FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NIFAS

No. Registrasi : 3/IV/PMB/CIS/21

Tanggal Pengkajian : 13-04-2021
Waktu Pengkajian : 07.15 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Sumaya Agustina
Pengkaji : Sumaya Agustina

A. DATA SUBYEKTIF
BIODATA
Nama Ibu : Ny. L Nama Suami : Tn. Y
Umur : 27 th Umur : 29 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Burujul Rt 02/ Rw 02 Cisarua Bogor

1. Keluhan Utama : Ibu melahirkan 6 jam yang lalu

2. Riwayat Persalinan
a. Tempat melahirkan : PMB Bidan Sumaya
b. Ditolong oleh : Bidan
c. Jenis persalinan : Spontan
d. Lama persalinan
- Dipimpin Meneran : 15 menit
- Kala I : 2 jam
- Kala II : 15 menit
- Kala III : 5 menit
e. Ketuban pecah pukul : 15 menit
f. Amniotomi : Ya / Tidak
g. Banyak air ketuban : 550 ml
h. Komplikasi dalam persalinan: Ada / tidak, Jelaskan jika ada …………..
i. Plasenta
- Lahir spontan : Ya/ Tidak
- Dilahirkan dengan indikasi : Ya / Tidak, Jelaskan jika ada ……………
- Lengkap, ukuran : 15 cm Berat : 400 gr
- Kelainan : tidak ada
- Panjang tali pusat : 28 cm
- Kelainan : tidak ada
- Sisa plasenta : ada / tidak

j. Perineum

Departemen Kebidanan STIKIM

 - Utuh : Ya / tidak
- Robekan : Ya /tidak
- Episiotomi : Ya / tidak
- Anastesi : Ya / tidak
- Jahitan dengan :-
k. Perdarahan
- Kala I :-
- Kala II :-
- Kala III : ± 250 ml
- Kala IV : 30 ml
- Selama operasi :-
l. Tindakan lain :-
m. Bayi
- Lahir pukul : 01:15 WIB
- BB : 3.300 gr
- PB : 49 cm
- Nilai Apgar :8
- Cacat bawaan : Ya / tidak
- Masa gestasi : 39 mg
n. Komplikasi
- Kala I : tidak ada
- Kala II : tidak ada
o. Air ketuban banyaknya : 550 ml Warna : jernih

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Keadaan emosional : Stabil
c. Tanda – tanda vital :
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 70 x/i
- Suhu tubuh : 36.4 oC
- Pernapasan : 20 x/i
2. Pemeriksaan Fisik
a. Payudara
- Pengeluaran : Tidak ada
- Puting susu : Menonjol
- Benjolan : Tidak ada
- Konsistensi : Agak Lunak
b. Uterus
- TFU : 2 jari dibawah pusat
- Konsistensi uterus : keras
- Kontraksi uterus : keras

Departemen Kebidanan STIKIM

 - Posisi uterus : normal
c. Pengeluaran lochea
- Warna : Merah
- Bau : khas
- Jumlah : ± 5 ml
- Konsistensi : cair
d. Perineum : normal, bersih
e. Kandung kemih : kosong
f. Ekstremitas
- Oedema : Tidak ada
- Kemerahan : Tidak ada
- Tanda Homan : Tidak ada
3. Pemeriksaan Penunjang
- HB : …………… gr%
- Protein urin : ……………
- Glukosa urin : ……………
- Golongan darah : ……………

C. ANALISIS DATA
P2A0 postpartus 6 jam

D. PENATALAKSANAAN :

1. Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan normal. Ibu mengetahui.

2. Memberitahu ibu untuk menjaga pola nurtisi dan hidrasi, makan dengan gizi

seimbang. ibu mengerti dan mau melakukannya

3. Memberitahu ibu untuk istirahat saat bayi tidur Ibu juga ikut tidur. Ibu mengerti

dan mau melakukannya.

4. menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene seperti mandi sehari 2 kali pagi

dan sore, mengganti baju 2 kali sehari dan mengganti pembalut minimal 3 kali

sehari. Ibu mengerti dan mau melakukannya.

5. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya nifas, seperti perdaraha yang berlebihan,

sakit kepala yang tidak hilang setelah diistirahatkan, demam tinggi, memberitahu

Departemen Kebidanan STIKIM

 ibu bila merasakan tanda-tanda tersebut untuk segera datang ke tenaga kesehatan.

Ibu mengerti dan akan datang bila merasakan tanda bahaya tersebut.

6. Menganjurkan Ibu untuk kunjungan ulang. Ibu mengerti.

Bogor, 13 April 2021

Pengkaji,

( Sumaya Agustina )

Departemen Kebidanan STIKIM