FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI PRA NERS
STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR

Nama Mahasiswa: SRIANI NIM : NS0622102

DATA UMUM PASIEN
Nama : Tn. B No. Medical Record : 302668
Umur : 42 tahun Diagnosa Medis : typhoid
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Pengkajian : 27-02-2023
Agama : Islam Tanggal Masuk RS : 27-02-2023
Suku : Makassar
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Sirijaya batu lompoa
INFORMAN/KELUARGA
Nama : Ny. S
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan Pasien : Anak
GENOGRAM

X X
X
X X

? ? ?
X
` X
X

? ?
? ?
42

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 Simbol genogram :
: Laki-laki : Garis perkawinan
: Perempuan : Garis serumah
: Meninggal : Garis keturunan
: Pasien

Keterangan:
GI : Klien mengatakan kakek nenek sudah meninggal
GII : Klien mengatakan ayah anak ke 3 dari 3 bersaudara dan ibunya anak pertama dari 2 bersaudara
GIII : Klien mengatakan anak ke 3 dari 5 bersaudara

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Demam

1. Riwayat Keluhan Utama : Pasien mengatakan demam sejak ± 1 minggu yang lalu, demam
naik turun, sakit seluruh badan dan lemas
Riwayat Penyakit/Gejala yang Pernah Dialami : Pasien mengatakan pernah demam dan
sakit kepala
Riwayat opname: [√ ] Tidak pernah opname
[ ] Pernah opname dengan sakit :

Pernah operasi: [√] Tidak,

[ ] Ya, dengan jenis operasi :

Riwayat Kesehatan Sekarang : klien mengatakan demam naik turun, menggigil, sakit seluruh
badan, nyeri ulu hati dan lemas.

Riwayat alergi : [√] Tidak

[ ] Ya, dengan alergi:

Riwayat Medikasi :
Pernah mendapat pengobatan: [ √] Tidak
[ ] Ya :

Kesadaran : [√] Composmentis

[ ] Somnolen
[ ] Apatis
[ ] Soporos
[ ] Koma
GCS : 15
E 4
M 6
V 5

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kepala
Inspeksi :
Warna rambut : Hitam
Kuantitas rambut : Lebat
Distribusi rambut : Merata
Kulit Kepala : Tidak ada benjolan
Bentuk Kepala : Normal
Wajah : Kesimetrisan (simetris)
: Ekspresi wajah (datar)
Kulit Wajah : Warna (pucat)
: Distribusi rambut (berbulu)
: Lesi (tidak ada lesi)
Palpasi :
Tekstur rambut : Kasar (miksedema)
Kulit kepala : Tidak ada benjolan
Kulit wajah : Tekstur (kasar)
: Nyeri tekan (Tidak ada)
: Benjolan (Tidak ada)

2. Mata
Uji Penglihatan :
Tajam penglihatan: Normal
Lapang pandang : Normal
Inspeksi :
Posisi/kesejajaran : Sejajar
Alis mata : Tidak ada dermatitis seborea
Kelopak mata : Tidak ada bengkak pada tepi kelopak mata
Aparatus lakrimal : Tidak ada pembengkakan sakus lakrimalis

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 Kongjuntiva : merah
Sklera : Putih
Kornea, iris, lensa: Tidak ada opasitas
Tidak ada katarak
Pupil : Ukuran (diameter 3 mm)
Bentuk (miosis)
Kesimetrisan (isokor)
Reaksi terhadap cahaya (isokor)
Otot Ekstraokuler: Refleks kornea terhadap cahaya tengah (tidak ada
ketidakseimbangan muscular)
Enam arah cardinal pandangan: Mengikuti segala arah
Palpasi :
Kelopak mata : Tidak ada benjolan / Tidak ada nyeri tekan
Bola mata teraba lunak (sama kiri dan kanan

3. Telinga
Inspeksi:
Aurikula : Tidak ada keloid
Liang telinga : Tidak ada serumen / Tidak ada bengkak / Tidak ada eritema
Gendang telinga : Tidak menonjol /Tidak ada kemerahan / Tidak ada perforasi
Palpasi:
Tragus, mastoid : Tidak ada nyeri tekan
Aurikula : Tidak ada benjolan
Uji Pendengaran:
Uji bisikan : Dapat mendengar bisikan atau lainnya
Uji detik jam : Dapat mendengar detik jam
Uji garputala : Rinne (postif) Weber (postif)

