ASKEP PARAPARESE Ny.S

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.
S
DENGAN PARAPARESE DI RUANG LILY 4B DI
RSUP Dr. TAJUDDIN CHALID MAKASSAR
JULIA MANGERA
NIM: NH0119029
CI LAHAN CI INSTITUSI
( ) ( )
PROGRAM STRUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
NANI HASANUDDIN MAKASSAR
TAHUN 2022/2023
1
No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Tgl.Berlaku 12-01-2023
Revisi 02
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI PRA NERS
STIKES NANI HASANUDDIN MAKASSAR
Nama Mahasiswa: Julia Mangera NIM : NH0119029

DATA UMUM PASIEN
Nama : Ny. S No. Medical Record : 043148
Umur : 58 Tahun Diagnosa Medis : Paraparese
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 16 Januari 2023
Agama : Islam Tanggal Masuk RS : 12 Januari 2023
Suku : Makassar
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Kawin
Alamat : BTN Dwi Darma
INFORMAN/KELUARGA
Nama : Tn. M
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan Pasien : Suami

Revisi 02
GENOGRAM
58
65
SIMBOL GENOGRAM :
: Laki-Laki : Cerai : Diadopsi : Kembar non identik
: Perempuan : Berpisah X : Meninggal : Kembar identik
------ : Tidak Kawin : Abortus : Klien : Lahir mati
- - - - : Serumah : Keturunan : Menikah ? : Tidak diketahui
RIWAYAT KESEHATAN
3

Revisi 02
Keluhan Utama :
Tiba tiba tidak bisa berjalan
Riwayat Keluhan Utama :

Klien masuk Rumah sakit Dr. Tajuddin Chalid Makassar dengan keluhan tidak bisa berjalan dan
nyeri pada kaki kiri dan tangan kiri disertai tremor, batuk, pusing, sakit pada kepala dan demam
naik turun yang dialami sejak 2 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit/Gejala yang Pernah Dialami :

Strok (+), DM (+)
Riwayat opname:  Tidak pernah opname

 Pernah opname dengan sakit : Strok
Pernah operasi:  Tidak,

 Ya, dengan jenis operasi : ………………………
Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat alergi :  Tidak

 Ya, dengan alergi: ………………….
Riwayat Medikasi :
Pernah mendapat pengobatan:  Tidak
 Ya :
Kesadaran :  Composmentis
 Somnolen
 Apatis
 Soporos
 Koma
GCS : 15
E :4
M :6
V :5
4

Revisi 02
Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kepala
Inspeksi :
Warna rambut : Hitam / Putih / Kuning / Merah atau lainnya, sebutkan:………………..
Kuantitas rambut : Lebat / jarang (miksedema) atau lainnya, sebutkan:…………………
Distribusi rambut : Merata / alopesia atau lainnya, sebutkan:……………………………
Kulit Kepala : Tidak ada benjolan / Ada benjolan / Lesi (kista / psoriasis) / Ketombe
atau lainnya, sebutkan : …..
Bentuk Kepala : Mesocephalus / hidrocephalus / depresi tulang tengkorak karena trauma
atau lainnya, sebutkan : simetris
Wajah : Kesimetrisan (simetris / paralisis fasial) atau lainnya, sebutkan:…..…..
: Ekspresi wajah (afek depresi datar, mood; marah, sedih) atau lainnya,
sebutkan:…..……………
Kulit Wajah : Warna (segar / pucat) atau lainnya, sebutkan:…..….............
: Distribusi rambut (tidak berbulu / berbulu) atau lainnya, sebutkan:…..…
: Lesi (tidak ada lesi / ada lesi / berjerawat / kanker kulit) atau lainnya,
sebutkan:………………….
Palpasi :
Tekstur rambut : Kasar (miksedema) / halus (hipertiroidisme) atau lainnya, sebutkan...
Kulit kepala : Tidak ada benjolan / Ada benjolan / Ada nyeri tekan atau lainnya,
sebutkan:…................
Kulit wajah : Tekstur (halus / kasar) atau lainnya, sebutkan:…............................
: Nyeri tekan (Ada / Tidak ada) atau lainnya, sebutkan:…................
: Benjolan (Ada / Tidak ada) atau lainnya, sebutkan:….....................
2. Mata
Uji Penglihatan :
Tajam penglihatan: Visus (OD/OS) : ………………….
Lapang pandang : Normal (Superior 40 derajat / Lateral 90 derajat / Medial 60 derajat /
Inferior 70 derajat) / Hemianopsia / Defek kuadrantik (stroke) atau
lainnya, sebutkan:….................
Inspeksi :
Posisi/kesejajaran : Sejajar / Eksoftalmus / Strabismus atau lainnya, sebutkan:…................
Alis mata : Tidak ada dermatitis seborea / Ada dermatitis seborea atau lainnya,
sebutkan:…..............
Kelopak mata : Tidak ada bengkak pada tepi kelopak mata / Ada bengkak pada tepi
kelopak mata / Kalazion / Ektropion / Ptosis / Xantelasma atau lainnya,
sebutkan:…................
Aparatus lakrimal : Tidak ada pembengkakan sakus lakrimalis / Ada pembengkakan sakus
lakrimalis atau lainnya, sebutkan:…................
5

Revisi 02
Kongjuntiva : Merah / Putih / Pucat atau lainnya, sebutkan:…................
Sklera : Merah / Putih / Kuning / Ikterik atau lainnya, sebutkan:…................
Kornea, iris, lensa: Tidak ada opasitas kornea / Ada opasitas kornea atau lainnya,
sebutkan:…................
Tidak ada katarak / Ada katarak atau lainnya, sebutkan:…................
Pupil : Ukuran (diameter 3 mm atau lainnya, sebutkan:…................)
Bentuk (miosis / midriasis atau lainnya, sebutkan:…................)
Kesimetrisan (anisokor / isokor atau lainnya, sebutkan:…................)
Reaksi terhadap cahaya (isokor / tidak ada paralisis N. III atau lainnya,
sebutkan:…................)
Otot Ekstraokuler: Refleks kornea terhadap cahaya tengah (ada ketidakseimbangan
muscular / tidak ada ketidakseimbangan muscular) atau lainnya,
sebutkan:…................
Enam arah cardinal pandangan: Mengikuti segala arah / Tidak mengikuti segala arah atau
lainnya, sebutkan:…................
Palpasi :
Kelopak mata : Tidak ada benjolan / Ada benjolan / Tidak ada nyeri tekan / Ada nyeri
tekan atau lainnya, sebutkan:…................
Bola mata teraba lunak (sama kiri dan kanan / tidak sama kiri dan kanan)
atau lainnya, sebutkan:…................
3. Telinga
Inspeksi:
Aurikula : Tidak ada keloid / Ada keloid / Ada kista dermoid / Ada cauli flower
atau lainnya, sebutkan:…................
Liang telinga : Tidak ada serumen / Ada serumen / Tidak ada bengkak / Ada bengkak /
Tidak ada eritema / Ada eritema atau lainnya, sebutkan:…................
Gendang telinga : Tidak menonjol / menonjol / Tidak ada kemerahan / Ada kemerahan /
Tidak ada perforasi / Ada perforasi atau lainnya, sebutkan:…................
Palpasi:
Tragus, mastoid : Tidak ada nyeri tekan / Ada nyeri tekan atau lainnya, sebutkan:…........
Aurikula : Tidak ada benjolan / Ada benjolan atau lainnya, sebutkan:…...............
Uji Pendengaran:
Uji bisikan : Tidak dapat mendengar bisikan / Dapat mendengar bisikan atau
lainnya, sebutkan:…...................
Uji detik jam : Tidak dapat mendengar detik jam tangan / Dapat mendengar detik jam
tangan atau lainnya, sebutkan..................
Uji garputala : Rinne (postif / negatif) / Weber (postif / negatif) atau lainnya,
6

