ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

A DENGAN
DIAGNOSA ATRESIA ANI DI RUANG BEDAH UMUM

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Muji Palhadad, S. Kep
11194692010076

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN

DIAGNOSA ATRESIA ANI DI RUANG BEDAH UMUM

Tanggal....................................

Disusun Oleh:

Muji Palhadad, S. Kep

11194692010076

Banjarmasin,..................................

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

........................................ .............................................

NIK. ............................... NIP. ....................................

 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 1 tahun
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat : Kota Banjarmasin
Status Perkawinan :-
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia
Tanggal Masuk RS : 18 Januari 2021
Diagnosa Medis : Atresia Ani
Nomor Rekam Medik : xx-xx-97
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kota Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Ibu

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan air kencing pasien berwarna kecoklatan dan
disertai feses yang lembek
 2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan pasien sering rewel dan menangis, kencing
berwarna kecoklatan serta keluar feses yang lembek, ibu juga
mengatakan bahwa anaknya muntah 3x ibu pasien merasa cemas
dan membawa anaknya ke rumah sakit.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu

-

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga ) (SERTAKAN GENOGRAM)

Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada menderita
penyakit yang sama seperti yang dialaminya saat ini.

5. Full Set Vital Sign

TD : - mmHg
Nadi : 110x/mnt (Irama : regular ; kuat
Respirasi : 25x/mnt (Irama : vesikuler ; Kedalaman : dalam )
T : 370C
Tingkat Kesadaran : omposmentis
GCS :-
BB : 8 kg
PB : 70 cm
IMT : 16,3 (berat badan kurang)

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah
2. Kulit
Kulit tampak bersih, tampak lembab, tidak adanya lesi, dan turgor kulit
kembali dalam 2 detik
3. Kepala dan Leher
Kepala tampak simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada
massa.
Leher tampak simetris, tidak ada gangguan dalam menelan, tidak ada
pembesaran JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 4. Penglihatan dan Mata
Mata tampak simetris, konjungtiva anemis, sklera mata tidak ikhterik.
5. Penciuman dan Hidung
Hidung tampak simetris, tidak ada poli, tidak ada kesulitan bernafas.
Pernafasan regular, tidak ada sumbatan, tidak ada sekret
6. Pendengaran dan Telinga
Telinga tampak simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada
cairan yang keluar dari telinga.
7. Mulut dan Gigi
Mulut tampak bersih, tidak ada stomatitis, mukosa bibir tampak
kering,
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
I : Dada tampak normalchest, tampak tidak ada lesi
P : Tidak ada benjolan yang abnormal
P : Suara jantung : redup, suara nafas : sonor
A: Suara jantung S1 S2 Tunggal, suara nafas vesikular
Sirkulasi:
Crt < 2 detik, tidak ada sianosis,
9. Abdomen
I : terdapat kolostomi di perut bagian kiri, sekitar stoma berwarna
kemerahan.
A : peristaltik 35 x/menit
P : terdapat nyeri tekan
P : Terdengar timpani
10. Genetalia dan Reproduksi
Jenis kelamin perempuan, pada anus terdapat luka post op PSARP
11. Ekstremitas
Atas : tidak ada odem tangan kiri terpasang infus D5 ¼ Ns 15 TPM
Bawah : Tidak ada Odem dan tidak ada lesi

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/
saat sakit)
Di Rumah : ibu pasien mengatakan pasien dirumah berkativitas dan
berisitirahat secara normal
 Di RS : ibu pasien mengatakan dirumah sakit pasien kurang bisa
beristirahat dikarena nyeri pada abdomen dan anus
2. Personal Hygiene
Di Rumah : -
Di RS :-
3. Nutrisi
Di Rumah : Ibu pasien mengatakan di rumah pasien makan secara
normal dengan porsi sedang 3x-4 kali sehari
Di RS : Ibu pasien mengatakan bahwa nafsu makan anaknya
menurun
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah : -
Di RS :-

5. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan
6. Psikososial
-
7. Spiritual
-
Pengkajian nyeri

Pemeriksaan Laboratorium
Senin, 18 Januari 2021

Jenis Hasil Satuan Rujukan interpretasi

Pemeriksaan
HEMATOLOG
I
RUTIN
Hemoglobin 14.1 g/dl 11,5-13,5 tinggi
Hematokrit 47 % 34-40 Tinggi
Leukosit 15,8 Ribu/ul 5,5-7,0 Tinggi
Trombosit 274 Ribu/ul 150-450 Normal
Eritrosit 6,13 Juta/ul 3,90-5,30 Tinggii
HEMOSTATIS
PT 12.1 DTK 10,0-15,0 Normal
APTT 26,5 DTK 20,0-40,0 Normal
INR 0,950
 E. Data Fokus
Data Subjektif:
1. Ibu mengatakan anaknya merasa nyeri, menangis dan rewel dan
memegangi bagian bekas operasi
2. Ibu pasien mengatakan nafsu makan anaknya menurun
3. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya muntah 3x
4. Ibu pasien mengatakan belum tau bagaimana merawat luka bekas
operasi anaknya
P = luka pos operasi
Q=-
R = bagian perut dan anus
S = Skala 5 (sedang)1-10
T = pada waktu bergerak

Data Obyektif
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien tampak meringis
3. Tampak jahitan post op
4. Didaerah stoma anus berwarna sedikit kemerahan
5. Bising usus 35x/menit
6. BB : 8 Kg
TB : 70 cm
IMT : 16,3 (kurus)
7. Pemeriksaan tanda-tanda vital
RR: 20 x/menit
S: 370C
N: 98x/menit
8. Leukosit 15,8 ribu/ul

II. Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Agen cidera fisik (luka post Nyeri akut
a. Ibu mengatakan anaknya op PSARP dan kolostomi)
merasa nyeri, menangis dan
 rewel dan memegangi
bagian bekas operasi
P = luka pos operasi
Q=-
R = bagian perut dan anus
S = Skala 5 (sedang)1-10
T = pada waktu bergerak

DO :
a. Pasien tampak meringis
b. Pasien tampak lemah
c. Pemeriksaan tanda-tanda
vital
RR: 20 x/menit
S: 370C
N: 98x/menit

2 DS : Anoresksia Defisit
a. Ibu pasien mengatakan Nutrisi
nafsu makan anaknya
menurun
b. Ibu pasien mengatakan
anaknya muntah 3x

DO :
IMT : 16,3 (berat badan kurang)

3 Faktor risiko Risiko

a. Efek prosedur invasif infeksi
(post op PSARP dan
kolostomi)
b. Tampak jahitan post op
berwarna kemerahann
c. Didaerah stoma anus
 berwarna sedikit
kemerahan
d. Ibu pasien mengatakan
belum bisa merawat luka
bekas operasi anaknya
e. Leukosit 15,8 ribu/ul

III. Prioritas masalah

A. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (pos op PSARP dan kolostomi)
B. Defisik nutrisi b.d anoreksia
C. Risiko infeksi
IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
1 Nyeri Akut b.d agen Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen nyeri (I.08238)
pencedera fisik (Post Setalah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
dalam 1x24 jam diharapkan Nyeri dapat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
op PSARP dan
teratasi dengan kriteria hasil : kualitas dan intensitas nyeri
kolostomi) 2. Identifikasi respon non verbal
a. Keluhan nyeri dari skala 3 sedang ke 3. Monitor keberhasilan terapi yang sudah dilakukan
skala 5 menurun Terapeutik
b. Meringis dari skala 3 sedang ke skala 5 1. Berikan tehnik non farmakologis dalam melakukan
menurun penanganan nyri
c. Gelisah dari skala 3 sedag ke skala 5 2. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
menurun Edukasi
d. Tanda-tanda vital dari skala 3 sedang ke 1. Jelaskan penyebab, priode dan pemicu nyeri
skala 5 membaik 2. Ajarkan strategi meredakan nyeri
3. Mengajarkan dan menganjurkan untuk memonitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
a. Kolaborasi dalam pemberian analgetik jika perlu
2 Defisit Nutrisi b.d Status Nutrisi (L.03030) Manajemen nutrisi (I.04152)
anoreksi Observasi
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi status nutrisi
1 x 24 jam maka pasien diharapkan status 2. Monitor asupan nutrisi
nutrisi membaik dengan kriteria hasil urin : 3. Monitor berat badan
a. Nafsu makan dari skala 3 sedang ke skala Terapeutik
5 meningkat 1. Lakukan oral hygine sebelum makan jika perlu
b. Bising usus dari skala 3 sedang ke skala 2. Berikan makanan yang tinggi serat dan protein
 5 membaik 3. Sajikan makanan secara menarik
c. Frekuensi makan dari skala 3 sedang ke 4. Berikan suplemen makanan jika perlu
skala 5 membaik Edukasi
a. Ajarkan kepada keluarga tentang program diet
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
makanan yang tepat
3 Resiko Infeksi Tingkat infeksi (L.14137) Pencegahan infeksi (I.14539)
Perawatan Area Insisi
Setalah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
dalam 1 x 24 jam diharapkan infeksi tidak 1. Monitor tanda-tanda infeksi
terjadi dengan kriteria hasil: Terapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung
1. Kemerahan dari skala 3 sedang ke skala 2. Berikan perawatan luka
5 menurun 3. Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat
2. Kadar sel darah putih dari skla 3 sedang 4. Berikan salep antiseptic, jika perlu
ke skala 5 membaik 5. Ganti balutan luka sesuai jadwal
3. Area luka dari skala 3 sedang ke skala 5 6. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
membaik pasien
4. Demama dari skala 3 sedang ke skala 5 7. Pertahankan tehnik aseptik pada pasien berisiko tinggi
menurun Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara cuci tangan ke pasien da keluarga yang
berkunjung
3. Ajarkan cara merawat area insisi bekas operasi
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemeberian imunisasi jika perlu