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 4. Hidung dan Sinus
Inspeksi :
Hidung luar : Lurus
Hidung dalam : Mukosa nasal (Tidak ada pembengkakan /Tidak ada kemerahan)
Septum nasal (Tidak ada deviasi/ Tidak ada perforasi
Palpasi :
Hidung, sinus : Tidak ada nyeri tekan / Tidak ada pembengkakan / Tidak ada benjolan

5. Mulut dan
Faring Inspeksi :
Bibir : Pucat / Kering
Mukosa oral : Lembab / Tidak ada luka
Gusi : Tidak ada gingivitis / Tidak ada penyakit periodontis
Gigi : Tidak ada karies dentis
Palatum : Tidak ada torus palatines
Lidah : Selaput merah
Dasar mulut : Tidak ada benjolan
Faring : Tidak ada kemerahan
Kesimetrisan palatum durum (Simetris)
Palpasi :
Bibir, mukosa oral: Tidak ada benjolan /Tidak ada nyeri tekan
Lidah : Tidak ada benjolan / Tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi :
leher : Tidak ada jaringan parut / Tidak ada massa / Tidak ada tortikollis
Trakea : Tidak ada deviasi trakea
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
Palpasi :
Kelenjar limfe : Tidak ada limfadenopati servikal
Trakea : Tidak ada deviasi trakea
Denyut karotis: Tidak ada amplitudo / Tidak ada kontur denyut karotis
Kelenjar tiroid : Tidak ada nodul / Tidak ada goiter / Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi :
Arteri karotis : Tidak ada
Kelenjar tiroid: Tidak ada bruit

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 7. Toraks dan Paru
Inspeksi :
Toraks,gerak nafas: Frekuensi (takipena / bradipnea )
Tidak ada deformitas
Tidak ada gangguan atau penyimpangan gerakan pernapasan
Pengembangan dada simetris kiri
Tidak ada Retraksi inspirasi supraklavikular / Tidak ada retraksi interkostal
Tidak ada kontraksi inspirasi sternokleidomastoideus
Bentuk dada pasien: Normochest
Dada Posterior: Tidak ada deformitas atau asimetris (kifoskoliosis)
Tidak ada retraksi inspirasi supraklavikular
Tidak ada kelambanan gerak pernapasan unilateral
Palpasi :
Dada : Tidak ada nyeri tekan /Tidak ada fraktur iga / Tidak ada massa / / Tidak ada
saluran sinus / Ekspansi dada simetris / Taktil fremitus (seimbang /
peningkatan / penurunan lokal atau umum)
Perkusi :
Paru : Resonan / Hiperresonan / Pekak / Redup
Auskultasi :
Frekuensi dan irama: 22 x/menit
Bunyi nafas : Vesikular
Bunyi nafas tambahan: Tidak ada
Bunyi suara nafas yang ditransmisikan: tidak ada

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 8. Jantung
Inspeksi :
Thrill : Tidak ada thrill
Palpasi :
Parasternum kiri, area kiri:Tidak ada pembesaran ventrikel kanan
Interkostal kanan dan kiri dekat sternum: Tidak ada pulsasi/S2 tidak menonjol / Tidak
ada thrill (stenosis aorta/pulmonal)
Perkusi :
Jantung : Tidak redup pada area jantung
Auskultasi :
Bunyi jantung: Bunyi jantung 2 Aorta (ICS II garis parasternal kanan) ( Murni / Teratur /
Bunyi jantung 2 Pulmonal (ICS II garis parasternal ( Murni / teratur)
Bunyi jantung 1 Trikuspid (ICS IV garis parasternal kiri atau lainnya)

9. Payudara dan Aksila

Inspeksi :
Payudara :Kecil, Simetris
Pria : Tidak ada ginekomastia / Tidak ada kanker
Putting : Ukuran : Kecil
Bentuk : Bulat
Tidak ada ruam
Aksila : Tidak ada ruam /Tidak ada infeksi /Tidak ada pigmentasi / Tidak
ada limfadenopati
Palpasi :
Payudara : Konsistensi : Lembek
Tidak ada nyeri tekan
Aksila : Nodus aksilaris (Tidak ada bengkak / Tidak ada nyeri tekan )