Revisi 02
sebutkan:…...................
4. Hidung dan Sinus
Inspeksi :
Hidung luar : Lurus / kemerahan / bengkak / pernapasan cuping hidung / sianosis atau
lainnya, sebutkan:…...................
Hidung dalam : Mukosa nasal (Tidak ada pembengkakan / Ada pembengkakan / Tidak
ada kemerahan / Ada kemerahan atau lainnya, sebutkan:…...................)
Septum nasal (Tidak ada deviasi / Ada deviasi / Tidak ada perforasi / Ada
perforasi atau lainnya, sebutkan:…...................)
Palpasi :
Hidung, sinus : Tidak ada nyeri tekan / Ada nyeri tekan / Tidak ada pembengkakan / Ada
pembengkakan / Tidak ada benjolan / Ada benjolan atau lainnya,
sebutkan:…...................
5. Mulut dan Faring
Inspeksi :
Bibir : Lembab / Sianosis / Pucat / Kering atau lainnya, sebutkan:…...................
Mukosa oral : Lembab / Ada luka / Tidak ada luka atau lainnya, sebutkan:…..................
Gusi : Ada gingivitis / Tidak ada gingivitis / Ada penyakit periodontis / Tidak
ada penyakit periodontis atau lainnya, sebutkan : Merah mudah
Gigi : Ada karies dentis / Tidak ada karies dentis / Ompong atau lainnya,
sebutkan:…...........................
Jumlah gigi : ……………….
Palatum : Ada torus palatines / Tidak ada torus palatines atau lainnya, sebutkan:…...
Lidah : Selaput merah / Selaput putih / Halus / Varices / Ulkus / Benjolan atau
lainnya, sebutkan:…..................
Dasar mulut : Ada benjolan / Tidak ada benjolan atau lainnya, sebutkan:………………..
Faring : Ada kemerahan / Tidak ada kemerahan atau lainnya, sebutkan:…………..
Kesimetrisan palatum durum (Simetris / Tidak simetris atau lainnya,
sebutkan:……………...)
Palpasi :
Bibir, mukosa oral: Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri
tekan atau lainnya, sebutkan:………………..
Lidah : Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri
tekan atau lainnya, sebutkan:………………..
6. Leher
Inspeksi :
Leher : Ada jaringan parut / Tidak ada jaringan parut / Ada massa / Tidak ada
massa / Ada tortikollis / Tidak ada tortikollis atau lainnya, sebutkan:……..
Trakea : Ada deviasi trakea / Tidak ada deviasi trakea atau lainnya, sebutkan:…..
7

Revisi 02
Kelenjar tiroid : Ada pembesaran / Tidak ada pembesaran atau lainnya, sebutkan:….…..
Palpasi :
Kelenjar limfe : Ada limfadenopati servikal / Tidak ada limfadenopati servikal atau
lainnya, sebutkan:……..…..
Trakea : Ada deviasi trakea / Tidak ada deviasi trakea atau lainnya, sebutkan:…..
Denyut karotis: Ada amplitudo / Tidak ada amplitudo / Ada kontur denyut karotis / Tidak
ada kontur denyut karotis atau lainnya, sebutkan: Normal
Kelenjar tiroid : Ada nodul / Tidak ada nodul / Ada goiter / Tidak ada goiter / Ada nyeri
tekan (istirahat / menelan) / Tidak ada nyeri tekan (istirahat / menelan) atau
lainnya, sebutkan : Normal
Auskultasi :
Arteri karotis : Ada bruit / Tidak ada bruit atau lainnya, sebutkan:………………….
Kelenjar tiroid: Ada bruit / Tidak ada bruit atau lainnya, sebutkan:………………….
7. Toraks dan Paru
Inspeksi :
Toraks,gerak nafas: Frekuensi (takipena / bradipnea atau lainnya, sebutkan:……………)
Ada deformitas / Tidak ada deformitas atau lainnya, sebutkan:……………
Ada gangguan atau penyimpangan gerakan pernapasan / Tidak ada
gangguan atau penyimpangan gerakan pernapasan atau lainnya,
sebutkan:…………………...
Pengembangan dada simetris kiri dan kanan / Pengembangan dada tidak
simetris kiri dan kanan atau lainnya, sebutkan:……………
Ada Retraksi inspirasi supraklavikular / Tidak ada Retraksi inspirasi
supraklavikular / Ada retraksi interkostal / Tidak ada retraksi interkostal atau
lainnya, sebutkan:……………
Ada kontraksi inspirasi sternokleidomastoideus / Tidak ada kontraksi
inspirasi sternokleidomastoideus atau lainnya, sebutkan:……………
Bentuk dada pasien: Normochest / Barrel chest / Flail chest / Pectus excavatum / Pectus
Carinatum atau lainnya, sebutkan:……………
Dada Posterior: Ada deformitas atau asimetris (kifoskoliosis) / Tidak ada deformitas atau
asimetris (kifoskoliosis) atau lainnya, sebutkan:……………
Ada retraksi inspirasi supraklavikular / Tidak ada retraksi inspirasi
supraklavikular atau lainnya, sebutkan:……………
Ada kelambanan gerak pernapasan unilateral / Tidak ada kelambanan gerak
pernapasan unilateral atau lainnya, sebutkan:……………
Palpasi :
Dada : Ada nyeri tekan /Tidak ada nyeri tekan/Ada fraktur iga/ Tidak ada fraktur
iga / Ada massa / Tidak ada massa / Ada saluran sinus / Tidak ada saluran
sinus / Ekspansi dada simetris / Ekspansi dada tidak simetris / Taktil fremitus
8

