaskan : klien mengalami tingkat kesadaran bingung dan disorientasi dengan orang
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

11. Memori:
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat V Konfabulasi
saat ini
Jelaskan : Klien memiliki daya ingat yang masih bagus.

Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
V Mudah beralih TIdak mampu TIdak mampu
konsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan : klien memiliki tingkat konsentrasi dan berhitung yang mudah beralih saat
dilakukan pengkajian
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

13. Kemampuan Penilaian:

V Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : klien mengalami gangguan ringan.

Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan
14. Daya Tilik Diri:
Mengingkari penyakit yang diderita V Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan : klien mengingkari terkait penyakit yang dideritanya.

Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan:
V Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK:
V Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : klien mampu melakukan makan dan minum secara mandiri

Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan
3. Mandi:
V Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias:
V Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan Tidur:
Tidur siang lama : 13.00 s.d 14.00 WIB
Tidur malam lama : 21.00 s.d. 05.00 WIB
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
Penggunaan Obat:
V Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan:
Perawatan Lanjutan
V Ya Tidak

Perawatan Pendukung
V Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam Rumah:

Mempersiapkan makanan
V Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah
V Ya Tidak
Mencuci pakaian
V Ya Tidak
Pengaturan keuangan
Ya V Tidak

9. Kegiatan di luar Rumah:

Belanja
Ya V Tidak
Transportasi
Ya V Tidak
Lain-lain
V Ya Tidak

Jelaskan : klien tidak melakukan kegiatan diluar rumah seperti belanja dan
transporatasi.
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan
VIII. MEKANISME COPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
V Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga V Mencederai diri
Lainnya Lainnya
___________________________
Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:

Masalah dengan dukungan kelompok
Spesifik:
Masalah berhubungan dengan lingkungan
Spesifik:
Masalah dengan pendidikan
Spesifik:
Masalah dengan pekerjaan
Spesifik:
Masalah dengan perumahan
Spesifik:
Masalah ekonomi
Spesifik:
Masalah dengan pelayanan kesehatan
Spesifik:
Masalah lainnya
Spesifik:

Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

V Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Coping Obat-obatan
Lainnya:

Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

XI. ASPEK MEDIK
Diagnosis Medik : Perilaku Kekerasan
Terapi Medik :
XII. ANALISIS DATA
Data Masalah
Subyektif :
Klien mengatakan sekarang sudah tidak
emosi Perilaku Kekerasan : Judi
Klien mengatakan ingat masuk ke RS
karena marah marah dan tidak minum obat

Obyektif :
Klien terlihat gelisah
Klien berbicara dengan suara keras
dst.

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

Perilaku Kekerasan
XIV. POHON MASALAH:

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan

Lingkungan

Perilaku kekerasan

Harga Diri Rendah

XV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN:
1. Perilaku kekerasan : Judi
2. Harga diri rendah
Mahasiswa,