10. Abdomen
Inspeksi :
Kulit : Tidak ada jaringan parut / Tidak ada striae
Umbilikus : Tidak ada hernia / Tidak ada inflamasi
bentuk, kesimetrisan: Tidak ada penonjolan pinggang /Tidak ada penonjolan suprapubik/
Tidak ada pembesaran hati atau limpa / Tidak ada tumor
Gelombang peristaltik: Tidak ada Obstruksi gastointestinal
Pulsasi : Tidak ada peningkatan aneurisma aorta
Auskultasi :
Bising usus : Peningkatan motilitas
8

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 Bruit : Terdengar
Perkusi :
Abdomen : Bunyi timpani / hypertimpany / pekak atau lainnya, sebutkan:.....................
Hepar : 4 - 8 cm pada garis midsternal dan 6 - 12 cm garis midklavikular
kanan atau lainnya, sebutkan:.....................
Limpa : Pekak pada kiri bawah dada anterior atau lainnya, sebutkan:.....................
Palpasi :
Ringan : Tidak ada nyeri otot/ Tidak ada nyeri lepas / Tidak ada nyeri tekan
Dalam : Tidak ada tumor / Tidak ada nyeri tekan
Dinding abdomen: Tidak kaku seperti papan
Hati : Tepi hepar (pada saat menarik napas)
Limpa : Teraba (miring ke kanan, tungkai fleksi pada pinggang dan lutut)
Ginjal : Tidak ada pembesaran / Tidak ada nyeri tekan
Aorta : Tidak ada pulsasi aorta
Ascites : Tidak ada pergeseran bunyi pekak (telentang dan menyamping)
Tidak ada gelombang cairan

11. Genitalia dan Anus (Tidak dilakukan

pemeriksaan) Inspeksi :
Kulit : Ada ruam / Tidak ada ruam / Ada perubahan warna kulit / Tidak
ada perubahan warna kulit / Ada parut / Tidak ada parut atau
lainnya, sebutkan:…………….........
Penis : Ada fimosis / Tidak ada fimosis / Ada perkembangan/ Tidak ada
perkembangan / Ada herpes / Tidak ada herpes / Ada kutil / Tidak ada
kutil atau lainnya, sebutkan:................
meatus (Ada hipospadia / Tidak ada hipospadia / Ada rabas / Tidak ada rabas)
atau lainnya, sebutkan:................
Skrotum : Ada hernia / Tidak ada hernia / Ada hidrokel / Tidak ada hidrokel /
Ada ruam / Tidak ada ruam atau lainnya, sebutkan:................
Anus : Ada haemorhoid / Tidak ada haemorhoid / Ada kutil / Tidak ada kutil / /
Ada herpes / Tidak ada herpes / Ada tumor / Tidak ada tumor atau lainnya,
sebutkan:................
Vagina : Ada kemerahan / Tidak ada kemerahan / Ada rambut pubis / Tidak ada
rambut pubis / Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada rabas / Tidak
ada rabas / Ada kista / Tidak ada kista / Ada herpes / Tidak ada herpes
atau lainnya, sebutkan:................
Palpasi :
Kulit : Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri
9

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 tekan atau lainnya, sebutkan:................
kontur (kasar / halus) atau lainnya, sebutkan:................
Penis : Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada struktur urethra / Tidak ada
nyeri struktur urethra atau lainnya, sebutkan:................
Skrotum : Jumlah testis: …………..
Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada
nyeri tekan / Ada korda tendinea keras / Tidak ada korda tendinea keras
atau lainnya, sebutkan:................
Anus : Ada pembesaran prostat / Tidak ada pembesaran prostat / Ada nyeri tekan
/ Tidak ada nyeri tekan / Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada rabas /
Tidak ada rabas atau lainnya, sebutkan:................
Vagina : Ada pembesaran kelenjar Bartholini / Tidak ada pembesaran kelenjar
Bartholini / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan / Ada benjolan /
Tidak ada benjolan atau lainnya, sebutkan:................
12. Ekstremitas
Inspeksi:
Bahu : Kontur bahu : simetris
Lingkar bahu (Tidak ada atrofi / Tidak ada dislokasi)
Rentang gerak sendi : 4
Siku : Ada dislokasi / Tidak ada
dislokasi Rentang gerak sendi : 3
Pergelangan tangan: Rentang gerak: 4
Kontur: Bagus
Tidak ada deformitas / Tidak ada atrofi / Tidak ada pembengkakan
Pinggul : Cara berjalan: Normal
Rentang gerak:
Simetris Kontur: Halus
Tidak ada dislokasi
Lutut : Gaya berjalan: Normal
Kesejajaran: Simetris
Kontur: Halus
Tidak ada pembengkakan patella
Pergelangan kaki: Tidak ada Hallux valgus /Tidak ada corns / Tidak ada kalus
Tidak ada kontur/ Tidak ada deformitas /Tidak ada atrofi
Palpasi
Bahu, Siku, Pergelangan: Tidak ada benjolan /Tidak ada nyeri tekan / Tidak ada peradangan /
Tidak ada parut / Tidak ada krepitasi
Pinggul, lutut, pergelangan: Tidak ada benjolan / Tidak ada nyeri tekan / Tidak ada
peradangan / Tidak ada parut /Tidak ada krepitasi
10