Revisi 02
(seimbang / peningkatan / penurunan lokal atau umum) atau lainnya,
sebutkan:………..…
Perkusi :
Paru : Resonan / Hiperresonan / Pekak / Redup atau lainnya, sebutkan:………
Auskultasi :
Frekuensi dan irama: 22 x/menit
Bunyi nafas : Vesikular / Bronkovesikular / Bronkial / Trakeal atau lainnya, sebutkan:...…
Bunyi nafas tambahan: Crackles (halus / kasar) / bunyi yang kontinu (mengi / stridor /
ronki) atau lainnya, sebutkan:...………………
Bunyi suara nafas yang ditransmisikan: Bronkofoni / Egofoni / Bisikan pektoriloqui atau
lainnya, sebutkan:............................…
8. Jantung
Inspeksi :
Thrill : Ada thrill / Tidak ada thrill atau lainnya, sebutkan:...………………
Impuls apical: Letak (ICS 5 garis midklavikularis kiri atau lainnya, sebutkan:...…………)
Diameter: ………………
Amplitudo (Terus menerus / Menyebar atau lainnya, sebutkan:...…………)
Palpasi :
Parasternum kiri, area kiri: Ada pembesaran ventrikel kanan / Tidak ada pembesaran
ventrikel kanan atau lainnya, sebutkan:...………………
Interkostal kanan dan kiri dekat sternum: Ada pulsasi / Tidak ada pulsasi / S2 menonjol /
S2 tidak menonjol / Ada thrill (stenosis aorta / pulmonal) / Tidak ada thrill
(stenosis aorta / pulmonal) atau lainnya, sebutkan:...………………
Perkusi :
Jantung : Redup pada area jantung / Tidak redup pada area jantung atau lainnya,
sebutkan:...………………
Auskultasi :
Bunyi jantung: Bunyi jantung 2 Aorta (ICS II garis parasternal kanan atau lainnya,
sebutkan:...………………) ( Murni / Tidak murni / Teratur / Tidak teratur
atau lainnya, sebutkan:...………………))
Bunyi jantung 2 Pulmonal (ICS II garis parasternal kiri atau lainnya,
Bunyi jantung 1 Trikuspid (ICS IV garis parasternal kiri atau lainnya,
Bunyi jantung 1 Mitral (ICS 5 garis midclavicularis kiri atau lainnya,
9

Revisi 02
Bunyi tambahan: Ada murmur / Tidak ada murmur / Ada Bunyi jantung 3 dan 4 / Tidak
ada Bunyi jantung 3 dan 4 atau lainnya, sebutkan:...………………
9. Payudara dan Aksila
Inspeksi :
Payudara : Ukuran : Besar / Kecil atau lainnya, sebutkan:...………………
Simetris / Tidak Simetris atau lainnya, sebutkan:...…………….
Kontur: Pendataran : ………………………
Bentuk lesung : ……………………
Pria : Ada ginekomastia / Tidak ada ginekomastia / Ada kanker / Tidak ada
kanker atau lainnya, sebutkan:...…………….
Putting : Ukuran : Besar / Kecil atau lainnya, sebutkan:...………………
Bentuk : Bulat / Slender / Timur - Barat / Asimetris atau lainnya,
sebutkan:..……………..
Arah Puting : Inversi / Retraksi / Deviasi atau lainnya, sebutkan:...………
Ada ruam / Tidak ada ruam / Ada ulkus / Tidak ada ulkus / Ada rabas
puting / Tidak ada rabas putting
Aksila : Ada ruam / Tidak ada ruam / Ada infeksi / Tidak ada infeksi / Ada
pigmentasi / Tidak ada pigmentasi / Ada limfadenopati / Tidak ada
limfadenopati atau lainnya, sebutkan:...………
Palpasi :
Payudara : Konsistensi : Keras / Lembek / Padat / Kenyal atau lainnya, sebutkan:...…
Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan
Nodulus : Letak: …………………….……, Ukuran: ……………….……..,
Bentuk Konsistensi : …………………, delimitasi (batas): ………………,
dan Mobilitas: ………………...
Aksila : Nodus aksilaris (Ada bengkak / Tidak ada bengkak / Ada nyeri tekan /
Tidak ada nyeri tekan atau lainnya, sebutkan:...…………….)
10. Abdomen
Inspeksi :
Kulit : Ada jaringan parut / Tidak ada jaringan parut / Ada striae / Tidak ada
striae atau lainnya, sebutkan:...…………….
Umbilikus : Ada hernia / Tidak ada hernia / Ada inflamasi / Tidak ada inflamasi atau
lainnya, sebutkan:...…………….
Bentuk, kesimetrisan: Ada penonjolan pinggang / Tidak ada penonjolan pinggang / Ada
penonjolan suprapubik / Tidak ada penonjolan suprapubik / Ada
pembesaran hati atau limpa / Tidak ada pembesaran hati atau limpa / Ada
tumor / Tidak ada tumor atau lainnya, sebutkan:...…………….
Gelombang peristaltik: Ada obstruksi gastointestinal / Tidak ada Obstruksi gastointestinal
atau lainnya, sebutkan:.........................
10

Revisi 02
Pulsasi : Ada peningkatan aneurisma aorta / Tidak ada peningkatan aneurisma aorta
atau lainnya, sebutkan:.........................
Auskultasi :
Bising usus : Peningkatan motilitas / Penurunan motilitas atau lainnya, sebutkan:...........
Bruit : Terdengar / Tidak terdengar atau lainnya, sebutkan:....................................
Peristaltik usus: Frekuensi: …………., Interval: …………., dan Durasi: …………………
Perkusi :
Abdomen : Bunyi timpani / hypertimpany / pekak atau lainnya, sebutkan:.....................
Hepar : 4 - 8 cm pada garis midsternal dan 6 - 12 cm garis midklavikular kanan
atau lainnya, sebutkan:.....................
Limpa : Pekak pada kiri bawah dada anterior atau lainnya, sebutkan:.....................
Palpasi :
Ringan : Ada nyeri otot / Tidak ada nyeri otot / Ada nyeri lepas / Tidak ada nyeri
lepas / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan atau lainnya, sebutkan:........
Dalam : Ada tumor / Tidak ada tumor / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan
atau lainnya, sebutkan:........................
Dinding abdomen: Kaku seperti papan / Tidak kaku seperti papan atau lainnya,
sebutkan:...............................................
Hati : Tepi hepar (pada saat menarik napas) atau lainnya, sebutkan:......................
Batas hati (margin kostal) atau lainnya, sebutkan:......................
Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan / Ada massa tumor / Tidak ada
massa tumor atau lainnya, sebutkan:......................
Limpa : Tidak teraba (miring ke kanan, tungkai fleksi pada pinggang dan lutut) /
Teraba (miring ke kanan, tungkai fleksi pada pinggang dan lutut) atau
lainnya, sebutkan:......................
Ginjal : Ada pembesaran / Tidak ada pembesaran / Ada nyeri tekan / Tidak ada
nyeri tekan atau lainnya, sebutkan:......................
Aorta : Ada pulsasi aorta / Tidak ada pulsasi aorta atau lainnya, sebutkan:................
Ascites : Ada pergeseran bunyi pekak (telentang dan menyamping) / Tidak ada
pergeseran bunyi pekak (telentang dan menyamping) atau lainnya,
sebutkan:......................
Ada gelombang cairan / Tidak ada gelombang cairan atau lainnya,
sebutkan:………………
11. Genitalia dan Anus (Tidak dilakukan pemeriksaan)
Inspeksi :
Kulit : Ada ruam / Tidak ada ruam / Ada perubahan warna kulit / Tidak ada
perubahan warna kulit / Ada parut / Tidak ada parut atau lainnya,
sebutkan:…………….........
11

