STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian tgl : 11 Desember 2020 Jam :07.00

Tanggal MRS : 10 Desember 2020 NO. RM : 223995
Ruang/Kamar : Catleya Dx. Masuk : Abortus
Iminens

Nama : Ny. S Jenis Kelamin : L / P

Umur : 30 tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung biaya : Suami
Id
Pendidikan : SMA Penanggung jawab : Suami
enti
Pekerjaan : Karyawan Swasta
tas
Suku/Bangsa : WNI
Alamat : Jl penamping RT4 RW5 Surakarta

T P1 Merah P2 Kuning P3 Hijau P4 Hitam

RI
AG
E
P Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri perut kenceng-kenceng seperti
R bang air besar pada bagian perut bawah dengan skala nyeri 4. Nyeri dirasa
I terus-menerus sejak 1 hari yang lalu
M
A Mekanisme Cedera :
R
Y
S
U Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : 🌕Baik 🌕Tidak Baik, ..…....
R
AIRWAY
V
Jalan Nafas : 🌕 Paten 🌕 Tidak Paten
E
Obstruksi : 🌕 Lidah 🌕 Cairan 🌕 Benda Asing 🌕 N/A
Y
Suara Nafas : 🌕Snoring 🌕Gurgling 🌕Stridor 🌕 N/A
Keluhan Lain : ... ..

Masalah:

BREATHING
Pola nafas: irama: 🌕 Teratur 🌕 Tidak teratur
Jenis 🌕 Dispnoe 🌕 Kussmaul 🌕 Ceyne Stokes Lain-
lain:
Suara nafas: 🌕 Vesikuler 🌕 Stridor 🌕 Wheezing 🌕 Ronchi
Lain-lain:
Sesak nafas 🌕 Ya 🌕 Tidak Batuk: 🌕 Ya
🌕 Tidak
Retraksi otot dada : 🌕 Ada 🌕 N/A
Alat bantu nafas :
Lain – lain :
Masalah:

CIRCULATION
Nadi : 🌕 Teraba 🌕 Tidak teraba
Sianosis : 🌕Ya 🌕Tidak
Perdarahan : 🌕 Ya 🌕Tidak ada Lokasi :
CRT : 🌕 < 3 dt 🌕 > 3 dt
JVP : 🌕 Normal 🌕 Meningkat
Akral : 🌕 Hangat 🌕 Panas 🌕 Dingin kering
🌕 Dingin basah
CVP :
 Lain – lain :

Masalah:
Klien mengalami
pedarahan pervagina
DISABILITY
PR Respon : 🌕 Alert 🌕 Verbal 🌕Pain 🌕 Unrespon
IM Kesadaran : 🌕 CM 🌕Delirium 🌕 Somnolen 🌕 Stupor 🌕 Coma
AR 🌕 Lainnya:…………
Y GCS : 🌕 Eye .4.... 🌕 Verbal ...5.. 🌕Motorik ....6...
SU Pupil : 🌕Isokor 🌕 Unisokor 🌕Pinpoint 🌕Midriasis
RV Refleks Cahaya: 🌕 Ada 🌕 Tidak Ada
EY Keluhan Lain : ……

Masalah:

EXPOSURE

Deformitas : 🌕 Ya 🌕 Tidak
Contusio : 🌕Ya 🌕Tidak
Abrasi : 🌕Ya 🌕 Tidak
Penetrasi : 🌕Ya 🌕 Tidak
Laserasi : 🌕Ya 🌕Tidak
Edema : 🌕Ya 🌕Tidak
Keluhan Lain:
………………………………….

Masalah :
S ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini :
E
Klien mengatakan nyeri perut kenceng-kenceng seperti bang air besar pada
C
bagian perut bawah dengan skala nyeri 4. Nyeri dirasa terus-menerus sejak 1
O
hari yang lalu disertai keluar darah pada pervagina, Saat ini G2P1A0 dengan
N
riwayat kehamilan Usia Kehamilan 12 minggu klien memeriksakan
D
kehamilannya ke dokter di puskesmas sebulan 2kali dan baru kuncul flek
A
kurang lebih 2 hari yang lalu pada tanggal 10 Desember 2020 kemudian
R
klien datang ke RS terdekat pada jam 07.00 dan klien mengalami kontraksi,
Y
janin keluar dari pervaginam, sisa plasenta tertinggal didalam rahim dan akan
S
dilakukan tindakan kuret, klien tampak lemah, darah yang keluar kurang
U
lebih 150 cc.
R
V
Alergi :-
E
Y
Medikasi : Terpasang infus RL 500cc

