FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi : 26/IV/PMB/2021

Tanggal Pengkajian : 06/04/2021
Waktu Pengkajian : 06.45 Wib
Tempat Pengkajian : PMB Sumaya Agustina
Pengkaji : Sumaya Agustina

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny. Siti Patimah Nama Suami : Tn. Aos
Umur : 38 th Umur : 43 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Harian
Alamat : Kp. Pasir Madin Rt 01/ Rw 04 Cisarua Bogor

1. Alasan datang
Ingin memeriksakan kehamilannya

2. Keluhan utama
Ibu mengatakan pegal pinggang dan terkadang ada pusing

3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya adalah 17-07-2021

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Penyulit
Tahun Tempat Jenis Kehamilan/
No UK Penolong JK BB PB
lahir Bersalin persalinan Persalinan/
Nifas
1. 2002 Rumah 39 Spontan DT Tdk ada PR 3000gr 49cm
2. 2005 Rumah 40 Spontan DT Tdk ada Laki2 3200gr 50cm
3. 2007 Rumah 39 Spontan DT Tdk ada Laki2 3000gr 48
4 2010 Rumah 39 Spontan DT Tdk ada PR 2900gr 48
5 2021 Hamil ini

Departemen Kebidanan STIKIM

 c. Riwayat kehamilan saat ini
Ini merupakan kehamilan ke 5 dan tidak pernah keguguran.

4. Riwayat ginekologi
Tidak ada Riwayat penyakit ginekologi

5. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga

Tidak ada Riwayat penyakit apapun

6. Riwayat psikososial
Hubungan dengan suami dan keluarga baik

7. Riwayat KB
Sebelumnya ibu menggunakan kb suntik 3 bulan

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Tidur malam 5-6 jam

b) Pola aktivitas
Sehari-hari mengerjakan pekerjaan rumah

c) Pola eliminasi
BAK 5-7x perhari, BAB 1x perhari

d) Pola nutrisi
Makan 2-3x perhari dengan porsi sedang dengan lauk pauk, sayur dan nasi

e) Pola personal hygiene

Mandi 1-2x perhari, keramas 3x seminggu

f) Pola hubungan seksual

Hubungan seks 1x seminggu

Departemen Kebidanan STIKIM

 B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 140/90mmHg
Denyut nadi : 82 kali/menit
Frekuensi nafas : 22 kali/menit
Suhu tubuh : 36,4 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan sekarang : 75 kg
Berat badan sebelum hamil : 66 kg
Pertambahan berat badan :- kg
Tinggi badan : 154 cm
IMT : 27.8 kg/m2
LILA : 28.5 cm

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Normal

Mata : Normal

Mulut : Normal

Leher : Normal

Dada : Normal

Abdomen :

LI : Teraba bulat lunak tidak melenting (bokong)

LII : Teraba datar dikiri dan teraba bagian-bagian kecil dikanan

(punggung kiri)

LIII : Teraba bulat keras melenting (kepala)

LIV : kepala sudah masuk PAP V

Perlimaan : 4/5
McDonald : 27 cm
TBBJ : 2480
DJJ : 149x/mnt
Ekstremitas : Normal, Tidak ada oedem

Departemen Kebidanan STIKIM

 Anogenitalia : Normal

5. Pemeriksaan Penunjang
Hb = 13,4 gr/dl
Protein urine = Negatif

C. Analisis Data
Ny. S G5P4A0 hamil 37 mgg dengan Hipertensi dalam kehamilan janin hidup tunggal intra
uterine

D. Penatalaksanaan
- Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu, ibu mengerti
- Menyarankan ibu untuk membaca buku KIA, ibu setuju
- Menganjurkan ibu untuk memperbaiki pola istirhatnya. Ibu mengerti dan akan
melakukannya.
- Memberitahu ibu bahwa keluhan yang ibu rasakan adalah hal fisiologis dan termasuk
ketidaknyamanan pada trimester III, ibu mengerti
- Menyarankan ibu untuk menyiapkan keperluan persalinan, ibu mengerti dan akan
melakukannya
- Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan, ibu mengerti
- Memberikan ibu vitamin FE dan kalsium dan menganjurkan ibu untuk meminumnya
secara rutin setiap hari, ibu mengerti dan akan melakukannya dirumah
- Menganjurkan ibu utuk kontrol Kembali jika ada keluhan atau jika sudah merasakan
adanya tanda-tanda persalinan, ibu mengerti dan akan datang kembali

Bogor, 6 April 2021

Pengkaji,

( Sumaya Agustina )

Departemen Kebidanan STIKIM