ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

POST SC ATAS INDIKASI KPD

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Dasar

Profesi

Disusun Oleh:

DWITI HIKMAH SARI

NIM: 11194561920044

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2020

LEMBAR PERSETUJUAN
ASUHAN KEPERAWATAN POST SC (SECTIO CAESARIA) ATAS INDIKASI
KPD (KETUBAN PECAH DINI)

Tanggal November 2020

Disusun oleh :
DWITI HIKMAH SARI
11194692010066

Banjarmasin, November 2020

Mengetahui,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(……………………………..) (……………………………..)
NIK. NIP.

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE POST PARTUM
Nama Mahasiswa : Dwiti Hikmah Sari
Tempat Praktek : Klinik X
Tanggal Praktek : 23 -28 November 2020

Data Demografi
Nama Pasien : Ny. S
Nama suami : Tn. A
Umur pasien : 27 Tahun
Alamat : Jl. Kembang Bunga
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa Medik : Post SC Indikasi Ketuban Pecah Dini (KPD)
Tgl. Masuk RS : 25 November 2020
No. RM : XX-XXX-XX
Tgl. Pengkajian : 26 November 2020

Keluhan Utama Saat Ini

Pasien mengatakan nyeri pada luka post SC
P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti teriris-iris
R : Nyeri pada bagian perut bawah
S : Nyeri Skala 5 (sedang)
T : Nyeri hilang timbul

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pernah operasi SC dan pasien tidak memiliki penyakit
jantung, hipertensi, diabetes mellitus dan TBC.

Riwayat Persalinan
P2A0

Riwayat Persalinan dan Kelahiran

Saat Ini
Lamanya persalinan : 3 jam
Posisi fetus : anterior
Jenis kelahiran : SC
SC a/I : KPD
Penggunaan analgesik/ anastesi : anestesi (spinal)
Jenis Kelamin Bayi : BB: 2895 gr l/PB: 40 cm
Perdarahan : ±250 cc
Masalah selama persalinan : Pasien mengalami ketuban pecah dini
sehingga dilakukan persalinan dengan
melakukan pembedahan/sc

Keadaan Psikologis Ibu

Pasien mengatakan sedang mengalami masalah dengan suami, pasien
mengatakan kurang berkomunikasi. Pasien tampak sedikit stress dan tertekan.
Pasien memiliki riwayat KDRT (Kekerasan Dalam Rumah Tangga)

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit Jantung, Hipertensi,
Diabetes Mellitus atau kelaianan DNA

Genogram
 T
B

Ny. S (27 th)

Ket :
: laki-laki

: perempuan

: meninggal
: serumah
: pasien

Riwayat Ginekologi
( ) Infertilitas ( ) PMS ( ) Endometriosis ( ) Infeksi vagina/panggul
( ) Polip serviks ( ) mioma uteri ( ) kista ovarium

Riwayat Obstetri
Komplikasi
Tempat
Jenis Cara BB selama Keadaan
No. persalinan Umur
Kelamin lahir lahir proses saat ini
dan penolong
persalinan

1 Laki-laki SC RS/dokter 3000gr - sehat 4 th

2 Laki-laki SC RS/dokter 2895gr - sehat 1 hari

Reproduksi: Kehamilan P 2 A 0
No. Lama Tempat persalinan/
Gg. Kehamilan Proses persalinan
Anak persalinan penolong

1. - SC 4 jam RS/dokter

Ketuban Pecah
2. SC 3 jam RS/dokter
Dini

Masalah Masalah nifas Keadaan anak

Masalah bayi
persalinan dan laktasi saat ini
 Pasien mengatakan Pasien mengatakan - Bayi sehat
sering nyeri pada ingin anaknya
perut diikuti mendapatkan ASI
keluarnya cairan Ekslusif
berwarna putih
pada jalan lahir

Pemeriksaan Fisik
Penampilan Umum : Keadaan umum baik, pasien sadar (composmentis),
wajah pasien tampak agak meringis dan agak merintih menahan diri.
BB : 59 kg
TB : 151 cm
TTV :
TD = 140/100 mmHg HR = 95x/menit
RR = 20x/menit T = 36,90C