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Pasien tidak memiliki riwayat penyakit

seperti DM dan TBC

Makan Minum Terakhir:-

Even/Peristiwa Penyebab: pendarahan pervagina

Tanda Vital :
S :36,50C P: 20X/mnt N:84X/mnt TD :120/80mmHg
Masalah:
Pemeriksaan Kepala dan Leher:
- Kepala
Inspeksi : simetris, pertumbuhan rambut rata, tidak ada ketombe dan
tidak ada lesi
Palpasi : tidak teraba benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan
- Mata
Inspeksi : simetris, konjungtiva pucat, pergerakan bola mata bagus.
Palpasi : tidak teraba adanya massa/ nyeri tekan
- Telinga
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi dan secret
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Hidung
Inspeksi : simetris tidak terdapat polip.
- Mulut ( bibir, gigi, lidah )
Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, gigi tampak bersih,
- Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan lesi tidak ada
Palpasi : Tidak ada massa, terdapat nyeri tekan
Pemeriksaan Dada:
Inspeksi :
Dada tampak simetris,tidak ada benjolan
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
Perkusi :
Bunyi paru sonor
Auskultasi :
Bunyi jantung lupdup
Pemeriksaan Abdomen:
 I : Terdapat luka bekas operasi
A : Bising usus terdengar 10x/menit
P : Terdengar tymphani diseluruh abdomen
P : Pembesaran sesuai kehamilan, terdapat nyeri tekan
Pemeriksaan Pelvis:
Inspeksi ... .terdapat pendarahan pervagina..
Palpasi ..pelvis terasa nyeri saat di palpasi.
Pemeriksaan Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ..kekuTn otot extermitas semua normal dengan skala 5.
Palpasi ...tidak ada nyeri ...
Pemeriksaan Punggung :
Inspeksi ...tampak bersih tidak ada lesi ...
Palpasi .tidak ada benjolan pada punggung, terdapat nyeri pada punggung
Pemeriksaan Neurologis :
Lain-lain:
Masalah:

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

S
E 🌕 RONTGEN 🌕CT-SCAN 🌕 USG 🌕 EKG
C 🌕 ENDOSKOPI 🌕 Hasil Laboratorium 🌕 Lain-lain, .…...
O Hasil :
N Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
D 1. Hemoglobin 12,90 gr/dl 12.00-16.00
2. Gula Darah 96 mg/dl 70-180
A
Sewaktu
R 3. Golongan darah O+
Y 4. Rhesus Negatif Negatif
Terapi:
S
● Infus RL 20 Tpm
U
 ● Injeksi cefotaxime 1 gram/12 jam IV
● Injeksi ketorolac 25 gram/8 jam IV
● Gastrul 2 tablet/vagina
R
● Asam Tranex 500 mg/8 jam IV
V
E

Daftar Masalah Keperawatan:

1. Nyeri akut berhungan dengan Agen cedera Biologis (mis.kontraksi
uterus).
2. Resiko pendarahan berhungan dengan Komplikasi kehamilan (mis.
Ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio, kehamilan
kembar)

Kediri, 11 Desember 2020

Mahasiswa,

Duvan Reynaldy Omega

____________________
 ANALISIS DATA

NAMA PASIEN :Ny. S

USIA :30 Tahun
NO. REGISTER :223995
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Agen cedera Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri Biologis
perut kenceng-kenceng (mis.kontraksi
seperti bang air besar pada uterus).
bagian perut bawah dengan
skala nyeri 4. Nyeri dirasa
terus-menerus sejak 1 hari
yang lalu
DO :
- Pasien tampak wajah

nyeri meringis
- Pasien tampak

melindungi area nyeri

- Pasien tampak gelisah

S : 36,50C
P : 20x/menit
N : 84x/menit
TD : 120/80mmHg

2. Komplikasi Resiko pendarahan

DS :
kehamilan (mis.
Pasien mengatakan
merasakan keluar darah Ketuban pecah
pervagina sebelum waktunya,
DO: plasenta
- Pembalut tampak penuh previa/abrupsio,
kehamilan kembar)
- Pasien tampak lemas

- Pasien tampak pucat

- Perdarahan 150cc

S : 36,50C
P : 20x/menit
N : 84x/menit
TD : 120/80mmHg
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