Revisi 02
Penis : Ada fimosis / Tidak ada fimosis / Ada perkembangan/ Tidak ada
perkembangan / Ada herpes / Tidak ada herpes / Ada kutil / Tidak ada kutil
atau lainnya, sebutkan:................
meatus (Ada hipospadia / Tidak ada hipospadia / Ada rabas / Tidak ada rabas)
Skrotum : Ada hernia / Tidak ada hernia / Ada hidrokel / Tidak ada hidrokel / Ada
ruam / Tidak ada ruam atau lainnya, sebutkan:................
Anus : Ada haemorhoid / Tidak ada haemorhoid / Ada kutil / Tidak ada kutil / / Ada
herpes / Tidak ada herpes / Ada tumor / Tidak ada tumor atau lainnya,
sebutkan:................
Vagina : Ada kemerahan / Tidak ada kemerahan / Ada rambut pubis / Tidak ada
rambut pubis / Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada rabas / Tidak ada
rabas / Ada kista / Tidak ada kista / Ada herpes / Tidak ada herpes atau
lainnya, sebutkan:................
Palpasi :
Kulit : Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan
kontur (kasar / halus) atau lainnya, sebutkan:................
Penis : Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada struktur urethra / Tidak ada nyeri
struktur urethra atau lainnya, sebutkan:................
Skrotum : Jumlah testis: …………..
Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada
nyeri tekan / Ada korda tendinea keras / Tidak ada korda tendinea keras atau
lainnya, sebutkan:................
Anus : Ada pembesaran prostat / Tidak ada pembesaran prostat / Ada nyeri tekan /
Tidak ada nyeri tekan / Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada rabas /
Tidak ada rabas atau lainnya, sebutkan:................
Vagina : Ada pembesaran kelenjar Bartholini / Tidak ada pembesaran kelenjar
Bartholini / Ada nyeri tekan / Tidak ada nyeri tekan / Ada benjolan / Tidak
ada benjolan atau lainnya, sebutkan:................
12. Ekstremitas
Inspeksi
Bahu : Kontur bahu : simetris
Lingkar bahu (Ada atrofi / Tidak ada atrofi / Ada dislokasi / Tidak ada
dislokasi) atau lainnya, sebutkan: 3
Rentang gerak sendi : 4
Siku : Ada dislokasi / Tidak ada dislokasi
Rentang gerak sendi : 3
Pergelangan tangan: Rentang gerak: 4
12

Revisi 02
Kontur: Bagus
Ada deformitas / Tidak ada deformitas / Ada atrofi / Tidak ada atrofi / Ada
pembengkakan / Tidak ada pembengkakan atau lainnya, sebutkan:................
Pinggul : Cara berjalan: Normal
Rentang gerak: Simetris
Kontur: Halus
Ada dislokasi / Tidak ada dislokasi atau lainnya, sebutkan:................
Lutut : Gaya berjalan: Normal
Kesejajaran: Simetris
Kontur: Halus
Ada pembengkakan patela / Tidak ada pembengkakan patella atau lainnya,
sebutkan:................
Pergelangan kaki: Ada Hallux valgus / Tidak ada Hallux valgus / Ada corns / Tidak ada
corns / Ada kalus / Tidak ada kalus atau lainnya, sebutkan:................
Rentang gerak: ………………………….
Ada kontur / Tidak ada kontur/ Ada deformitas / Tidak ada deformitas / Ada
atrofi / Tidak ada atrofi atau lainnya, sebutkan:................
Palpasi
Bahu, Siku, Pergelangan: Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak ada
nyeri tekan / Ada peradangan / Tidak ada peradangan / Ada parut / Tidak ada
parut / Ada krepitasi / Tidak ada krepitasi atau lainnya, sebutkan:................
Pinggul, lutut, pergelangan: Ada benjolan / Tidak ada benjolan / Ada nyeri tekan / Tidak
ada nyeri tekan / Ada peradangan / Tidak ada peradangan / Ada parut / Tidak
ada parut / Ada krepitasi / Tidak ada krepitasi atau lainnya, sebutkan:................
Refleks
Refleks Biceps : Fleksi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan: 4
Refleks Triceps: Ekstensi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan: 4
Achilles Percussion Reflex: Plantar fleksi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan: 4
Knee Percussion Reflex: Ekstensi pada perkusi 2 (0 - 4) sebutkan: 4
Babinsky Reflex: Kelima jari kaki plantar flexi atau lainnya, sebutkan: 4
Kaku kuduk: Dagu bisa menyentuh dada / Dagu tidak bisa menyentuh dada atau lainnya,
sebutkan:...........................................................
Brudsinsky I: Tungkai tidak fleksi pada saat dagu ditekuk ke dada / Tungkai fleksi pada
saat dagu ditekuk ke dada atau lainnya, sebutkan:...................................
Brudsinsky II: Tungkai kanan tidak fleksi pada saat tungkai kiri difleksikan pada panggul
dan lutut / Tungkai kanan fleksi pada saat tungkai kiri difleksikan pada
panggul dan lutut atau lainnya, sebutkan:................................................
Kernig Sign: Fleksi panggul 90 derajat kemudian mengekstensikan lutut pasien, tidak nyeri
pada paha / nyeri pada paha atau lainnya, sebutkan:..........................................
13

Revisi 02
Laseque : Tidak nyeri sepanjang m. ischiadika pada saat tungkai diangkat ke atas lurus
/ nyeri sepanjang m. ischiadika pada saat tungkai diangkat ke atas lurus atau
lainnya, sebutkan:..........................................
13. Nervus
Nervus I (Olfaktorius):
Dapat membedakan bau / Tidak dapat membedakan bau atau lainnya, sebutkan:..................
Nervus II (Optikus):
Ketajaman penglihatan: 60/60
Hasil pemeriksaan lapang pandang : Normal
Nervus III (Okulomotorius):
Reaksi pupil terhadap cahaya: Ada / Tidak ada atau lainnya, sebutkan:.............................
Nervus IV (Troklearis):
Bola mata bergerak ke semua arah : Ya / Tidak atau lainnya, sebutkan:...............................
Nervus V (Trigeminalis):
Uji nyeri dan sensasi sentuhan ringan pada wajah area oftalmik, maksillaris, dan
mandibularis : ………………………………………………………………………………
Kontraksi otot temporalis dan masseter: Ada / Tidak ada atau lainnya, sebutkan:................
Refleks kornea: Ada / Tidak ada atau lainnya, sebutkan:................
Nervus VI (Abdusen):
Bola mata bergerak ke semua arah : Ya / Tidak atau lainnya, sebutkan:................................
Nervus VII (Fasialis):
Mengangkat kedua alis: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………...….
Cemberut: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:…………………….…….
Menutup mata dengan rapat: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….…….
Memperlihatkan gigi: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….…….
Tersenyum: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….………………
Menggembungkan pipi: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….…….
Nervus VIII (Akustikus):
Uji kemampuan pendengaran: 100%
Rinne: Normal
Weber: Normal
Nervus IX (Glossofaring):
Menelan : Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………
Nervus X (Vagus):
Mengeluarkan suara: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:……………
Palatum durum naik saat pasien mengatakan "ah": Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:…..
Refleks muntah: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………….
Nervus XI (Aksesorius):
Mengangkat bahu: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:……………….
14

Revisi 02
Memalingkan kepala melawan tangan: Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:………………
Nervus XII (Hipoglosal):
Artikulasi suara : Ada / Tidak ada atau lainnya, sebutkan:.....................................................
Lidah bergerak ke segala arah : Bisa / Tidak atau lainnya, sebutkan:……………………….
Masalah
Kebutuhan Dasar
Keperawatan
1. Nutrisi
 TB : 150 cm BB : - Kg IMT: - Kg/cm2
 Kebiasaan makan : 2-3 x/hari, (teratur / tidak teratur)
 Keluhan Saat ini :
Tidak nafsu makan
 Mual
 Muntah
 Sukar / sakit menelan
 Nyeri ulu hati / salah cerna yang berhubungan dengan...........................
 Sakit gigi
Disembuhkan dengan .........................
 Konjungtiva :
 Sklera :
 Pembesaran tyroid :
 Hernia / massa :
 Holitosis :
 Kondisi gigi/gusi :
 Penampilan lidah :
 Bising usus: x/menit
 Makan per NGT/parenteral/infus
Dimulai tgl : -
Jenis cairan : -
Dipasang di : -
 Porsi makan yang dihabiskan : Sedikit
 Makanan yang disukai : -
 Diet : -
 Data lain:
2. Cairan
 Kebiasaan minum : 125ml/ hari
Jenis : air putih
 Turgor kulit :  Kering  Tidak elastis
15

Revisi 02
 Warna : sawo matang
 CRT :<2 detik
 Mata cekung :  Tidak  Ya : Ka/Ki
 Edema :  Tidak  Ya : Ka/Ki
 Distensi vena jugularis : tidak terdapat distensi
 Asites :  Tidak  Ya
 Spider naevi :  Tidak  Ya
 Penggunaan Kateter : tidak ada penggunaan keteter
 Data Lain :
3. Eliminasi
 BAB : 1x /2Hari
 Warna : coklat
 Konsistensi : padat
 Bau :khas
 BAK : 3-5x /Hari
 Warna : kuning pekat
 Bau : khas
 Tampilan : cair
 Volume : -
 Penggunaan Kateter : Ya/Tidak
4. Oksigenasi
 Bentuk dada :
 Bunyi Napas :
 Respirasi :  TAK  Dispnea  Ronchi
 Stridor  Whezing  Batuk
 Hemoptisis  sputum
 Pernapasan cuping hidung
 Penggunaan otot otot aksesoris
 Jenis pernafasan :
 Fremitus :
 Sputum :
 Kental  Encer
 Merah  Putih
 Hijau  Kuning
 Sirkulasi oksigenasi :  TAK
 Pusing  Sianosis
 Akral dingin  Clubbing finger
16

Revisi 02
 Dada :  TAK
 Retraksi dada  Berdebar debar
 Deviasi trackhea
 Bunyi jantung:
 Murmur  Gallop
 Data Lain :
5. Istirahat dan Tidur
 Kebiasaan tidur :  Malam (Jam: 22.00 s/d 07.00 )
 Siang (Jam:14.00 s/d13.00 )
 Lama tidur : Malam 8 jam Siang :1 jam
 Kebiasaan tidur:
 Faktor yang mempengaruhi :
 Cara mengatasi :
 Data lain :
6. Personal Hygiene
 Kebiasaan Mandi
 Sebelum Masuk RS : 1x/hari
 Setelah Masuk RS : -
 Kebiasaan Mencuci rambut
 Sebelum Masuk RS : 1x/3hari
 Kebiasaan Memotong Kuku
 Sebelum Masuk RS : 1x/minggu
 Kebiasaan mengganti baju
 Sebelum Masuk RS : 1x/hari
 Setelah Masuk RS : 1x/2hari
7. Aktivitas – Latihan
 Aktivitas waktu luang : Istirahat
 Aktivitas / Hoby : -
 Kesulitan bergerak :  Tidak  Ya
 Kekuatan otot : 8
Keterangan :
3 1
3 1
 Tonus otot :
17

Revisi 02
 Postur :
 Tremor
 Rentang gerak (ROM) :
Ekstermitas atas kanan
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi ( ) Adduksi
( ) Supinasi ( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
Ekstermitas bawah kanan
Ekstermitas bawah kiri
 Keluhan saat ini :
 Nyeri otot  Kaku otot  Lemah otot
 Nyeri sendi  bengkak sendi
 Inkoordinasi
 Parese/Paralisis :
 Kelelahan  Amputasi  Deformitas
 Penggunaan alat bantu : Gips/ Traksi / Kruk (Tongkat)
 Pelaksanaan aktivitas :  Mandiri  Parsial  Total
 Jenis aktivitas yang perlu dibantu : semua aktivitas dibantu oleh keluarga
Terapi
-
-
Pengkajian Risiko Jatuh: Masalah

Faktor Risiko Skala Skor Keperawatan
Riwayat jatuh baru atau Ya 25
dalam 3 bulan terakhir Tidak 0 Risiko tinggi
≥45
Diagnose medis Ya 15 Risiko sedang
sekunder >1 Tidak 0 25-44
Menggunakan alat bantu Furniture 30 Risiko rendah
Tongkat 15 0-24
penopang,walker 0
18

Revisi 02
Bed rest
Obat (sedative, hipnotik, Ya 20
antidepresan, nalokson, Tidak 0
barbiturate, phenotiazin,
narkotik/metadon,
laksatif, diuretic)
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 0
Kesadaran Lupa/pelupa 15
Baik 0
Data Fokus Masalah

Keperawatan
1. Inspeksi :
2. Auskultasi :
3. Perkusi :
4. Palpasi :
Pemeriksaan Diagnostik Masalah

Keperawatan
1. Tanda-tanda Vital:
 Tekanan Darah :176/124 mmHg
 Nadi :99 x/mnt
 Pernapasan : 20 x/mnt
 Suhu : 37 0C
2. Pemeriksaan Diagnostik:
 Pemeriksaan Laboratorium
19

Revisi 02
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
 Hematologi
- WBC - 5.2 - 103/uL - 4.0-10.0
- RBC - 4.25 - 103/uL - 4.20-5.40
- HB - 12.4 - 9/dL - 12.0-16.0
- HCT - 37.0 - % - 34.0-45.0
- MCV - 87.1 - FL - 80.0-95.0
- MCH - 29.2 - Pg - 25.6-32.2
- MCHC - 33.5 - 9/L - 32.2-35.5
- PLT - 263 - 103/uL - 150-400
- RDW-SD - 44.3 - FL - 37-54
- RDW-CV - 13.3 - % - 10.0-15.0
- PDW - 10.1 - FL - 10.0-18.0
- MPV - 8.7 - FL - 9.0-13.0
- P-CCR - 15.3 - % - 13.043.0
- PCT - 0.23 - % - 0.17-0.35
 Hitung Jenis
- Neutrofil - 52.1 - % - 50-70
- Limfosit - 29.5 - % - 20-40
- Mixed - 18.4 - % - 1.0-15.0
- NCR - 1.8
 Elektrolit darah
- Natrium darah - 139.4 - Mmol/L - 135.0-148.0
- Kalium darah - 4.39 - Mmol/L - 3.5-4.5
- Klorida darah - 108.6 - Mmol/L - 98.0-107.0
- Glukosa sewaktu - 160.0 - Mg/mL - <140.0
PSIKOSOSIAL Masalah
Keperawatan
1. Bagaimana pasien menghadapi penyakit yang diderita?
20

Revisi 02
2. a. Apakah tugas/peran yang diemban pasien dalam
keluarga/kelompok/masyarakat?
b. Bagaimana inisiatif pasien dalam memenuhi tugas/peran dan tanggung
jawab tersebut?
3. bagaimana hubungan pasien dengankeluarga dan masyarakat?
4. Apakah kondisi ini membuat anda stress?
5. Apakah anda pernah mengalami berbagai macam stress yang
mempengaruhi kondisi ini? Jelaskan
6. Uraikan apa yang anda lakukan bila anda merasa stress?
7. Uraikan keyakinan atau praktik budaya spesifikasi yang mempengaruhi cara
perawatan dan perasaan anda mengenai masalah ini?
8. Apakah ada yang menganggu keyakinan spiritual anda, kebutuhan atau
praktik selama sakit anda? Apa yang dapat saya atau pemberi asuhan lain
untuk membantu kebutuhan spiritual anda
9. Apakah ada terapi spesifikasi yang tidak inggin anda gunakan untuk
mengobati kondisi ini?
21

Revisi 02
PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)
Kecelakaan, Jatuh, Luka

tusuk/tembak, trauma dan tertimpa
benda keras
Gangguan antara kedua anggota

gerak tubuh bagian bawah
Cedera kolumna vertebra atau

cedera medula spinalis
Herniasi saraf / putusnya saraf Reaksi peradangan
Servikalis Mengaktivasi agen

inflamasi
Blok saraf motorik

Sensasi nyeri
Kelumpuhan otot
ekstremitas MK: Nyeri Akut
Kelumpuhan otot
menurun
Penurunan kemampuan
merawat diri
Kesulitan bergerak
MK: Gangguan
MK: Gangguan pemenuhuan personal
Mobilitas Fisik Hygiene
22

Revisi 02
ANALISIS DATA
No Analisis Data Diagnosa Keperawatan
1. Data Subjektif : Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada lengan kiri
dan kaki kiri
- Klien mengatakan tidak bisa menggerakan
lengan kiri atas dan kaki kiri
Data Objektif :
- Klien nampak kesakitan
- Klien tampak rewel dan gelisa
- Skala nyeri 5
- TTV :
 TD: 176/124
 N: 99x/menit
 R: 20x/menit
 S: 37 c
 Skala nyeri (5-6)
 Kekuatan otot (3,3,1,1)
2. Data Subjektif : Gangguan Mobilitas

- Klien mengatakan tidak bisa mengangkat Fisik
tangan dan kaki
- Klien mangatakan lemah dan pusing saat
dibangunkan oleh anaknya
- Klien mengatakan tidak bisa berjalan
Data Objektif :
- Klien nampak kesulitan dalam beraktivitas
- Klien nampak tremor dan sulit dalam
menggerakan tangan dan kaki
- Klien nampak lemah dan hanya berbaring
saja.
3. Data Subjektif : Deficit Perawatan Diri
- Keluarga klien mengatakan semua aktivitas
dibantu oleh keluarga
- Keluarga klien mengatakan klien terbaring
lemah
- Keluarga klien mengatakan selama dirumah
sakit klien tidak ingin mandi
23

Revisi 02
Data Objek :
- Klien bedrest total
- Pengkajian tingkat ketergantungan klien
mengalami ketergantungan total pada saat
dilakukan pengkajian pola aktivitas
berdasarkan indek ADL didapatkan klien
mengalami ketergantungan.
- Klien tidak dapat melakukan personal
hygine sendiri karena mengalami kelemahan
anggota gerak
- Semua aktivitas klien tampak dibantu oleh
keluarga
- Klien terlihat lusu dan rambut yang
berantakan dan menggumpal
- Klien berbau pesing
24

Revisi 02
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan
SLKI (Tujuan dan Kriteria Hasil) SIKI (Intervensi)
No 1 2 3
1. Nyeri akut Setelah dilakukan askep 1x 24 jan, Nyeri akut 1. Kaji skala nyeri dan lokasi, durasi,
berhubungan dapat teratasi. frekuensi, kualitas dan frekuensi.
dengan agen Kriteria hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal dari
cidera biologis 1. Mempu mengontrol rasa nyeri (tahu ketidaknyamanan
penyebab nyeri, mampu tanpa 3. Ajar teknik relaksasi progresif
bantuan obat untuk mengurangi 4. Monitor vital sign
rasa nyeri) (skala 2) 5. Kolaborasi pemberian obat analgesic.
2. Mempu mengenali nyeri (skala,
frekuensi dan tanda nyeri)
3. Menyatakan rasa nyaman setela
nyeri berkurang
4. Tanda vital dalam rentan normal
2. Gangguan Setelah dilakukan askep 1x 24 jam, Retensi 1. Ajar klien untuk ambulasi ROM
mobilitas fisik urin dana teratasi 2. Kaji kemempuan klien dalam mobilitas
berhubungan Kriteria hasil : 3. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan
dengan kerusakan 1. Pergerakan ektermitas meningkat aktivitas sehari-hari
neuron fungsi 2. Kekuatan otot meningkat 4. Monitor nutrisi dan sumber energy yang
25