Kulit dan Kuku

Pigmentasi : normal
Vaskularisasi kulit : normal
Kelembaban kulit : lembab
Warna kulit : sawo matang
Turgor : <2 detik
Kuku : bersih, rapi dan tidak panjang

Kepala dan Leher

Rambut dan kepala : Rambut tampak bersih dan berwarna hitam. Kepala
tampak simetris tidak ada lesi atau massa di kepala
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Kaku kuduk : tidak terjadinya kaku kuduk
JVP : Tidak terjadinya pelebaran Vena JVP

Mata
Sclera : tampak putih
Konjunctiva : tampak anemis
Palpebrae : tampak simetris
Alat bantu penglihatan : pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Telinga
Kebersihan : tampak bersih
Keutuhan membrane timpani : tidak terjadinya pecah membran timpani
Struktur luar telinga : tampak lengkap
Cairan dari telinga : tidak adanya cairan yang keluar dari telinga
Rasa penuh di telinga : pasien mengatakan tidak ada keluhan pada telinganya
Tinnitus : pasien mengatakan tidak ada keluhan pada telinganya
Penggunaan alat bantu dengar : tidak menggunakan alat bantu pendengaran

Mulut, Hidung, dan Tenggorokan

Mulut : mulut tampak simetris dan bersih, bibir tampak kering, gigi
rapi dan utuh
Tenggorokan : pasien mengatakan tidak ada masalah pada tenggorokannya
Hidung : hidung tampak simetris, besih dan tidak menggunakan alat
bantu pernafasan

Thorax dan Paru-Paru

Inspeksi : Dada tampak simetris tidak ada otot bantu nafas, pola nafas
reguler dengan frekuensi 20x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan terdapat taktil primitus
Perkusi : jantung pekak dan paru-paru sonor
Auskultasi : jantung S1 S2 tunggal dan paru-paru terdengar vesikular

Payudara
Inspeksi
Hiperpigmentasi pada areola mamae dan putting : pasien mengatakan
terjadinya perubahan seperti aerola warna hitam kecoklatan
Peningkatan ukuran : pasien mengatakan adanya peningkatan
ukuran seperti puting susu menonjol bersih.
Asi / Kolostrum : tidak ada pengeluaran ASI/Kolostrum
Palpasi
Nodular : tidak terjadinya pembengkakan
Sensitif bila disentuh : pasien mengatakan payudaranya lebih sensitif
Masalah : terdapat masalah pada payudara pasien yaitu tidak
adanya pengeluaran ASI/Kolostrum, ASI tidak menetes/memancar

Jantung
Inspeksi : tidak ditemukan adanya iktus kordis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : jantung pekak
Auskultasi : jantung S1 S2 tunggal

Abdomen
Inspeksi : perut pasien tampak strematch, terdapat jahitan sepanjang
±10cm, lebar ±4cm horizontal, luka tertutup balutan kassa, keadaannya tampak
bersih, tidak ditemukan tanda-tanda infeksi serta tidak ada perembasan dikassa.
Palpasi : tidak teraba massa dan nyeri tekan , TFU 3 jari dibawah pusat
Perkusi : ditemukan suara timpani saat diketuk
Auskultasi : bising usus 10x/menit

Genetalia
Inspeksi
1) Distribusi rambut di genetalia : merata
2) Warna kulit : memerah
3) Bekas luka episiotomi : tidak terdapat luka episiotomi
4) Perianal laserasi untuk multipara : tidak ada laserasi
5) Lokhea : pasien mengatakan terdapat pendarahan
(loche rubra) warna kemerahan dalam jumlah ±100cc

Anus dan Rektum

Lesi : pasien mengatakan tidak ada luka didaerah anus/rektum
Warna : sawo matang
Oedem : tidak terdapat oedem
Hemoroid : pasien mengatakan tidak ada pembengkakan pada daerah
anus/rektum

Vaskularisasi Perifer
Warna : merah muda
Kemerahan : tampak tidak ada kemerahan
Edema : tampak tidak ada penumpukan cairan
Capillary refill : normal kembali <2 detik
Musculoskeletal
Pasien terjadi keterbatasan gerak karena adanya luka jahitan bekas operasi SC.
Pasien terpasang infus Rl diekstremitas kiri atas
Skala otot
5555 4444
3333 3333