Hatim saleh
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

INISIAL PASIEN: Tn. U RUANGAN: Mawar RM NO: _____________

Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
Diagnosis Rasional
TUM : Klien menunjukan tanda-tanda Bina hubungan saling percaya dengan Kepercayan dari klien
Perilaku kepada perawat melalui : mengemukakan prinsip komunikasi merupakan hal yang akan
Kekerasan : Judi Klien Dan Keluarga terapeutik: memudahkan perawat dalam
1. Ekspresi wajah cerah, melakukan pendekatan
Mampu mengatasi tersenyum 1. Mengucapkan salam terapeutik, sapa keperawatan atau intervensi
atau memberikan 2. Mau berkenalan klien dengan ramah, baik, verbal selanjutnya terhadap klien
resiko perilaku 3. Ada kontak mata maupun nonverbal
kekerasan. 4. Bersedia menceritakan 2. Berjabatan tangan dengan klien
perasaannya 3. Perkenalkan diri dengan sopan
TUK 1: 5. Bersedia mengungkapkan 4. Tanyakan nama lengkap klien dan
masalah nama panggilan yang di sukai
Klien dapat membina klien
hubungan saling percaya 5. Jelaskan tujuan pertemuan
6. Membuat kontrak topik, waktu dan
tempat setiap kali bertemu klien
7. Tunjukan sikap empati dan
menerima pasien apa adanya
8. Beri perhatian kebutuhan dasar
klien
TUK 2: Kriteria Evaluasi : Bantu klien mengungkapkan perasaan
marahnya :
Klien dapat 1. Menceritakan perilaku
mengidentifikasi kekerasan yang dilakukannya 1. Diskusikan bersama klien
penyebab perilaku 2. Menceritakan perasaan menceritan penyebab rasa kesal
kekerasan yang jengkel/kesal, baik dari diri atau rasa jengkel
dilakukannya. sendiri maupun lingkungan
2. Dengarkan penjelasan klien
tanpa menyela atau memberi
penilaian pada setiap ungkapan
TUK 3 : 1. Fisik : Membantu klien mengungkapkan tanda- Deteksi dini dapat
a. Mata merah tanda kekerasan yang dialaminya : mencegah tindakana yang
Klien dapat b. Tangan mengepal diskusi dan motivasi klien untuk bisa membahayakan klien
mengidentifikasi tanda- c. Ekspresi tenang dan lain- menceritakan kondisi fisik saat perilaku dan lingkungan sekitar
tanda perilaku lain kekerasan terjadi.
kekerasan 2. Emosional : 1. Diskusikan dan motivasi klien
a. Perasaan marah untuk menceritakan kondisi fisik
b. Jengkel saat perilaku kekerasan terjadi
c. Bicara kasar 2. Diskusi dan motivasi klien
3. Sosial : untuk menceritakan kondisi
Bermusuhan yang dialami saat emosi nya saat terjadi perilaku
terjadi perilaku kekerasan kekerasan
3. Diskusikan dan motivasi klien
uintuk menceritakan kondisi
psikologfios saat terjadi
perilakukekerasan
4. Diskusikan dan motivasi klien
untuk kondisi hubungan dengan
orang lain saat terjadi perilaku
kekerasan.
TUK 4 : 1. Jenis-jenis ekspresi Melihat mekanisme koping
kemerahan yang selama ini Diskusikan dengan klien seputar perilaku klien dalam menyelesaikan
Klien dapat dilakukan kekerasan yang dilakukan selama ini : masalah yang di hadapinya
mengidentifikasi jenis 2. Perasaan saat melakukan
perilaku kekerasan yang 1. Diskusikan dengan klien seputar
kekerasan
pernah dilakukan perilaku kekersan yang dilakukan
3. Evektiufitas cara yang
selama ini
dipakai dalam
2. Motivasi klien menceritakan
menyelesaikan masalah
jenis-jenis tindakan kekkerasan
 yang selama ini pernah
dilakukannya
3. diskusikan apakah dengan
kekerasan yang dilakukan nya
masalah yang dialami.
Tuk 5 : 1. Diri sendiri dilukai, Diskusikan dengan klien akibat negatif Membantu klien melihat
dijauhi, teman, dan atau kerugian dari cara atau tindakan dampak yang ditimbulkan
Klien dapat lingkungan kekerasan yang dilakukan pada: akibat perilaku kekerasan
mengidentifikasi akibat 2. Orang lain/keluarga luka, yang dilakukan
dari perilaku kekerasan tersinggung, ketakutan  Diri sendiri
3. Benda-benda dirumah  Orang lain/keluarga
 Lingkungan
Tuk 6 : Dapat menjelaskan cara-cara Diskusikan dengan klien seputar : Menurunkan perilaku yang
sehat dalam mengungkapkan yang deskruktif yang
Klien dapat marah.  Apakah klien mau mempelajari berpotensi mencederai klien
mengidentifikasi cara cara baru mengungkapkan cara dan lingkungan sekitar
kontruktif atau cara-cara marah yang sehat
sehat dalam  Jelaskan berbagai alternatif
mengungkapkan pilihan untuk
kemarahan mengungkapkan kemarahan
selain perilaku kekerasan
yang diketahui
 Jelaskan cara-cara sehat
untuk mengungkapkan
kemarahn :
 Cara fisik :
Napas dalam ,pukul kasur,
olahraga
1. Verbal
Mengungkapkan bahwa dirinya
sedang kesal kepada orang lain
2. Sosial
 Latihan asertif dengan orang lain
3. Spritual :
Sembah yang, meditasi, sesuai
dengan keyakinan agama nya
masing-masing.
Tuk 7 : 1. Fisik 1. Diskusi cara yang mungkin dipilih Keinginan marahnya
Tarik napas dalam, memukul serta anjurkan klien memilih cara tidak bisa diprediksi
Klien dapat bantal yang mungkin diterapkan untuk waktunya serta siapa
mendemonstrasikan 2. Verbal mengungkapkan kemarahannya yang memicunya.
cara mengontrol Mengunkapkan perasaan rasa 2. Latih klien memperagakan cara Meningkatkan kepercayaan
perilaku kekerasan kesal/jengkel kepada orang lain yang dipilih dengan diri klien serta asertif
tanpa menyakiti. melaksanakan cara yang (ketegasan) saat marah atau
3. Spritual dipilihnya jengkel
Doa, meditasi sesuai 3. Jelaskan cara manfaat tersebut
agamanya 4. Anjurkan klien menirukan
peragaan yang sudah dilakukan
5. Beri penguatan pada pasien
Tuk 8 : Dapat menjelaskan cara merawat 1. Diskusikan pentingnya peran serta Keluarga merupakan sistem
klien dengan perilaku kekerasan keluarga sebagai pendukung klien pendukung utama bagi klien
Klien mendapat dalam mengatasi risiko perilaku dan merupakan bagian
dukungan keluarga kekerasan penting dari rehabilitas
untuk mengontrol risiko 2. Diskusikan potensi keluarga klien.
perilaku kekerasan untuk membantu klien
mengatasi perilaku kekerasan
3. Jelaskan pengertian penyebab,
akibat dan cara merawat klien
risiko perilaku kekerasan yang
dapat dilaksanakan oleh keluarga
4. Peragakan cara merawat klien
menangani PK
5. Beri kesempatan untuk
memperagakan ulang cara
 perawatan terhadap klien
6. Beri pujian terhadap keluarga
setelah peragaan
7. Tanya perasaan keluarga setelah
mencoba cara yang dilatihkan.