USIA : 30 Tahun
NO. REGISTER : 223995

NO TANGGA DIAGNOSIS TANGGAL TTD

L KEPERAWATAN TERATASI
MUNCUL
1 11-12-20 Nyeri Akut berhubungan dengan 12-12-20 Mhs.
Agen cedera Biologis Duv
(mis.kontraksi uterus).
Ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri perut kenceng-
kenceng seperti bang air besar
pada bagian perut bawah dengan
skala nyeri 4. Nyeri dirasa terus-
menerus sejak 1 hari yang lalu
Pasien tampak wajah nyeri
meringis, Pasien tampak
melindungi area nyeri, Pasien
tampak gelisah
S : 36,50C
P : 20x/menit
N : 84x/menit
TD : 120/80mmHg

2 11-12-20 Risiko perdarahan berhubungan 12-12-20 Mhs.

dengan Komplikasi kehamilan Duv
(mis. Ketuban pecah sebelum
waktunya, plasenta
previa/abrupsio, kehamilan
kembar) masalah dibuktikan
dengan Pasien mengatakan
merasakan keluar darah pervagina
Pembalut tampak penuh, Pasien
tampak lemas, Pasien tampak
pucat, Perdarahan 150cc
S : 36,50C
P : 20x/menit
N : 84x/menit
TD : 120/80mmHg
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

USIA : 30 Tahun
NO. REGISTER : 223995

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Nyeri Akut

1. SIKI : Tingkat Nyeri (L. 08065)
a. Keluhan nyer 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
b. Gelisah 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
c. Perenium terasa tertekan 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d. Ketegangan otot 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Risiko Perdarahan

1. SLKI : Tingkat Perdarahan (L.02017)
a. Perdarahan pervagina 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Perdarahan pasca operasi 1Dipertahankan/ditingkatkan pada4
c. Tekanan darah 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Suhu tubuh 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Suhu tubuh 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. Perdarahan pervagina 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
 h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada
Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

USIA : 30 Tahun
NO. REGISTER : 223995
No DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cedera Biologis Manajemen Nyeri (1.08238) - Untuk mengkaji
(mis.kontraksi uterus). Observasi :
masalah nyeri pada
Ditandai dengan pasien mengatakan nyeri perut 1. Indentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
pasien
kenceng-kenceng seperti bang air besar pada bagian kualitas, intensitas nyeri
- Untuk mengurangi
perut bawah dengan skala nyeri 4. Nyeri dirasa terus- 2. Identifikasi skala nyeri
menerus sejak 1 hari yang lalu 3. Identifikasi respons nyeri non verbal rasa nyeri pada pasien

Pasien tampak wajah nyeri meringis, Pasien tampak 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan - Untuk memberikan
melindungi area nyeri, Pasien tampak gelisah memperingan nyeri rasa aman dan
0
S : 36,5 C nyaman pada pasien
P : 20x/menit Terapiutik :
- Untuk mengurangi
N : 84x/menit 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri
TD : 120/80mmHg rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur,terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik - Untuk mendapatkan

imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi pengobatan lebih

bermain) lanjut
 2. Kontrol lingkungan yang perberat rasa nyeri (mis.
Suhu rungan, pencahayaan, kebisingan )
3. Fasilitas istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S
USIA : 30 Tahun
NO. REGISTER : 223995

2 Risiko perdarahan berhubungan dengan Komplikasi Pencegahan Pendarahan (1.02067) - Untuk mengkaji
kehamilan (mis. Ketuban pecah sebelum waktunya, Observasi :
masalah risiko
plasenta previa/abrupsio, kehamilan kembar) masalah 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
perdarahan pada
dibuktikan dengan Pasien mengatakan merasakan 2. Monitor nilai hematokrit /hemoglobin sebelum dan
pasien
keluar darah pervagina Pembalut tampak penuh, setelah kehilangan darah
- Untuk mencegah
Pasien tampak lemas, Pasien tampak pucat, Perdarahan
150cc Terapiutik : terjadinya kelelahan

S : 36,50C 1. Pertahanakan bed rest selama perdarahan pada pasien akibat

P : 20x/menit pendarahan

N : 84x/menit Edukasi : - Untuk memberikan

TD : 120/80mmHg 1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan informasi kepada
2. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan pasien akibat
vitamin K pendarahan yang
3. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan dialami
- Untuk mendpaatkan
Kolaborasi :
pengobatan lebih
 1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, lanjut secara baik
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

