Laporan Pendahuluan ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN TUBERKULOSIS PARU

PENGERTIAN Pangertian Penyakit infeksi kronis dengan karakteristik terbentuknya tuberkel granuloma pada paru. Yang biasanya disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis (Amin, M.,1999). Faktor Resiko

Rasial/Etnik group : Penduduk asli Amerika, Eskimo, Negro, Imigran dari Asia Tenggara.

Klien dengan ketergantuangan alkhohol dan kimia lain yang menimbulkan penurunan status kesehatan.

Bayi dan anak di bawah 5 tahun. Klien dengan penurunan imunitas : HIV positip, terapi steroid & kemoterapi kanker.

Tuberkolosis yang terjadi pada paru yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberkulosis, terjadi dalam 6 bulan pertama setelah terjadi infeksi sebagai akibat penyebaran limfogen dan atau hematogen, biasanya multipel. PATOGENESIS Inhalasi Droplet Nuclei

Tidak Ada Infeksi

Droplet Nuclei > 10 Mukosa Intak Saluran Nafas Atas

Droplet Nuclei 5 Menembus Lapisan Mukosa Silier Atas

Reaksi Inflamasi Non Spesifik Alveolus

Basil TB Dalam Makrofag Alveolus

Penyebaran Limfogen Lokal Penyebaran Hematogen

Tanpa infeksi sifat

Inflamasi Fibrosis Kalsifikasi

disebar oleh limfe Timbul jar. Ikat Elastik & tebal.

- Batuk - Spuntum purulen - Hemoptisis - BB menurun Baik.

Exudasi Nekrosis/perkejuan Kavitasi

Alaveolus tidak kembali saat ekspirasi Gas tidak dapat berdifusi dgn.

Sesak

3-10 Minggu

95%
Sel Spesifik T

5%

Respon Imun Selular Gagal &

Makrofag Aktif Membunuh/Mengha mbat Basil TB

TB Aktif/Penyakit (Limfadenitis Reaktifitas

TB In Aktif Mungkin Masih Ada Basil TB

5%

Imunitas Menurun Atau Gagal

Kuman Infeksi primer Sembuh total Sembuh dgn. Sarang ghon Bronkhogen, limphogen, hematogen Infeksi post primer Kuman dormant Muncul bertahun kemudian Komplikasi - Menyebar ke seluruh tubuh scr.

Diresorpsi kembali/sembuh

Membentuk jar. keju Jika dibatukkan membentuk kavitas.

Sarang meluas sembuh dgn. Jar. Fibrotik

. Kavitas meluas Membentuk sarang Memadat & membungkus diri tuberkuloma Bersih & menyembuh

Patofisiological pathway TBC

Virus/Bakteri masuk Jaringan Otak Peradangan Di Otak Edema Pembentukan Transudat & Eksudat

Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral

Reaksi Kuman Patogen Fokal Seizure

Iritasi Korteks Cerebral Area Saraf IV

Kerusakan Saraf IX

Kerusakan

Suhu Tubuh Makan

Resiko Trauma

Sulit Nyeri

Sulit Mengunyah

Deficit Cairan Pemenuhan

Gangguan Nutrisi

Kesadaran Stasis Cairan Tubuh Penumpukan Sekret

Hipovolemik Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan Persepsi Sensori

Gangguan Bersihan Jalan Nafas

LESI PADA TBC PARU

Kelenjar limfe : hilus, parantrakeal, mediatinum Parenkhim : fokos primer, pnemonia, atelaktis, terkuloma, kavitas Saluran pernafasan : air traping penyakit endobronkhial , trakeobronkhial, stenosis, bronkhus, fistula bronkhopleura, bronkhopl, bronkhoektasis, fistula bronkhoesofagus. Pleura : efusi, emfisema, pneumothorak, hemothorak, fistula bronkhop;eura Pembuluh darah : milier, perdarahan paru. Bentuk klinis TBC Pada Anak PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Identitas klien: selain nama klien, juga orangtua; asal kota dan daerah, jumlah keluarga. 2. Keluhan: penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit. 3. Riwayat penyakit sekarang: Tanda dan gejala klinis TB serta terdapat benjolan/bisul pada tempat-tempat kelenjar seperti: leher, inguinal, axilla dan sub mandibula. 4. Riwayat penyakit dahulu: Pernah sakit batuk yang lama dan benjolan bisul pada leher serta tempat kelenjar yang lainnya dan sudah diberi pengobatan antibiotik tidak sembuh-sembuh? Pernah berobat tapi tidak sembuh? Pernah berobat tapi tidak teratur? Riwayat kontak dengan penderita TBC. Daya tahan yang menurun. Riwayat imunisasi/vaksinasi. Riwayat pengobatan.

5. Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan. Riwayat keluarga. Biasanya keluarga ada yang mempunyai penyakit yang sama. Aspek psikososial. Merasa dikucilkan. Tidak dapat berkomunikasi dengan bebas, menarik diri. Biasanya pada keluarga yang kurang mampu. Masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu waktu Tidak bersemangat dan putus harapan.

yang lama dan biaya yang banyak.

Lingkungan: Lingkungan kurang sehat (polusi, limbah), pemukiman yang padat, ventilasi rumah yang kurang, jumlah anggota keluarga yang banyak. 6. Pola fungsi kesehatan. 1) 2) Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan. Pola nutrisi - metabolik. Keadaan umum: alergi, kebiasaan, imunisasi. Anoreksia, mual, tidak enak diperut, BB turun, turgor kulit jelek, kulit kering dan kehilangan lemak sub kutan, sulit dan sakit menelan, turgor kulit jelek. 3) Pola eliminasi Perubahan karakteristik feses dan urine, nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan hepatomegali, nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan splenomegali. 4) 5) 6) Pola aktifitas latihan Pola tidur dan istirahat Pola kognitif perseptual Sesak nafas, fatique, tachicardia,aktifitas berat timbul sesak nafas (nafas pendek). Iritable, sulit tidur, berkeringat pada malam hari. Kadang terdapat nyeri tekan pada nodul limfa, nyeri tulang umum, takut, masalah finansial, umumnya dari keluarga tidak mampu. 7) 8) 9) 10) Pola persepsi diri Pola peran hubungan Pola seksualitas/reproduktif Pola koping toleransi stres Anak tidak percaya diri, pasif, kadang pemarah. Anak menjadi ketergantungan terhadap orang lain (ibu/ayah)/tidak mandiri. Anak biasanya dekat dengan ibu daripada ayah. Menarik diri, pasif. PEMERIKSAAN FISIK 1. Demam: sub fibril, fibril (40 41oC) hilang timbul. Batuk: terjadi karena adanya iritasi pada bronkus; batuk ini membuang/ mengeluarkan produksi radang, dimulai dari batuk kering sampai batuk purulen (menghasilkan sputum). Sesak nafas: terjadi bila sudah lanjut, dimana infiltrasi radang Nyeri dada: ini jarang ditemukan, nyeri timbul bila infiltrasi radang sampai setengah paru. sampai ke pleura.

 suara pekak)

Malaise: ditemukan berupa anoreksia, berat badan menurun, sakit Pada tahap dini sulit diketahui. Ronchi basah, kasar dan nyaring. Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis. Bila mengenai pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan

kepala, nyeri otot dan kering diwaktu malam hari.

auskultasi memberi suara limforik.

2. Pembesaran kelenjar biasanya multipel. 3. Benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal), axilla, inguinal dan sub mandibula. 4. Kadang terjadi abses. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN 1. Uji tuberkulin Infeksi TB imunitas seluler hipersensitifitas tipe lambat uji tuberkulin +. 2. Foto rontgent Rutin: foto pada R paru. Atas indikasi: tulang, sendi, abdomen. Rontgent paru tidak selalu khas. 3. Gambaran klinis: Tanpa gejala. Gejala umum/tidak spesifik. Demam lama. BB turun/tidak naik. Malnutrisi. Malaise. Batuk lama. Diare berlanjut/berulang. Gejala spesifik, sesuai organ yang terkena.

Kelenjar: kelenjar membesar skrofulodivina. Respiratorik: batuk, sesak, mengi. Neurologik: kejang, kaku kuduk. Ortopedik: pincang, gibbus. GI: diare berlanjut.