Tuk 9 : Kriteria evaluasi : 1. Jelaskan manfaat menggunakan obat Membantu penyembuhan

1. Kerugian tidak minum secara teratur dan kerugian jika klien mengontrol kegiatan
Klien menggunakan obat tidak tidak menggunakan obat klien minum obat dan
obat sesuai program 2. Nama obatbentuk dan 2. Jelaskan kepada klien mencegah klien putus obat
yang telah ditetapkan warna obat 3. Jenis obat, nama, warna, dan bentuk
3. Dosis yang diberikan 4. Dosis yang tepat untuk klien
kepadanya 5. Waktu pemakain
4. Waktu pemakain 6. Efek yang akan dirasakan klien
5. Efek disamping 7. Anjurkan klien untuk Cara pemakaian
6. Klien menggunakan obat 8. minta obat tepat waktu
sesuai program 9. Lapor perawat atau dokter jika
mengalami efek yang tidak biasa
10.Beri pujian terhadap kedisplinan
klien menggunakan obat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA MARZUKI MAHDI

Nama : Tn. U Ruangan : Mawar RM No.: ________________

IMPLEMENTASI EVALUASI
Hari/Tanggal :
Data :

Diagnosa Keperawatan:

Perilaku Kekerasan : Judi

Tindakan Keperawatan:

SP 1 :
1. Mengidentifikasi penyebab perilaku
kekerasan
2. Menigentifikasi tanda dan gejala
perilaku kekerasan
3. Mengidentifikasi perilaku kekerasan
4. Mengidentifikasi akibat perilaku
kekerasan
5. Menyebutkan cara mengontrol
perilaku kekerasan
6. Membantu pasien
mempraktekan latihan cara
mengontrol perilaku kekerasan
secara fisik 1 : latihan napas
dalam
7. Menganjurkan pasien memasukan
dalam kegiatan harian
SP 2
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol
perilaku kekerasan dengan cara
fisik 2 : pukul kasur dan bantal
3. Menganjurkan pasien memasukan ke
dalam kegiatan harian
S : selamat pagi juga nama lengkap saya U.
R. biasa di sapa Tn. U. umur 22 tahun, tidak
bekerja, belum menikah, pendidikan terakhir
SMA.
O: pasien mampu menjawab sapaan, pasien
mampu menyebutkan nama lengkap, nama
panggilan, dan selalu menunduk, suara kecil,
pasien mau berjabat tangan, ekspresi wajah
tenang tidak nyaman dengan keadaannya
yang sekarang.
A : Bina Hubungan Saling Percaya berhasil.
P : lanjutkan Strategi Pelaksanaan 2
S: pasien mengatakan tidak ada marah pada
ibunya, pasien mengatakan kalau ada rasa
jengkel dengan ibunya selalu menarik napas
dalam.
O : muka datar, tampak cemas, selalu
menunduk saat bicara merasa tidak nyaman
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan strategi pelaksanaan 3
SP 3
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara sosial atau
verbal
3. Menganjurkan pasien memasukan ke
dalam jadwal kegiatan harian
S : pasien mengaatakan saya bvelum latihan
cara menarik napas.
O : pasien terlihat tenang, gelisah, dan selalu
menunduk saat berbicara dengan perawat.
A : masalah teratasi
P : lanjutkan Strategi pelaksanaan 4

SP 4 S : saya tadi sudah latihan pukul bantal

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan tanpa di suruh, saya sudah masukan
harian pasien dalam jadwal kegiatan harian saya
2. Melatih pasien mengontrol O : pasien terlihat tenang, terlihat tenang,
perilaku kekerasan dengan cara kontak mata kurang.
spiritual A : masalah teratasi
3. Mengajurkan pasien memasukan P : lanjutkan pemantauan jadwal kegiatan
ke dalam kegiatan harian

SP 5
1. Mengevaluasi jadwal harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol
Paraf Perawat dan Nama
perilaku kekerasan dengan minum Lengkap
obat Hatim Saleh
3. Menganjurkan pasien memasukan
kedalam kegiatan harian

RTL: