Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

DENGAN INI SAYA

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

ADALAH SUAMI/ISTRI/ANAK/………………………………………….. DARI PASIEN


NAMA :

TANGGAL LAHIR :

NO. RM :
TELAH MENDAPATKAN PENJELASAN DARI DOKTER SECARA LENGKAP D
AN BERSEDIA APABILA PASIEN DIRAWAT DIRUANG picu
GRATI,
YANG MENYATAKAN

Anda mungkin juga menyukai