4. Pemeriksaan mikrobiologis - Bakteriologis Memastikan TB. Hasil normal: tidak menyingkirkan diagnosa TB. Hasil +: 10 62% dengan cara lama. Cara : cara lama radio metrik (Bactec); PCK. 5. Pemeriksaan darah tepi Tidak khas. LED dapat meninggi. 6. Pemeriksaan patologik anatomik Kelenjar, hepar, pleura; atas indikasi. 7. Sumber infeksi Adanya kontak dengan penderita TB menambah kriteria diagnosa. 8. Lain-lain Uji faal paru. Bronkoskopi. Bronkografi. Serologi. dll.

PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN Penatalaksanaan Penyuluhan Pencegahan Pemberian obat-obatan 1. OAT ( oabat anti tuberkulosa ) 2. Bronchodilator 3. Expectoran 4. OBH 5. Vitamin 6. Antibiotik Operasi untuk mengeluarkan kelenjar yang membesar.

TAHAP TUMBUH KEMBANG ANAK Menurut Soetjiningsih: Masa pra sekolah usia 1-6 tahun. Menurut Donna L. Wong: Masa anak-anak awal 1-6 tahun. Pra sekolah: 3-6 tahun. Tahap pertumbuhan cepat: Pertumbuhan cepat pada masa pra-adolesen. Terdapat pertumbuhan fisik/jasmani yang sangat pesat, dimana tubuh anak menjadi cepat besar, BB naik dengan pesat serta panjang badan (PB) juga bertambah dengan cepat, anak makan dengan banyak serta aktifitas bertambah. Pertumbuhan tampaknya mengikuti satu irama tertentu dan berlangsung secara bergantian. Tahap pertumbuhan otak Umur 5 tahun: sangat lambat (Morley, D: 1986). Tahap perkembangan psikoseksual menurut Sigmund Freud: Suatu proses pertambahan pematangan fungsi struktur tubuh serta kejiwaan yang menimbulkan dorongan untuk mencari stimulasi dan kesenangan secara umum termasuk didalamnya dorongan untuk menjadi dewasa. Fase oedipal/falik (3-5 tahun) Mulai melakukan rangsangan autoerotik. Bermain dengan anak berjenis kelamin berbeda. Aanak pasca oedipal berkelompok dengan sejenis.

Oedipus komplek: anak lelaki dekat ibunya karena perasaan cinta/tertarik. Elektra komplek : anak perempuan dekat ayahnya karena perasaan cinta/ tertarik. Fase laten (5 12 tahun) Masuk ke permulaan fase pubertas. Periode terintegrasi. Fase tenang. Dorong libido mereda sementara. Erotik zona berkurang. Anak tertarik dengan per group (kelompok sebaya).

Tahap perkembangan manusia ditinjau dari aspek psikososial menurut Erik Erickson: Dibagi 8 tahap perkembangan mulai dari lahir sampai usia tua:

Tahap ke-3; krisis perkembangan : initiative vs guilt (inisiatif 4 6 tahun:

vs perasaan bersalah; nama tahap: pre school/usia pra sekolah. Kepercayaan yang diperoleh anak tidak diartikan bahwa ia diperbolehkan memiliki inisiatif dalam belajar mencari pengalaman-pengalaman baru secara aktif seperti bagaimana dan mengapa tentang sesuatu sehingga anak dapat memperluas aktifitasnya, jika anak dilarang dan diomeli/dicela untuk usaha itu yang mencari pengalaman baru, anak akan merasa bersalah dan menjadi anak peragu untuk melakukan sesuatu percobaan yang menantang, keterampilan motorik dan bahasanya.

DIAGNOSA PERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya faktor resiko : Berkurangnya keefektifan permukaan paru, atelektasis Kerusakan membran alveolar kapiler Sekret yang kental Edema bronchial Daya tahan tubuh menurun, fungsi silia menurun, sekret yang menetap Kerusakan jaringan akibat infeksi yang menyebar Malnutrisi Terkontaminasi oleh lingkungan Kurang pengetahuan tentang infeksi kuman pengetahuan keluarga tentang kondisi, pengobatan, pencegahan,

2. Resiko infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan : 3. Kurangnya

berhubungan dengan : Tidak ada yang menerangkan Interpretasi yang salah, tidak akurat Informasi yang didapat tidak lengkap Terbatasnya pengetahuan / kognitif Kelelahan Batuk yang sering, adanya produksi sputum Dyspnoe Anoreksia Penurunan kemampuan finansial (keluarga).