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 Refleks
Refleks Biceps : Fleksi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan: 4
Refleks Triceps: Ekstensi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan: 4
Achilles Percussion Reflex: Plantar fleksi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan: 4
Knee Percussion Reflex: Ekstensi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan: 4
Babinsky Reflex: Kelima jari kaki plantar flexi atau lainnya, sebutkan: 4
kaku kuduk: Dagu bisa menyentuh dada
Brudsinsky I: Tungkai tidak fleksi pada saat dagu ditekuk
Brudsinsky II: Tungkai kanan tidak fleksi pada saat tungkai kiri difleksikan pada panggul
dan lutut
Kernig Sign: Fleksi panggul 90 derajat kemudian mengekstensikan lutut pasien
Laseque : Tidak nyeri sepanjang mischiadika pada saat tungkai diangkat ke atas lurus
13. Nervus
Nervus I (Olfaktorius):
Dapat membedakan bau / Tidak dapat membedakan bau atau lainnya, sebutkan:..................
Nervus II (Optikus):
Ketajaman penglihatan: 60/60
Hasil pemeriksaan lapang pandang : Normal
Nervus III (Okulomotorius):
Reaksi pupil terhadap cahaya: Ada
Nervus IV (Troklearis):
Bola mata bergerak ke semua arah : Ya
Nervus V (Trigeminalis):
Uji nyeri dan sensasi sentuhan ringan pada wajah area oftalmik, maksillaris, dan
mandibularis
Kontraksi otot temporalis dan masseter: Ada
Refleks kornea: Ada
Nervus VI (Abdusen):
Bola mata bergerak ke semua arah : Ya
Nervus VII (Fasialis):
Mengangkat kedua alis: Bisa
Cemberut: Bisa
Menutup mata dengan rapat: Bisa
Memperlihatkan gigi: Bisa
Tersenyum: Bisa
Menggembungkan pipi: Bisa
Nervus VIII (Akustikus):
Uji kemampuan pendengaran: 100%
Rinne: Normal Weber: Normal
11

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 Nervus IX (Glossofaring):
Menelan : Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan: TAK
Nervus X (Vagus):
Mengeluarkan suara: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan: TAK
Palatum durum naik saat pasien mengatakan "ah": Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:TAK
Refleks muntah: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:TAK
Nervus XI (Aksesorius):
Mengangkat bahu: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:TAK
Memalingkan kepala melawan tangan: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:TAK
Nervus XII (Hipoglosal):
Artikulasi suara : Ada / Tidak ada atau lainnya, sebutkan:TAK
Lidah bergerak ke segala arah : Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:TAK.

12

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 13

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 14

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 15

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 Masalah
Kebutuhan Dasar
Keperawatan
1. Nutrisi
 TB : 175 cm BB :5 2 Kg IMT: Kg/cm2
 Kebiasaan makan : 3 x/hari, (teratur / tidak teratur)
 Keluhan Saat ini : demam naik turun disertai sakit kepala dan menggigil
Tidak nafsu makan
 Mual
 Muntah
 Sukar / sakit menelan
 Nyeri ulu hati / salah cerna yang berhubungan
dengan
 Sakit gigi
Disembuhkan dengan.
 Konjungtiva :merah
 Sklera : putih
 Pembesaran tyroid : Tidak ada
 Hernia / massa : Tidak ada
 Holitosis : Tidak ada
 Kondisi gigi/gusi : kotor
 Penampilan lidah : kotor
 Bising usus: 5 - 3 0 x/menit
 Makan per NGT/parenteral/infus
Dimulai tgl : 27-02-2023