USIA : 30 Tahun
NO. REGISTER : 223995

N NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

O
1 1 11-12-20
08.00 - Mengukur tanda-tanda vital Mhs.
Duv
Respon :
S : 36,50C
P : 20x/menit
N : 84x/menit
TD : 120/80mmHg
08.15 Mhs.
- Mengidentifikasi lokasi,karakteristik, Duv

durasi,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri
Respon :
Pasien mengatakan merasakan nyeri pada
08.30 perut bagian bawah Mhs.
- Mengkaji skala nyeri Duv

Respon :
08.45
Pasien mengatakan skala nyeri 4
Mhs.
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas Duv

dalam
Respon :
Pasien mampu mengikuti dengan baik

2 1 12-12-20
08.00 - Mengukur tanda-tanda vital Mhs.
Duv
Respon :
S : 36,50C
P : 24x/menit
N : 80x/menit
TD : 120/80mmHg
08.15
- Mengidentifikasi lokasi,karakteristik, Mhs.

19
 durasi,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri Duv
Respon :
Pasien mengatakan merasakan nyeri pada
08.30 perut bagian bawah hingga ke punggung Mhs.
- Mengkaji skala nyeri Duv

Respon :
08.45
Pasien mengatakan skala nyeri 4
Mhs.
- Memberikan lingkungan yang nyaman Duv

untuk pasien
10.00 Respon :
Pasien merasa nyaman Mhs.
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas Duv

dalam
Respon :
Pasien mampu mengikuti dengan baik

3 2 11-12-20
08.00 - Mengukur tanda tanda vital Mhs.
Duv
Respon :
S : 36,50C
P : 20x/menit
N : 84x/menit
TD : 120/80mmHg
08.15 Mhs.
- Mengkaji tanda dan gejala perdarahan Duv
08.30 Pasien mengalami abortus iminen
Mhs.
- Memberikan bed rest selama perdarahan
Duv
08.45 Respon :
Pasien bed rest total di rumah sakit
- Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan Mhs.
Duv
Respon :
Pasien memahami tanda dan gejala
perdarahan akibat kehamilan yang tidak di
periksakan
4 2 12-12-20
08.00 - Mengukur tanda tanda vital Mhs.

20
 Respon : Duv
S : 36,50C
P : 24x/menit
N : 80x/menit
TD : 120/80mmHg
08.15 - Mengkaji tanda dan gejala perdarahan Mhs.
Duv
Pasien mengalami abortus iminen
08.30
- Memberikan bed rest selama perdarahan Mhs.

Respon : Duv
08.45 Pasien bed rest total di rumah sakit
- Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan
Mhs.
Respon : Duv
Pasien memahami tanda dan gejala
perdarahan akibat kehamilan yang tidak di
periksakan

21
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. S

USIA : 30 Tahun
NO. REGISTER : 223995

NO NO.DX TGL/JAM EVALUASI TTD

1 1 11-12-20/ S : pasien mengatakan nyeri perut Mhs.
13.00 kenceng-kenceng seperti bang air besar Duv
pada bagian perut bawah dengan skala
nyeri 4. Nyeri dirasa terus-menerus
O : pasien tampak meringis, pasien tampak
gelisah
S : 36,50C
P : 20x/menit
N : 84x/menit
TD : 120/80mmHg
A : pasien dengan nyeri akut belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Kolaborasi pemberian analgesik
2 1 12-12-20/ S : pasien mengatakan nyeri berkurang Mhs.
13.00 skla nyeri 3 Duv
O : skala nyeri berkurang menjadi 3,
pasien tampak memegangi area nyeri,
pasien tampak wajah meringis
S : 36,50C
P : 24x/menit
N : 80x/menit
TD : 120/80mmHg
A: intervensi nyeri akut teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi dalam pemberian
analgesik dalam penurunan nyeri
3 2 11-12-20/ S : Pasien mengatakan keluar darah Mhs.
13.00 Pervagina Duv
O : Pembalut tampak penuh,Perdarahan
150cc, pasien tampak lemas, pucat
S : 36,50C

22
 P : 20x/menit
N : 84x/menit
TD : 120/80mmHg
A: pasien dengan resiko pendarahan belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan

4 2 12-12-20/ S : pasien mengatakan pendarahannya Mhs.

13.00 sudah berhenti Duv
O : tidak ada bercak pada pembalut
S : 36,50C
P : 24x/menit
N : 80x/menit
TD : 120/80mmHg
A: pasien dengan resiko pendarahan sudah
teraatasi
P : intervensi dihentikan

23