4. Perubahan kebutuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan :

INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL Dx. I. Independen 1. Kaji dyspnoe, takipnoe, bunyi pernafasan abnormal. Meningkatnya respirasi, keterbatasan ekspansi dada dan fatique. TB paru dapat menyebabkan meluasnya jangkauan dalam paru-paru yang berasal dari bronchopneumonia yang meluas menjadi inflamasi, nekrosis, pleural efusion dan meluasnya fibrosis dengan gejala-gejala respirasi distress. 2. Evaluasi perubahan tingkat kesadaran, catat tanda-tanda sianosis dan perubahan kulit, selaput mukosa dan warna kuku. Akumulasi sekret dapat mengganggu oksigenasi di organ vital dan jaringan 3. Demontrasikan/anjurkan untuk mengeluarkan nafas dengan bibir disiutkan, terutama pada klien dengan fibrosis atau kerusakan parenkhim. Meningkatnya resistensi aliran udara untuk mencegah kolapsnya jalan nafas dan mengurangi residu dari paru-paru 4. Anjurkan untuk bedrest/mengurangi aktivitas Mengurangi konsumsi oksigen pada periode respirasi Kolaborasi 5. Monitor BGA Menurunnya oksigen ( PaO2 ), saturasi atau meningkatnya PaCo2 menunjukkan perlunya penanganan yang lebih adekuat atau perubahan therapi. 6. Memberikan oksigen tambahan Membantu mengoreksi hipoksemia yang secara sekunder mengurangi ventilasi dan menurunnya tegangan paru. Dx. II. Independen 1. Review patologi penyakit fase aktif/tidak aktif, menyebarnya infeksi melalui bronkhus pada jaringan sekitarnya atau melalui aliran darah atau sistem limfe dan potensial infeksi melalui batuk, bersin, tertawa, ciuman atau menyanyi. Membantu klien agar klien mau mengerti dan menerima terhadap terapi yang diberikan untuk mencegah komplikasi.

2. Mengidentifikasi orang-orang yang beresiko untuk terjadinya infeksi seperti anggota keluarga, teman, orang dalam satu perkumpulan. Memberitahukan kepada mereka untuk mempersiapkan diri untuk mendapatkan terapi pencegahan. 3. Anjurkan klien menampung dahaknya jika batuk Kebiasaan ini untuk mencegah terjadinya penularan infeksi. 4. Gunakan masker setap melakukan tindakan Untuk mengurangi resiko penyebaran infeksi 5. Monitor temperatur Febris merupakan indikasi terjadinya infeksi. 6. Ditekankan untuk tidak menghentikan terapi yang dijalani Periode menular dapat terjadi hanya 2 3 hari setelah permulaan kemoterapi tetapi dalam keadaan sudah terjadi kavitas atau penyakit sudah berlanjut sampai tiga bulan. Kolaborasi 7. Pemberian terapi untuk anak a. INH, Etambutol, Rifampisin INH adalah obat pilihan bagi penyakit TB primer dikombinasikan dengan obat-obat lainnya. Pengobatan jangka pendek INH dan Rifampisin selama 9 bulan dan etambutol untuk 2 bulan pertama. b. Pyrazinamid ( PZA ) / aldinamide, Paraamino Salicyl ( PAS ), Sycloserine, Streptomysin Obat-obat sekunder diberikan jika obat-obat primer sudah resisten. c. Monitor sputum BTA Klien dengan 3 kali pemeriksaan BTA negatif, terapi diteruskan sampai batas waktu yang ditentukan. Dx. III. Independen 1 Kaji kemampuan belajar klien misalnya : tingkat kecemasan, perhatian, kelelahan, tingkat partisipasi, lingkungan yang memungkinkan klien untuk belajar, seberapa banyak yang telah diketahui, media yang tepat dan siapa yang dipercaya. Kemampuan belajar berkaitan dengan keadaan emosi dan kesiapan fisik. Keberhasilan tergantung pada sebatasmana kemampuan klien. 2 Mengidentifikasi tanda-tanda yang dapat dilaporkan pada dokter misalnya : hemoptisis, nyeri dada, demam, kesulitan nafas, kehilangan pendengaran, vertigo.