16

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 Jenis cairan : RL 500ML
Dipasang di : dipasang infus di Tangan kanan
 Porsi makan yang dihabiskan : 5 sendok
 Makanan yang disukai : ikan
 Diet : tidak ada
 Data lain:
2. Cairan
 Kebiasaan minum : cc/3 hari
Jenis : air putih
 Turgor kulit : (√) Kering  Tidak elastis
 Warna : sawo matang
 CRT : detik
 Mata cekung : (√)Tidak  Ya : Ka/Ki
 Edema : (√)Tidak  Ya : Ka/Ki
 Distensi vena jugularis : tidak terdapat distensi
 Asites : (√)Tidak  Ya
 Spider naevi : (√)Tidak  Ya
 Penggunaan Kateter : tidak ada penggunaan keteter
 Data Lain : Tidak ada
3. Eliminasi
 BAB : 1x/Hari
 Warna : kuning
 Konsistensi : lunak
 Bau : khas
 BAK : 4x /Hari
 Warna : kuning
 Bau : khas
 Tampilan : normal
 Volume : kurang lebih 2 liter
 Penggunaan Kateter : Tidak
4. Oksigenasi
 Bentuk dada : simetris
 Bunyi Napas : normal
17

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
  Respirasi : (√)TAK  Dispnea  Ronchi
 Stridor  Whezing  Batuk
 Hemoptisis  sputum
 Pernapasan cuping hidung

18

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
  Penggunaan otot otot aksesoris
5. Jenis pernafasan : normal
6. Fremitus : normal
7. Sputum : tidak ada
 Kental  Encer
 Merah  Putih
 Hijau  Kuning
8. Sirkulasi oksigenasi : (√)TAK
 Pusing  Sianosis
 Akral dingin  Clubbing finger
9. Dada : (√)TAK
 Retraksi dada  Berdebar debar
 Deviasi trackhea
 Bunyi jantung:
 Murmur  Gallop
10. Data Lain :
11. Istirahat dan Tidur
 Kebiasaan tidur :  Malam (Jam 22.00
s/d 06.00 )
 Siang (jam 13.00s/d
14.00 )
 Lama tidur : Malam 7 jam Siang : 1 jam
 Kebiasaan tidur: Tidak teratur
 Faktor yang mempengaruhi : penyakit yang di alami
 Cara mengatasi : posisi yang nyaman
 Data lain :
12. Personal Hygiene
 Kebiasaan Mandi
 Sebelum Masuk RS : 2x sehari
 Setelah Masuk RS : tidak pernah
 Kebiasaan Mencuci rambut
 Sebelum Masuk RS : 2 x sehari
 Setelah Masuk RS : tidak pernah
 Kebiasaan Memotong Kuku
19

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
  Sebelum Masuk RS : 1x 2minggu
 Setelah Masuk RS : tidak pernah
 Kebiasaan mengganti baju
 Sebelum Masuk RS : 2x sehari
 Setelah Masuk RS : 2x sehari
13. Aktivitas – Latihan
 Aktivitas waktu luang : Istirahat
 Aktivitas / Hoby : nonton tv
 Kesulitan bergerak : (√)Tidak  Ya
 Kekuatan otot :
Keterangan :

5 5
5 5

Tonus otot :
5 5
5 5

 Postur : tegak
 Tremor: tidak tremor
 Rentang gerak (ROM) :
Ekstermitas atas kanan
(√ ) Flexi (√ ) Ekstensi
(√) Abduksi (√) Adduksi
(√) Supinasi (√) Pronasi
(√) Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
(√ ) Flexi (√) Ekstensi
(√) Abduksi (√) Adduksi
(√) Supinasi (√) Pronasi
(√ ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
(√) Flexi (√ ) Ekstensi

20

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 (√) Abduksi (√)Adduksi
(√) Supinasi (√) Pronasi
(√ ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
(√) Flexim (√) Ekstensi
(√) Abduksi (√ ) Adduksi
(√ ) Supinasi (√ ) Pronasi
(√ ) Sirkumduksi
 Keluhan saat ini :
(√ ) Nyeri otot ( )Kaku otot ( )Lemah otot
( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi
( ) Inkoordinasi
( ) Parese/Paralisis :
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
 Penggunaan alat bantu : Gips/ Traksi / Kruk (Tongkat)
 Pelaksanaan aktivitas : ( √) Mandiri ( ) Parsial ( ) total
 Jenis aktivitas yang perlu dibantu: pada saat ingin ke wc