Revisi 02
motorik dan 3. Rentan gerak meningkat (ROM) adekuat
sensori. 4. Kelemahan fisik menurun 5. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
5. Klien mampu meningkatkan aktivitas dalam merencenakan program latihan yang
fisik dengan baik. tepat.
3. Defisit Perawatan Setelah dilakukan askep selama 1x24 jam, 1. Monitor tingkat kemandirian
Diri berhubungan Gangguan mobilitas fisik dapat teratasi. 2. Indentifikasi kebutuhan alat bantu
dengan Kriteria hasil : kebersihan diri
1. Kemampuan mandi meningkat 3. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
2. Kemapuan mengenakan pakian konsisten sesuai kemempuan
meningkat 4. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
3. Kemampuan membersikan diri menikat
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

26

Revisi 02
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang Rawat : Lily 4B
Tgl Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Selasa 17 1. Mengkaji skala nyeri dan lokasi, durasi, - S : Pasien mengatakan bahwa masih
Januari frekuensi, kualitas dan karakteristik. merasakan nyeri di kaki kiri dan
2023 Hasil : Klien mengatakan masih merasakan tangan kiri.
nyeri pada kaki kiri dan tangan kiri dengan
- O : TD : 151/78mmhg
skala (5-6)
N : 60x/menit
Nyeri akut
S : 36,5 C
09.00 berhubungan 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari RR : 20x/menit
WITA dengan agen cedera ketidaknyamanan. Klien terlihat meringis kesakitan
biologis Hasil : pasien mengatakan rasa nyeri yang Skala nyeri (5-6)
dirasakan seperti tertusuk- tusuk
- A : Masalah belum teratasi
3. Mengejarkan teknik relaksasi progresif.
Hasil : Klien mengatakan bahwa - P : Lanjutkan intervensi : 1,2,3,4,5.
melakukannya saat merasakan nyeri namun
tetap saja rasa nyerinya tidak hilang.
4. Monitor tanda-tanda vital

- TD : 151/78 mmhg
- N : 60x/menit
27

Revisi 02
- S : 36,5 C
- RR : 20x/menit
5. Telah dilakukan kolaborasi pemberian obat

analgesik
Hasil : Klien mengatakan sudah minum obat
namun masih terasa nyeri.
28

Revisi 02

Tgl Diagnosa
Keperawatan
Selasa 17 - S : Klien mengatakan sulit berjalan
Januari 1. Mengajarkan klien untuk ambulasi ROM. menggunakan kedua kakinya
2023 Hasil : Klien mengatakan sulit
menggerakkan persendian pada kaki kiri dan - O : Klien terlihat belum mampu
tangan kiri. untuk berdiri dan berjalan tanapa
10.30 Gangguan mobilitas bantuan alat dan keluarga.
WITA fisik berhubungan 2. Mengkaji kemempuan klien dalam mobilitas.
dengan kerusakan Hasil : Klien mengatakan sulit untuk - A : Masalah belum teratasi
neuron fungsi berjalan.
motorik dan sensori. - P : Lanjutkan intervensi : 1,2,3,4
3. Melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan
kehari-hari.
Hasil : Klien mengatakan sulit untuk berdiri
dan berjalan.
29

Revisi 02
4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat.
Hasil : Klien mengatakan kurang nafsu
makan.
5. Telah dilakukan kolaborasi dengan tenaga

kesehatan lainnya dalam merencanakan
program latihan yang tepat.
Hasil : Dapat melatih ketahanan otot dan
tulang klien di rumah
30

Revisi 02

Tgl Diagnosa
Keperawatan
Selasa 17 1. Memonitor kemampuan klien untuk - S:
Januari perawatan diri yang mandiri  Keluarga klien mengatakan
2023 Hasil : Keluarga klien mengatakan klien semua aktivitas klien
tidak bisa melakukan aktivitas tanpa bantuan dibantu oleh keluarga.
keluarga  Keluerga klien mengatakan
12.00 Deficit personal klien terbaring lemah.
WITA hygine berhubungan 2. Melakukan personal hygine tiap hari
dengan kesulitan Hasil : Klien mengatakan melakukan - O:
bergerak personal hygine tiap pagi  Klien tidak bisa melakukan
semua aktivitas secara
3. Mendorong keluarga untuk membantu mandiri.
melakukan aktivitas sehari-hari yang normal  Klien tampak belum bisa
sesuai kemampuan yang dimiliki klien. melakukan personal hygine
Hasil : keluarga selalu mensupport dan dengan mandiri.
membantu klien dalam melakukan aktivitas
31

Revisi 02
sehari-hari.
- P : Lanjutkan intervensi : 1,2,3

32

Revisi 02
Tgl Diagnosa
Keperawatan
Rabu 18 - S : Pasien mengatakan bahwa
Januari 1. Mengkaji skala nyeri dan lokasi, durasi, masih merasakan nyeri di kaki kiri
2023 frekuensi, kualitas dan karakteristik. dan tangan kiri.
Hasil : Klien mengatakan masih merasakan
09.00 Nyeri akut nyeri pada kaki kiri dan tangan kiri dengan - O : TD : 150/89mmhg
WITA berhubungan skala (3-4)  N : 60x/menit
dengan agen cedera  S : 36,5 C
biologis 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari  RR : 20x/menit
ketidaknyamanan.  Klien masih merasakan
Hasil : pasien mengatakan rasa nyeri yang nyeri dengan skala nyeri (3-
dirasakan seperti tertusuk- tusuk 4)
3. Mengejarkan teknik relaksasi progresif. - A : Masalah belum teratasi

Hasil : Klien mengatakan bahwa rasa
nyerinya mulai berkurang saat melakukan - P : Lanjutkan intervensi : 1,2,3,4,5.
relaksasi progresif.