V. Implementasi Keperawatan
No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
1 18/01/21 I Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi
1. Melakukan pengkajian nyeri menggunakan skala.......
2. Memperhatikan ekspresi wajah pasien
3. Memonitor keberhasilan tindakan dengan mngukur skala nyeri
Terapeutik
1. Melakukan tehnik distraksi
2. Menjaga lingkungan pasien tetap tenang
Edukasi
1. Menjelaskan kepada keluarga tentang nyeri yang dialami pasien
2. Mengajarkan dan menganjurkan untuk memonitor nyeri secara
mandiri
Kolaborasi
1. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik jika perlu
2 18/01/21 II Manajemen nutrisi (I.04152)
Observasi
1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Memonitor asupan nutrisi
3. Menimbang paein setiap hari
Terapeutik

1. Memberikan makanan yang tinggi serat dan protein

2. Menyajikan makanan secara menarik
Edukasi
1. Mengajarkan kepada keluarga tentang program diet
Kolaborasi
1. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan makanan
 yang tepat
3 18/01/21 III Pencegahan infeksi (I.14539)
Perawatan Area Insisi
Observasi
1. Memonitor tanda infeksi rubor calor dolor tumor fungsiolesa
Terapeutik
1. Membatasi jumlah pengunjung
2. Memberikan perawatan luka
3. Membersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat
4. memberikan salep antiseptic, jika perlu
5. Mengganti balutan luka sesuai jadwal
6. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
7. Mempertahankan tehnik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Mengajarkan cara cuci tangan ke pasien dan keluarga yang
berkunjung
3. Mengajarkan keluarga cara merawat area insisi bekas operasi
Kolaborasi
1. Berkolaborasi pemeberian imunisasi jika perlu

VI. Evaluasi
No Hari / Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
 Tanggal Keperawatan (SOAP)
1 18/01/21 I S:
Ibu pasien mengatakan anak sudah tidak menangis lagi
P : Luka post op
Q:-
R : bagian perut dan anus
S : Skala nyeri 3 (nyeri ringan)
T : saat digerakan
O:
a. Pasien tampak tenang
b. Tampak gelisah
c. Vital sign :
N : 80 x/m
R : 20x/m
T : 36,6 °C
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan

2 18/01/21 II DS :
a. Ibu pasien mengatakan anak sudah bisa makan dengan ¼
porsi
 DO :
IMT : 16,3 (berat badan kurang)
Bising usus 35 x/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
3 18/01/21 II Post Operasi
S:
-
O:
Faktor resiko :
a. Efek prosedur invasif (post op PSARP dan kolostomi)
b. Tampak jahitan post op berwarna kemerahan
c. Leukosit 15,8 ribu/ul

A:
Infeksi tidak terjadi
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
Mencegah resiko
E:
Pasien masih bersiko infeksi