Terapi
- ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
- ranitidine 5 gram/Iv/12 jam
- Neurozanbe 1Am/Iv drips/ 24 jam
- Omeprazole 1Am/ 12 jam
- Santagesik 1Am/ 12 jam

21

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 Pengkajian Risiko Jatuh: Masalah
Faktor Risiko Skala Skor Keperawatan
Riwayat jatuh baru atau Ya 25
dalam 3 bulan terakhir Tidak 0 Risiko tinggi
≥45
Diagnose medis Ya 15 Risiko sedang
sekunder >1 Tidak 0 25-44
Menggunakan alat bantu Furniture 30 Risiko rendah
Tongkat 15 0-24
penopang,walker 0
Bed rest
Obat (sedative, hipnotik, Ya 20
antidepresan, nalokson, Tidak 0
barbiturate, phenotiazin,
narkotik/metadon,
laksatif, diuretic)
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 0
Kesadaran Lupa/pelupa 15
Baik 0

Data Fokus Masalah

Keperawatan
1. Inspeksi : pasien tampak pucat dan lemas disertai menggigil

2. Auskultasi : tidak ada

3. Perkusi : tidak ada keluhan

4. Palpasi : tidak ada keluhan

Pemeriksaan Diagnostik Masalah

Keperawatan
1. Tanda-tanda Vital:
 Tekanan Darah : 123/72 mmHg
 Nadi : 61x/mnt
 Pernapasan : 22 x/mnt
 Suhu : 38,2 0C
22

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 23

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 2. Pemeriksaan Diagnostik:
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal satuan
- - Glukosa sewaktu 84 <140 Mg/dl
17 L:<37 P:<31 U/L
- - SGOT
24 L:<42 P:<32 U/L
- - SGPT
22 10-50 Mg/dl
- - Ureum
0,96 L:0,7-1,3 P:0,6-1,1 Mg/dl
- - kreatinin
225 <200 Mg/dl
- - kolesterol Total 163 <150 Mg/dl
- - trigliserida 39 <40 Mg/dl
- - kolesterol HDL 153 <100 Mg/dl
- - kolesterol LDL

 Hasil radiologi
Tanggal: 02-03-2023 Umur: 41/laki2
Nama pasien: Tn. Baso Pemeriksaan: Toraks/958-23
TS Yth:
- Vescularisasi kedua par u2 tampak baik
- CRT: WNL
- Kedua sinus costhoprenicus dan diafragma baik
- Tulang2 intak
KESAN: Tak tampak kelainan cor dan pulmo
 Pemeriksaan USG abdomen/ 318-23
TS Yth:
- Hepar tidak membesar, permukaan rata, echotexture normal,
vasculature & bile ducts tidak diatasi. Tak tampak SOL
- Lien tidak membesar, echo homogen.
- Pancreas echo normal, ductus tidak dilatasi
- GB dinding baik, tak tampak batu
- Kedua Ren ukuran normal, permukaan rata. System calyces
tidak dilatasi, tak tampak Batu/SOL
- Vesica urinaria dinding baik, tak tampak batu
KESAN: Normal upper & lower abdominal US

24

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 PSIKOSOSIAL Masalah
Keperawatan
1. Bagaimana pasien menghadapi penyakit yang diderita?
Jawab: dengan bersabar
2. a. Apakah tugas/peran yang diemban pasien
dalam keluarga/kelompok/masyarakat?
Jawab: kepala keluarga
b. Bagaimana inisiatif pasien dalam memenuhi tugas/peran dan tanggung
jawab tersebut?
3. bagaimana hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat?
Jawab: Pasien mengatakan baik
4. Apakah kondisi ini membuat anda stress?
Jawab: pasien mengatakan iya karena tidak bisa bekerja di kebun
5. Apakah anda pernah mengalami berbagai macam stress
yang mempengaruhi kondisi ini? Jelaskan
Jawab: tidak
6. Uraikan apa yang anda lakukan bila anda merasa stress?
Jawab: pasien mengatakan nonton tv bisa menghilangkan stres
7. Uraikan keyakinan atau praktik budaya spesifikasi yang
mempengaruhi cara perawatan dan perasaan anda mengenai masalah
ini?
Jawab: dengan mengkompres air hangat
8. Apakah ada yang menganggu keyakinan spiritual anda, kebutuhan atau
praktik selama sakit anda? Apa yang dapat saya atau pemberi asuhan
lain untuk membantu kebutuhan spiritual anda
Jawab: tidak ada
9. Apakah ada terapi spesifikasi yang tidak inggin anda gunakan untuk
mengobati kondisi ini?
Jawab: tidak ada

25

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 26

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN
(Nurarif & Kusuma, 2015)

Salmonella Typhi

Saluran Pencernaan

Lambung Usus halus

Dimusnahkan oleh Jaringan limfoid

asam lambung plaque penyeri

Lamina profia

Kelenjar limfe mesentaria

Aliran darah

Organ RES (hati dan limfa

Nyeri Akut
Inflamasi

Endotoksin

Demam

Hipertermi

27

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 ANALISIS DATA

No Analisis Data Etiologi Diagnosa

Keperawatan
1. Data Subjektif :
Proses penyakit Hipertermi
P: Klien mengatakan demam naik turun ±1 minggu

Termoreseptor sentral (di

Data Objektif :
hipotalamus bagian SSP
- Klien nampak lemah
dan organ abdomen)
- Bibir klien Nampak pucat dan kering
TTV
Pusat integritas
TD: 123/72 mmHg
termoregulasi
S: 38,2 °C
hipotalamus
N: 61x/menit
P: 22x/ menit
Sistem saraf simpatik

Kontrol pengurangan
panas

Termoregulasi

Hipertermi

2. Data Subjektif : Infeksi Nyeri

- Pasien mengeluh nyeri ulu hati
28

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 iritasi lambung
Data Objektif :
P : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati dan
pengikisan lambung
kepala dengan tidak diketahui sebabnya
Q: Nyeri pada saat bergerak dan makan
Peningkatan asam
R: Nyeri yang dirasakan pasien berpusat pada
lambung
daerah ulu hati
S: Pasien mengatakan jika nyeri timbul nyeri
Inflamasi mukosa
berada pada skala 4 (sedang) lambung
Timing: Nyeri yang dirasakan pasien hilang
timbul dan faktor pemicu Nyeri akut

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Hipertermi b/d proses penyakit
2. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis d/d mengeluh nyeri

29

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn ”B” Ruangan: Ar- Rauddah 2

No. RM : 302668

No. Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intrervensi Keperawatan

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Hipertermia b/d proses Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
intervensi
penyakit Observasi
keperawatan selama
3x24 jam maka Suhu 1. identifikasi penyebab
tubuh dalam rentang
hipertermia (dehidrasi)
normal dengan
kriteriahasil: 2. monitor suhu tubuh
- Suhu tubuh membaik
- Suhu kulit membaik Terapeutik
- Pucat menurun
3. longgarkan atau lepaskan
pakaian

Edukasi
4. anjurkan tirah baring

Kolaborasi
5. kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit, jika perlu

2. Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

tindakan keperawatan
pencedera fisiologis d/d Observasi
selama 3 X 24 jam,
mengeluh nyeri nyeri akut membaik 1. identifikasi lokasi,
dengan kriteria:
karakteristik, durasi,
Tingkat nyeri
(L.08066) frekuensi, kualitas, intensitas
1. Keluhan nyeri
nyeri
menurun
2. meringis menurun 2. identifikasi skala nyeri
3. nafsu makan
3. identifikasi faktor yang
membaik
4. pola tidur membaik memperberat dan

30

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 memperingan nyeri

Terapeutik
4. berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

Edukasi
5. jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
6. ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
7. kolaborasi pemberian
analgetik

31

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. B No.RM : 302668

Umur :41 thn
RuangRawat : Ar-Raudah 2 Alamat : Jl. sirijaya

Tangga Diagnosis Implementasi Evaluasi(Soap)

l/jam Keperawatan
27/02/20 DX 1 Manajemen Hipertermia S:
23 Hipertermi b.d proses Observasi Klien mengatakan demam naik turun
penyakit 1. identifikasi penyebab hipertermia (dehidrasi) ±1 minggu
(18.00) 2. memonitor suhu tubuh
O:
Terapeutik
(18.02) - Klien nampak lemah
3. melonggarkan atau lepaskan pakaian
-Bibir klien Nampak pucat dan kering
Edukasi TTV :
4. menganjurkan tirah baring TD: 123/72 mmHg