Keterangan
0 = Tidak ada pergerakan otot
1 = Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan sendi
2 = Pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi
3 = Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
4 = Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal
5 = Kekuatan normal

Riwayat Kesehatan Nutrisi

Pola makan frekuensi, jenis dan jumlah : pasien mengatakan pola makan baik 3
4x sehari dengan porsi sedang dan
kesimbangan nutrisi baik dengan tinggi
protein seperti lauk, sayur.
Perubahan pola selama hamil : pasien mengatakan terjadi
peningkatan
pola makan
Alergi makanan : pasien mengatakan tidak memiliki
alergi makanan
Minuman jumlah dan jenis : pasien mengatakan sehari dapat
mengkonsumsi air sebanyak 1,5 liter
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi : pasien mengatakan mual muntah
saat hamil
Eliminasi
BAK : terpasang kateter uk. 16F keadaan kateter
tampak
bersih, dengan urine 250cc
BAB :-
Aktivitas dan latihan
Aktivitas selama hamil
Keluhan dalam beraktivitas
: pasien mengatakan aktivitasnya terganggu
karena kondisi yang kurang sehat setelah
melahirkan, serta belum bisa mobilisasi
: pasien mengatakan aktivitasnya normal saja
karena pasien bekerja dan melakukan pekerjan
ringan dirumah saat hamil
: pasien mengatakan tidak ada keluhan saat
beraktivitas

Istirahat dan Tidur

Pola istirahat dan tidur
Faktor yang mendukung
Faktor yang mengganggu
Keluhan yang berhubungan
dengan istirahat dan tidur
: pasien mengatakan tidur ±6-7 jam/hari
kadang tidur siang ± 2 jam/hari
: lingkungan dan kesehatan
: tidak ada faktor yang menganggu
: pasien mengatakan tidak ada keluhan

Seksualitas
Pola berhubungan seksual
selama hamil :pasien mengatakan terjadi
penurunan/perubahan dalam berhubungan
seksual
Komunikasi antar pasangan : pasien mengatakan kurang berkomunikasi
dengan suaminya
Masalah yang dihadapi
pasangan selama hamil : tidak ada masalah dalam hubungan seksual
Keluhan pasien : pasien mengatakan cairan yang keluar dari
jalan lahir

Persepsi dan kognitif

Status mental : baik
Sensasi :
Pendengaran : pasien mengatakan tidak ada masalah dalam
pendengarannya
Berbicara : pasien mengatakan tidak ada masalah dalam melakukan
komunikasi
Penciuman : pasien mengatakan tidak ada masalah dalam penciumannya
Perabaan : pasien mengatakan tidak ada masalah dalam perabaannya
Kejang : pasien mengatakan tidak ada merasa kejang hanya saja
sering menggigil
Nyeri : pasien mengatakan terdapat nyeri daerah luka bekas SC

Persepi Diri dan Konsep Diri

Motivasi terhadap kehamilan : pasien mengatakan kurang termotivasi
karena komunikasinya kurang dengan
pasangannya
Efek kehamilan terhadap body image : pasien mengatakan tidak terlalu
memperdulikan tentang tubuhnya yang
tidak seperti dulu
Orang paling dekat : suami dan orang tua
Tujuan dari kehamilan : mendapatkan keturunan

Profil Keluarga
Pendukung keluarga : suami dan orangtua
Jumlah anak :2
Tipe rumah dan komunitas : tipe 36
Pekerjaan : Swasta
Tingkat pendidikan : SMA
Tingkat sosial ekonomi : Menengah

Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana

Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan KB sebelumnya dan setelah
kelahiran ini berencana untuk menggunakan IUD
 Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Tanggal dan
jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi dan Analisis Hasil
pemeriksaan nilai normal
Hb25-11-2020 7,1 pH (4,5 pH) Cairan yang keluar dari
Pemeriksaan vagina adalah cairan
laboratorium (Cek ketuban
pH cairan yang
keluar dari vagina)

25-11-2020 - Hb (10.8 gr/dl) 12.0-14.0 gr/dl Rendah

Pemeriksaan - Leukosit (10.1 ribu/ul ) 5.0-11.0 ribu/ul Normal
laboratorium - Eritrosit (4.5 gr/dl) 4.0-5.0 juta/ul Normal
- Hematokrit (31.4 gr/dl) 40-50 % Normal
- Trombosit (413.000 ulr) 150-400 ribu/ul Sedang
Terapi Medis yang Diberikan
Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi

26-11-2020 Infus RL IV 1000cc/24jam Digunakan untuk sumber elektrolit dan air untuk hidrasi, serta
(14 tts/mnt) menyeimbangkan elektrolit dalam tubuh.

26-11-2020 Ceftriaxone IV 2x1 gram Sebagai antibiotik obat yang digunakan untuk mengatasi agar
pasien tidak terinfeksi bakteri, dan digunakan untuk
mencegah infeksi pada luka operasi.

26-11-2020 Ketorolax IV 3x30 ml/gram Salah satu jenis obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) yang
biasanya dipakai untuk meredakan peradangan dan rasa
nyeri setelah operasi.
Analisa Data

NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

1 DS : injury fisik (pembedahan/insisi Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri pada luka post SC operasi)
- Pengkajian Nyeri
P : Nyeri saat bergerak
Q : Nyeri seperti teriris-iris
R : Nyeri pada bagian perut bawah
S : Nyeri Skala 5 (sedang)
T : Nyeri hilang timbul

DO :
- Pasien tampak agak meringis dan agak merintih menahan
diri
- terdapat luka jahitan sepanjang ±10cm, lebar ±4cm horizontal,
luka tertutup balutan kassa
2. DS : Ketidakadekuatan suplai ASI Menyusi tidak Efektif
- pasien mengatakan ingin anaknya mendapatkan ASI Ekslusif
- pasien mengatakan terjadinya perubahan seperti aerola warna
hitam kecoklatan
- pasien mengatakan adanya peningkatan ukuran seperti puting
susu menonjol bersih.
DO :
- tidak ada pengeluaran ASI/Kolostrum
- ASI tidak menetes/memancar
 3. DS: situasi penyerta yang Penurunan Koping Keluarga
- pasien mengatakan kurang termotivasi karena komunikasinya mempengaruhi orang terdekat
kurang dengan pasangannya (kurangnya komunikasi antar
- Pasien mengatakan sedang mengalami masalah dengan pasangan)
suami, pasien mengatakan kurang berkomunikasi.
- Pasien mengatakan memiliki riwayat KDRT

DO:
- Pasien tampak sedikit stress dan tertekan.

Faktor Resiko: Resiko Jatuh

4. - Pasien keterbatasan gerak karena adanya luka jahitan dan
pasca operasi
- Skala otot
5555 4444
3333 3333

- Efek agen farmakologis (anestesi)

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d injury fisik (pembedahan/insisi operasi)
2. Menyusui tidak Efektif b.d Ketidakadekuatan suplai ASI
3. Penurunan Koping Keluarga b.d situasi penyerta yang mempengaruhi orang
terdekat (kurangnya komunikasi antar pasangan)
4. Resiko jatuh
 Rencana, Implementasi, Evaluasi
Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Implementasi Evaluasi
/ Jam Keperawatan
SLKI SIKI
26 Nov 20 Nyeri Akut Setalah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1.08238) 1. Meidentifikasi lokasi, S:
(D.007) keperawatan dalam 3x24 karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan nyeri pada
jam diharapkan nyeri dapat Tindakan frekuensi, kualitas dan luka post SC
b.d injury fisik teratasi dengan kriteria intensitas nyeri - Pengkajian Nyeri
(pembedahan/in hasil: Observasi 2. Meidentifikasi respon non P : Nyeri saat bergerak
sisi operasi) verbal Q : Nyeri seperti teriris-iris
3. Meidentifikasi faktor yang
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, R : Nyeri pada bagian perut
Tingkat nyeri (L.08066) memperberatd an
durasi, frekuensi, kualitas dan bawah
intensitas nyeri memperingan nyeri S : Nyeri Skala 4 (sedang)
1. Keluhan nyeri dari 2. Identifikasi respon non verbal 4. Memonitor keberhasilan
meningkat (skala 1) 3. Identifikasi T : Nyeri hilang timbul
faktor yang terapi yang sudah dilakukan
menjadi sedang memperberatdan memperingan 5. Memonitor efek samping
(skala 3) O:
nyeri penggunaan analgetic - Pasien tampak agak
2. Meringis dari 4. Monitor keberhasilan terapi 6. Memberikan tehnik non
meningkat (skala 1) meringis dan agak
yang sudah dilakukan farmakologis dalam merintih menahan diri
menjadi sedang 5. Monitor efek samping melakukan penanganan nyeri
(skala 3) - Terdapat luka jahitan
penggunaan analgetik 7. Meajarkan strategi sepanjang ±10cm,
3. Sikap protektif dari Terapeutik meredakan nyeri
meningkat (skala 1) lebar ±4cm horizontal,
8. Mengajarkan dan luka tertutup balutan
menjadi sedang menganjurkan untuk
1. Berikan tehnik non kassa
(skala 3) memonitor nyeri secara
farmakologis dalam melakukan A:
4. Gelisah dari mandiri
penanganan nyeri Masalah teratasi sebagian
meningkat (skala 1) 9. Mengajarkan tehnik non
2. Kontrol lingkungan yang
menjadi sedang farmakologis yang tepat
memperberat nyeri P:
(skala 3) 10. Menganjurkan menggunakan
Edukasi Lanjutkan Intervensi
analgetik secara tepat 1. Meidentifikasi lokasi,
1. Jelaskan penyebab, priode dan 11. Berkolaborasi dalam karakteristik, durasi,
pemicu nyeri pemberian analgetik frekuensi, kualitas dan
2. Ajarkan strategi meredakan (ketorolox) jika perlu intensitas nyeri
nyeri 2. Meidentifikasi respon non
3. Mengajarkan dan verbal
menganjurkan untuk 3. Meidentifikasi faktor yang
 memonitor nyeri secara mandiri memperberatd an
4. Mengajarkan tehnik non memperingan nyeri
farmakologis yang tepat 4. Memonitor keberhasilan
5. Menganjurkan menggunakan terapi yang sudah
analgetik secara tepat dilakukan
Kolaborasi 5. Memonitor efek samping
penggunaan analgetic
Kolaborasi dalam pemberian 6. Memberikan tehnik non
analgetik jika perlu farmakologis dalam
melakukan penanganan
nyeri
7. Meajarkan strategi
meredakan nyeri
8. Mengajarkan dan
menganjurkan untuk
memonitor nyeri secara
mandiri
9. Mengajarkan tehnik non
farmakologis yang tepat
10. Menganjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
11. Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik
(ketorolox) jika perlu
26 Nov 20 Menyusui tidak Setalah dilakukan tindakan Edukasi menyusui (1.12393) 1. Meidentifikasi kesiapan dan S:
efektif keperawatan dalam 3 x 24 kemampuan menerima - pasien mengatakan ingin
jam diharapkan menyusui Tindakan informasi anaknya mendapatkan ASI
b.d tidak efektif bisa teratasi 2. Identifikasi tujuan dan Ekslusif
dengan kriteria hasil: Observasi keinginan menyusui - pasien mengatakan
Ketidakadekuata
3. Mensediakan materi dan terjadinya perubahan
n suplai ASI Status menyusui 1. Identifikasi kesiapan dan media penkes seperti aerola warna hitam
(L.03029) kemampuan menerima 4. Menjadwalkan pendidikan kecoklatan
informasi kesehatan sesuai kesepakatan - pasien mengatakan adanya
1. Perlekatan bayi pada 2. Identifikasi tujuan dan 5. Memberikan kesempatan peningkatan ukuran seperti
payudara ibu dari keinginan menyusui untuk bertanya puting susu menonjol
menurun (skala1) Terapeutik
 menjadi meningkat 1. Sediakan materi dan media6. Memberi dukung ibu untuk bersih.
(skala5) penkes meningkatkan kepercayaan diri O :
2. Kemampuan ibu 2. Jadwalkan pendidikan dalam menyusui
memposisikan bayi kesehatan sesuai kesepakatan 7. Melibatkan sistem pendukung - ASI tidak
dengan benar dari 3. Berikan kesempatan untuk (suami, keluarga pasien) menetes/memancar
menurun (skala1) bertanya 8. Meberikan konseling menyusui A:
menjadi meningkat 4. Dukung ibu untuk9. Menjelaskan manfaat Masalah belum teratasi
(skala5)) meningkatkan kepercayaan diri menyusui bagi ibu dan bayi
3. Tetetasn/pancaran dalam menyusui 10. Meajarkan 4 posisi menyusui P:
ASI dari menurun 5. Libatkan sistem pendukung dan perlekatan (lact on)
Intervensi lanjutkan
(skala1) menjadi (suami, keluarga pasien) dengan benar
1. Meidentifikasi kesiapan
meningkat (skala5) Edukasi 11. Meajarkan perawatan
dan kemampuan
4. Suplai ASI adekuat payudara anterpartum dengan
1. Berikan konseling menyusui menerima informasi
dari menurun (skala1) mengkompres dengan kapas
2. Jelaskan manfaat menyusui 2. Identifikasi tujuan dan
menjadi meningkat yang telah diberikan minyak
bagi ibu dan bayi keinginan menyusui
(skala5) kelapa
3. Ajarkan 4 posisi menyusui dan12. Meajarkan 3. Mensediakan materi dan
5. Kepercayaan diri ibu perawatan
perlekatan (lact on) dengan media penkes
dari menurun (skala1) payudara postpartum (misalnya
benar 4. Menjadwalkan pendidikan
menjadi meningkat memerash ASI, pijat payudara,
4. Ajarkan perawatan payudara kesehatan sesuai
(skala5) pijat oksitosin) serta konseling
anterpartum dengan kesepakatan
laktasi
mengkompres dengan kapas 5. Memberikan kesempatan
yang telah diberikan minyak untuk bertanya
kelapa 6. Memberi dukung ibu untuk
5. Ajarkan perawatan payudara meningkatkan kepercayaan
postpartum (misalnya diri dalam menyusui
memerash ASI, pijat payudara, 7. Melibatkan sistem
pijat oksitosin) serta konseling pendukung (suami, keluarga
laktasi pasien)
8. Meberikan konseling
menyusui
9. Menjelaskan manfaat
menyusui bagi ibu dan bayi
10. Meajarkan 4 posisi
menyusui dan perlekatan
(lact on) dengan benar
11. Meajarkan perawatan
 payudara anterpartum
dengan mengkompres
dengan kapas yang telah
diberikan minyak kelapa
12. Meajarkan perawatan
payudara postpartum
(misalnya memerash ASI,
pijat payudara, pijat
oksitosin) serta konseling
laktasi
26 Nov 20 Penurunan Setalah dilakukan tindakan Dukungan Koping Keluarga 1. Meidentifikasi respons S:
koping keluarga keperawatan dalam 1 x 24 (1.09260) emosional terhadap kondisi - pasien mengatakan kurang
(D.0097) jam diharapkan ansietas saat ini termotivasi karena
Observasi 2. Meidentifikasi beban komunikasinya kurang
teratasi dengan kriteria
b.d situasi prognosis secara psikologis dengan pasangannya
hasil:
penyerta yang 1. Identifikasi respons 3. Meidentifikasi kesesuaian - Pasien mengatakan
emosional terhadap harapan pasien dan keluarga sedang mengalami
mempengaruhi Status Koping Keluarga pasien masalah dengan suami,
kondisi saat ini
orang terdekat (L.09088) 2. Identifikasi beban 4. Mendengarkan masalah, pasien mengatakan kurang
(kurangnya prognosis secara perasaan dan pertanyaan berkomunikasi.
komunikasi antar 1. Kepuasaan psikologis keluarga - Pasien mengatakan