- TD : 150/86 mmhg
- N : 60x/menit
33

Revisi 02
- S : 36,5 C
- RR : 20x/menit

analgesik
dan rasa nyerinya sudah berkurang
34

Revisi 02

Tgl Diagnosa
Keperawatan
Rabu 18 1. Mengajarkan klien untuk ambulasi ROM. - S : Klien mengatakan mampu
Januari Hasil : Klien mengatakan dapat berjalan menggunakan kedua
2023 menggerakkan persendian pada kaki kiri dan kakinya namun dengan alat bantu
tangan kiri. dan keluarga
10.30 Gangguan mobilitas 2. Mengkaji kemempuan klien dalam mobilitas. - O : Klien terlihat belum mampu
WITA fisik berhubungan Hasil : Klien mengatakan sudah dapat untuk berdiri dan berjalan tampa
dengan kerusakan berjalan namun dengan bantuan alat dan bantuan alat dan keluarga.
neuron fungsi keluarga
motorik dan sensori - A : Sebagian masalah teratasi
3. Melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan
sehari-hari. - P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Klien mengatakan mampu untuk
berdiri dan berjalan namun dengan bantuan
alat dan keluarga
35

Revisi 02
adekuat.
Hasil : Klien mengatakan nafsu makannya
mulai membaik

Hasil : Dapat melatih ketahanan otot dan
tulang klien di rumah
36

Revisi 02

Tgl Diagnosa
Keperawatan
Rabu 18 1. Memonitor kemampuan klien untuk - S:
Januari perawatan diri yang mandiri  Keluarga klien mengatakan
2023 Hasil : Keluarga klien mengatakan klien ada beberapa aktivitas klien
sudah dapat melakukan aktivitas namun tanpa membutuhkan bantu
terkadang masih membutuhkan bantuan dari keluarga.
12.00 Deficit personal keluarga.  Keluarga klien mengatakan
WITA hygine berhubungan klien sudah tidak terbaring
dengan kesulitan 2. Melakukan personal hygine tiap hari lemah lagi
bergerak Hasil : Klien mengatakan melakukan
personal hygine tiap pagi - O:
 Klien sudah mulai bisa
3. Mendorong keluarga untuk membantu melakukan semua aktivitas
melakukan aktivitas sehari-hari yang normal secara mandiri walaupun
sesuai kemampuan yang dimiliki klien. terkadang masih
Hasil : keluarga selalu mensupport dan membutuhkan bantuan
membantu klien dalam melakukan aktivitas keluarga.
37

Revisi 02
sehari-hari.  Klien sudah bisa melakukan
personal hygine dengan
dengan di damping oleh
keluarga.
- P : Lanjutkan intervensi : 1,2,3

38

Revisi 02
Tgl Diagnosa
Keperawatan
Kamis 19 1. Mengkaji skala nyeri dan lokasi, durasi, - S : Pasien mengatakan tidak lagi
Januari frekuensi, kualitas dan karakteristik. merasakan nyeri di kaki kiri dan
2023 Hasil : Klien mengatakan tidak merasakan tangan kiri.
nyeri pada kaki kiri dan tangan kiri
- O : TD : 130/80mmhg
09.00 Nyeri akut 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari  N : 60x/menit
WITA berhubungan ketidaknyamanan.  S: 36,5 C
dengan agen cedera Hasil : pasien mengatakan rasa nyeri tidak  RR : 20x/menit
biologis terasa tertusuk-tusuk  Klien tidak merasakan nyeri
3. Mengejarkan teknik relaksasi progresif. - A : Masalah teratasi

Hasil : Klien mengatakan bahwa rasa
nyerinya hilang saat melakukan relaksasi - P : Hentikan intervensi
progresif.
39

Revisi 02
- TD : 130/80 mmhg
- N : 60x/menit
- S : 36,5 C
- RR : 20x/menit

analgesik
dan rasa nyerinya sudah hilang
40

Revisi 02

Tgl Diagnosa
Keperawatan
Kamis 19 1. Mengajarkan klien untuk ambulasi ROM. - S : Klien mengatakan mampu
Januari Hasil : Klien mengatakan dapat berjalan menggunakan kedua
2023 menggerakkan persendian pada kaki kiri dan kakinya
tangan kiri.
Gangguan mobilitas - O : Klien terlihat mampu untuk
10.30 fisik berhubungan 2. Mengkaji kemempuan klien dalam mobilitas. berdiri dan berjalan tanpa bantuan
WITA dengan kerusakan Hasil : Klien mengatakan sudah dapat alat dan keluarga.
neuron fungsi berjalan namun dengan bantuan alat dan
motorik dan sensori keluarga - A :Masalah teratasi
3. Melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan - P : Hentikan intervensi

sehari-hari.
Hasil : Klien mengatakan mampu untuk
berdiri dan berjalan namun dengan bantuan
alat dan keluarga
41

Revisi 02
adekuat.
Hasil : Klien mengatakan nafsu makannya
mulai membaik

Hasil :
42

Revisi 02

Tgl Diagnosa
Keperawatan
Kamis 19 1. Memonitor kemampuan klien untuk - S : Klien mengatakan sudah dapat
Januari perawatan diri yang mandiri melakukan aktivitas dengan
2023 Hasil : Keluarga klien mengatakan klien mandiri
sudah dapat melakukan aktivitas namun
dengan mandiri. - O:
12.00 Deficit personal  Klien sudah bisa melakukan
WITA hygine berhubungan 2. Melakukan personal hygine tiap hari semua aktivitas secara
dengan kesulitan Hasil : Klien mengatakan melakukan mandiri tanpa bantuan
bergerak personal hygine tiap pagi keluarga.
 Klien sudah bisa melakukan
3. Mendorong keluarga untuk membantu personal hygine dengan
melakukan aktivitas sehari-hari yang normal baik
sesuai kemampuan yang dimiliki klien.
Hasil : keluarga selalu mensupport dan - A : Masalah teratasi
membantu klien dalam melakukan aktivitas
sehari-hari. - P : Hentikan intervensi
43

Revisi 02
44

Revisi 02

ASKEP PARAPARESE Ny.S

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASKEP PARAPARESE Ny.S

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

PROGRAM STRUDI S1 KEPERAWATAN

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Nama Mahasiswa: Julia Mangera NIM : NH0119029

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

: Perempuan : Berpisah X : Meninggal : Kembar identik

------ : Tidak Kawin : Abortus : Klien : Lahir mati

- - - - : Serumah : Keturunan : Menikah ? : Tidak diketahui

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Riwayat Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit/Gejala yang Pernah Dialami :

Riwayat opname:  Tidak pernah opname

Pernah operasi:  Tidak,

Riwayat Kesehatan Sekarang

Riwayat alergi :  Tidak

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Pengkajian Risiko Jatuh: Masalah

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Data Fokus Masalah

Pemeriksaan Diagnostik Masalah

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Kecelakaan, Jatuh, Luka

Gangguan antara kedua anggota

Cedera kolumna vertebra atau

Herniasi saraf / putusnya saraf Reaksi peradangan

Servikalis Mengaktivasi agen

Blok saraf motorik

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

2. Data Subjektif : Gangguan Mobilitas

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

No Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No. Medical Record : 043148

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

4. Monitor tanda-tanda vital

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

5. Telah dilakukan kolaborasi pemberian obat

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Nama : Ny. S No. Medical Record : 043148

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

5. Telah dilakukan kolaborasi dengan tenaga

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

Nama : Ny. S No. Medical Record : 043148

No. Doc IV-001/STIKES-NH/PDN/SK1.REV.00

- P : Lanjutkan intervensi : 1,2,3

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No. Medical Record : 043148