Kuesioner Data Pribadi

Petunjuk :

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara memberikan tanda

cheklist ( √ ) pada kotak jawaban yang tersedia sesuai dengan
keadaan bapak/ibu yang sebenarnya.

1. Jenis kelamin

Laki- laki

Perempuan

2. Umur

60 – 74 tahun

75 - 90 tahun

90 tahun ke atas

3. Agama

Islam

Kristen

Hindu

Budha

4. Pendidikan

Tidak sekolah

SD

SMA

SMP

Pendidikan tinggi
 Barthel index (BI)

Screening Kemandirian Aktivitas Hidup Sehari-hari Lansia

Isilah pernyataan di bawah ini dengan cara memberikan tanda

angka sesuai dengan indikator pada kotak jawaban yang tersedia
sesuai dengan keadaan responden yang diteliti yang sebenarnya.

Aktivitas Indikator Skor Skor

Makan Tidak dapat dilakukan sendiri 0

Memerlukan bantuan dalam 1
beberapa hal
Dapat melakukan sendiri 2
Mandi Tidak dapat dilakukan sendiri 0
Dapat dilakukan sendiri 1
Perawatan Diri Memerlukan bantuan 0
Dapat melakukan sendiri 1
(mencukur, sikat gigi, dll)
Berpakaian tidak dapat dilakukan sendiri 0
Memerlukan bantuan minimal 1
Dapat dilakukan sendiri 2
Defekasi Inkontinensia alvi 0
Kadang terjadi inkontinensia 1
Tidak terjadi inkontinensia 2
Miksi Inkontinensia uri atau 0
menggunakan kateter
Kadang terjadi inkontinensia 1
Tidak terjadi inkontinensia 2
Penggunaan Tidak dapat melakukan sendiri 0
Toilet Memerlukan bantuan 1
Mandiri 2
Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan 0
kembali ke tempat tidur)
Tidak dapat melakukan, tidak
ada keseimbangan duduk
perlu bantuan beberapa orang, 1
dapat duduk
Perlu bantuan minimal 2
Dapat melakukan sendiri 3
Mobilitas Immobil 0
Memerlukan kursi roda 1
Berjalan dengan bantuan 2
Mandiri/pakai tongkat 3
Naik Turun Tidak dapat melakukan 0
Tangga Perlu bantuan 1
 Mandiri 2
Total Score

Interpretasi hasil:

20 : Mandiri

12-19: Ketergantungan ringan

9-11 : Ketergantungan sedang

5-8 : Ketergantungan berat

0-4 : Ketergantungan total

 Daftar waawancara Citra Tubuh

Isilah pertanyaan di bawah ini dengan cara memberikan tanda

angka sesuai dengan indikator pada kotak jawaban yang tersedia
sesuai dengan keadaan responden yang diteliti yang sebenarnya.

No Pernyataan 0 1 2

1 Sebelum berada di depan umum apakah anda selalu

memperhatikan penampilan ?.

2 Apakah Penampilan tubuh anda memiliki daya Tarik pada

lawan jenis ?.

3 Apakah anda cermat dalam membeli pakaian yang akan

membuat anda berpenampilan menarik ?.

4 Apakah anda memeriksa/mengecek penampilan anda di

cermin kapanpun anda ada kesempatan ?.

5 Apakah Sebelum keluar rumah atau bepergian anda

biasanya memerlukan waktu banyak untuk bersiap-siap
?.

6 Apakah anda terus menerus khawatir gemuk atau menjadi

gemuk ?.

7 Apakah anda sangat sadar akan segala perubahan berat

badan anda sekecil apapun ?.

8 Apakah anda sedang berusaha untuk membentuk tubuh

agar sesuai dengan citra ideal ?.

9 Apakah anda menyukai penampilan tubuh anda apa adanya

?.
10 Apakah anda menyukai penampilan tubuh anda ketika
tanpa busana ?.

11 Apakah penting bagi anda untuk tampil menarik ?.

12 Apakah anda menyadari jika dandanan anda tidak sesuai

?.

13 Apakah anda menyukai pasnya baju anda pada tubuh anda

?.

14 Apakah anda tidak menyukai penampilan tubuh anda ?.

15 Apakah anda memberikan perawatan khusus pada rambut

anda ?.

16 Apakah anda selalu berusaha untuk membuat penampilan

fisik anda terlihat menarik ?.

17 Apakah anda menggunakan produk perawatan tubuh ?.

18 Apakah anda biasanya memakai pakaian yang paling

mudah anda dapat tanpa mempedulikan penampilan anda
jadinya ?.

19 Apakah anda tidak pedulikan apapun yang orang lain

pikirkan mengenai penampilan anda ?.

20 Apakah anda tidak pernah memikirkan tentang

penampilan tubuh anda ?.

21 Apakah Menurut anda tubuh anda tidak menarik.

22 Apakah anda telah mencoba menurunkan berat badan

dengan berpuasa dan berdiet ?.
23 Apakah anda pikir anda termasuk dalam kategori
kelebihan berat badan ?.

24 Apakah Dengan melihat diri anda, orang akan berpikir

bahwa anda termasuk dalam kategori kelebihan berat
badan ?.

(Dian Permatasari, 2006)

Keterangan :

0 :Tidak
1 :Mungkin
2 :Ya

Interprestasi Hasil:

36-48 :Citra Tubuh Baik

27-35 :Citra Tubuh Sedang

0-26 :Citra Tubuh Buruk

Kunci jawaban

1 Positif 7 Negative 13 Positif 19 Negative

2 Positif 8 Negative 14 Positif 20 Negative

3 Positif 9 Positif 15 Positif 21 Negative

4 Negative 10 Positif 16 Positif 22 Negative

5 Negative 11 Positif 17 Positif 23 Negative

6 Negative 12 Negative 18 Negative 24 Negative

Postitf :2 Jawaban Postif, 1 Ragi-Ragu, 0 Jawaban Negative

Negative :2 Jawaban Negative, 1 Ragi-Ragu, 0 Jawaban Positif