Kolaborasi S: 38,2 °C
5. kolaborasi pemberian cairan dan N: 61x/menit

elektrolit P: 22x/ menit

A:Masalah belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
 - Anjurkan banyak minum air putih
- Berikan kompres hangat
- Kolaborasi pemberian terapi
Jam DX 2 Manajemen Nyeri S
(18. 05) Nyeri akut b/d agen Observasi Klien mengeluh nyeri ulu hati
pencedera fisiologis 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Klien mengeluh mual muntah
d/d mengeluh nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. mengidentifikasi skala nyeri O:
3. mengidentifikasi faktor yang memperberat -Klien tampak meringis
dan memperingan nyeri -Skala nyeri 4
TTV :
Terapeutik
TD: 123/72 mmHg
4. memberikan teknik nonfarmakologi untuk
S: 38,2 °C
mengurangi rasa nyeri
N: 61x/menit
Edukasi P: 22x/ menit
5. menjelaskan penyebab, periode dan pemicu A: masalah belum teratasi
nyeri P: lanjutkan intervensi
6. mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk 1. Identifikasi skala nyeri
mengurangi rasa nyeri 2. Identifikasi pengaruh nyeri
3. Monitor TTV
Kolaborasi 4. Monitor nyeri
5. Pemberian posisi nyaman
7. kolaborasi pemberian analgetik

28/02/20 DX 1 Manajemen hipetermia S:

23 Hipertermi b.d proses Observasi - Pasien mengatakan masih demam
(16.00) penyakit 1. Monitor suhu tubuh - Demam naik turun
 2. Monitor komplikasi akibat hipertermia O:
Terapeutik - Pasien terlihat lemas
3. Longgarkan atau lepaskan pakaian - S:37,5°C
Edukasi
4. Anjurkan tirah baring
A:Masalah belum teratasi
kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
P:Intervensi dilanjutkan
intravena
- Observasi TTV
- Anjurkan banyak minum air putih
- Berikan kompres hangat
- Kolaborasi pemberian terapi
Jam DX 2 Manajemen Nyeri S
(16.05) Nyeri akut b/d agen Observasi Klien mengeluh nyeri ulu hati
pencedera fisiologis 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
d/d mengeluh nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri O:
2. mengidentifikasi skala nyeri -Klien tampak meringis
3. mengidentifikasi faktor yang memperberat - nyeri menurun
dan memperingan nyeri -Skala nyeri 3
TTV :
Terapeutik
TD = 120/80 mmHg
4. memberikan teknik nonfarmakologi untuk
N = 70x/i S = 36ºC
mengurangi rasa nyeri
P = 20x/i
Edukasi
5. menjelaskan penyebab, periode dan pemicu A: masalah belum teratasi
nyeri
 6. mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk P: lanjutkan intervensi
mengurangi rasa nyeri 1. Identifikasi skala nyeri
2. Identifikasi pengaruh nyeri
Kolaborasi 3. Monitor TTV
4. Monitor nyeri
kolaborasi pemberian analgetik Pemberian posisi nyaman
01/03/20 DX1 Manajemen hipetermia S:
23 Hipertermi b.d proses Observasi - Pasien mengatakan sudah tidak
(12.00) penyakit 1. Monitor suhu tubuh demam
2. Monitor komplikasi akibat hipertermia O:
Terapeutik - Pasien terlihat lemas
3. Longgarkan atau lepaskan pakaian
- S:36,2°C
Edukasi
4. Anjurkan tirah baring
A:Masalah teratasi
kolaborasi
P:Intervensi dilanjutkan
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
- Observasi TTV
intravena
- Anjurkan banyak minum air putih

Jam DX2 Manajemen Nyeri S :-

(12.03) Nyeri akut b/d agen Observasi O:
pencedera fisiologis 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, - nyeri menurun
d/d mengeluh nyeri durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri -Skala nyeri 2
2. mengidentifikasi skala nyeri TTV : TD = 120/80 mmHg
3. mengidentifikasi faktor yang memperberat N = 56x/i S = 36,2ºC
dan memperingan nyeri P = 22x/i
 Terapeutik A: masalah belum teratasi
4. memberikan teknik nonfarmakologi untuk P: lanjutkan intervensi
mengurangi rasa nyeri 1. Identifikasi skala nyeri
2. Identifikasi pengaruh nyeri
Edukasi 3. Monitor TTV
4. Pemberian posisi nyaman
5. menjelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
6. mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
kolaborasi pemberian analgetik

22
No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00
Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
 23

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02