Mengindikasikan perkembangan penyakit atau efek samping dari pengobatan yang membutuhkan evaluasi secepatnya. 3 Menekankan pentingnya asupan diet TKTP dan intake cairan yang adekuat. Mencukupi kebutuhan metabolik, mengurangi kelelahan, intake cairan yang memadai membantu mengencerkan dahak. 4 Berikan informasi yang spesifik dalam bentuk tulisan untuk klien dan keluarga misalnya : jadwal minum obat. Informasi tertulis dapat mengingatkan klien tentang informasi yang telah diberikan. Pengulangan informasi dapat membantu mengingatkan klien. 5 Menjelaskan dosis obat, frekwensi, tindakan yang diharapkan dan perlunya therapi dalam jangka waktu lama. Mengulangi penyuluhan mengenai potensial interaksi antara obat yang diminum dengan obat / subtansi lain. Meningkatkan partisipasi klien dan keluarga untuk mematuhi aturan therapi dan mencegah terjadinya putus obat. 6 Jelaskan tentang efek samping dari pengobatan yang mungkin timbul, misalnya : mulut kering, konstipasi, gangguan penglihatan, sakit kepala, peningkatan tekanan darah. Dapat mencegah keraguan terhadap pengobatan dan meningkatkan kemampuan klien untuk menjalani terapi. 7 Merujuk pemeriksaan mata saat memulai dan menjalani therpi etambutol. Efek samping utama etambutol adalah menurunkan ketajaman penglihatan dan juga mengurangi kemampuan untuk mempersepsikan warna hijau. 8 Memberikan dorongan pada klien dan keluarga untuk mengungkapkan kecemasan/keprihatinannya serta memberikan jawaban yang jujur atas pertayaannya. Jangan berusaha menyangkal pernyataanya. Memberikan kesempatan untuk mengubah pandangannya yang salah dan meredakan kecemasannya. Penyangkalan terhadap perasaannya akan memperburuk mekanisme koping yang merugikan kesehatannya. 9 Review tentang cara penularan TB ( misalnya : umumnya melalui inhalasi udara yang mengandung kuman, tapi mungkin juga menular melalui urine jika infeksinya mengenai sistem urinaria ) dan resiko kambuh kembali. Pengetahuan yang cukup dapat mengurangi resiko penularan / kambuh kembali. Komplikasi yang berhubungan dengan tidak adekuatnya penyembuhan TB meliputi : formasi abses, empisema, pneumothorak, fibrosis, efusi pleura, empyema, bronkhiektasis, hemoptisis, ulcerasi GI, fistula bronkopleural, TB laring, dan penularan kuman.

Dx. IV. Independen Kaji dan komunikasikan status nutrisi klien dan keluarga seperti yang dianjurkan : 1. Catat turgor kulit 2. Timbang berat badan 3. Integritas mukosa mulut, kemampuan dan ketidakmampuan menelan, adanya bising usus, riwayat nausea, vomiting atau diare. Digunakan untuk mendefinisikan tingkat masalah dan intervensi 4 5 6 Mengkaji pola diet klien yang disukai/tidak disukai Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik, meningkatkan intake diet klien. Meonitor intake dan output secara periodik. Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan. Catat adanya anoreksia, nausea, vomiting, dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi. Monitor volume, frekwensi, konsistensi BAB. Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi. 7 8 Anjurkan bedrest Membantu menghemat energi khususnya terjadinya metabolik saat demam. Lakukan perawatan oral sebelum dan sesudah terapi respirasi Mengurangi rasa yang tidak enak dari sputum atau obat-obat yang digunakan untuk pengobatan yang dapat merangsang vomiting.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. EGC. Jakarta. Doengoes, ME. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta. IDAI dan PP IDAI UKK Pulmonologi. 2000. Tatalaksana Mutakhir Penyakit Respiratorik Pada Anak; Dalam Temu Ahli Respirologi Anak-Anak. Jakarta. Nelson. 2000. Ilmu Kesehatan Anak; Volume 2 Edisi 15. EGC. Jakarta. Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. EGC. Jakarta. Soeparman. 1999. Ilmu Penyakit Dalam; Jilid I. FKUI. Jakarta. Staf Pengajar Ilmu Keperawatan Anak FKUI. 1985. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. FKUI. Jakarta.