pasangan) terhadap perilaku 3. Identifikasi kesesuaian 5. Mefasilitas pengungkapan memiliki riwayat KDRT
bantuan anggota harapan pasien dan perasaan antara pasien dan
keluarga dari keluarga pasien keluarga maupun anggota O:
menurun (skala1) Terapeutik keluarga Pasien tampak kurang stress
menjadi meningkat 6. Memberikan sikap sebagai setelah ditemani oleh perawat
(skala5) 1. Dengarkan masalah, pengganti keluarga untuk dan keluarga
2. Perasaan diabaikan perasaan dan pertanyaan menenangkan pasien jika
dari meningkat keluarga keluarga tidak dapat A:
(skala1) menjadi 2. Fasilitas pengungkapan memberikan perawatan
menurun (skala5) Masalah teratasi sebagian
perasaan antara pasien 7. Hargai dan dukung
3. Kekhawatiran dan keluarga maupun mekanisme koping adaftif
tentang anggota yang digunakan P:
anggota keluarga
keluarga dari 3. Bersikap sebagai 8. Berikan kesempata Lanjutkan intervensi
meningkat (skala1) pengganti keluarga untuk berkunjung bagi anggota 1. Meidentifikasi respons
menjadi menurun menenangkan pasien jika keluarga emosional terhadap
(skala5) kondisi saat ini
 4. Komunikasi antar keluarga tidak dapat 9. Meinformasikan kemajuan 2. Meidentifikasi beban
anggota keluarga memberikan perawatan pasien secara berkala prognosis secara
dari meningkat 4. Hargai dan dukung psikologis
(skala1) menjadi mekanisme koping adaftif 3. Meidentifikasi kesesuaian
menurun (skala5) yang digunakan harapan pasien dan
5. Perasaan tertekan 5. Berikan kesempata keluarga pasien
(depresi) dari berkunjung bagi anggota 4. Mendengarkan masalah,
meningkat (skala1) keluarga perasaan dan pertanyaan
menjadi menurun 6. Meinformasikan kemajuan keluarga
(skala5) pasien secara berkala 5. Mefasilitas pengungkapan
perasaan antara pasien
dan keluarga maupun
anggota keluarga
6. Memberikan sikap
sebagai pengganti
keluarga untuk
menenangkan pasien jika
keluarga tidak dapat
memberikan perawatan
7. Hargai dan dukung
mekanisme koping adaftif
yang digunakan
8. Berikan kesempata
berkunjung bagi anggota
keluarga
9. Meinformasikan kemajuan
pasien secara berkala
26 Nov 20 Resiko Jatuh Setalah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh (1.14540) 1. Meidentifikasi faktor resiko Faktor Resiko:
(D.0143) keperawatan dalam 3x24 jatuh (misalnya pos operasi, - Pasien keterbatasan gerak
jam diharapkan resiko jatuh Obervasi kesadaran, efek farmakologi karena adanya luka jahitan
Faktor Resiko: anestesi) dan pasca operasi
tidak terjadi dengan kriteria
1. Identifikasi faktor resiko jatuh 2. Meidentifikasi risiko jatuh - Skala otot
hasil: setidaknya sekali setiap shift 5555 4444
Kondisi Pasca (misalnya pos operasi,
Operasi kesadaran, efek farmakologi 3. Meidentifikasi faktor 3333 3333
Tingkat Jatuh (L.14138) anestesi) lingkungan yang
Efek Agen 2. Identifikasi risiko jatuh meningkatkan resiko jatuh
1. Jatuh dari tempat
Farmakologis tidur dari meningkat setidaknya sekali setiap shift (tidak dipagari dibed, lantai - Efek agen farmakologis
(anestesi) (skala1) menjadi 3. Identifikasi faktor lingkungan licin) (anestesi)
menurun (skala 5) yang meningkatkan resiko 4. Menghitung risiko jatuh
2. Jatuh saat berdiri jatuh (tidak dipagari dibed, dengan menggunakan skala A:
dari meningkat lantai licin) ( Fall Morse, Humpty Dumpty
Masalah belum terjadi
(skala 1) menjadi 4. Hitung risiko jatuh dengan 5. Memonitor kemampuan
menurun (skala 5) menggunakan skala ( Fall berpindah dari tempat tidur ke
3. Jatuh saat duduk Morse, Humpty Dumpty kursi roda dan sebaliknya P:
dari meningkat 5. Monitor kemampuan 6. Meorientasikan ruangan pada Lanjutkan intervensi
(skala 1) menjadi berpindah dari tempat tidur ke pasien dan keluarga 1. Meidentifikasi faktor resiko
menurun (skala 5) kursi roda dan sebaliknya 7. Memastikan roda tempat tidur jatuh (misalnya pos
4. Jatuh saat Terapeutik dan kursi roda selalu dalam operasi, kesadaran, efek
dipindahkan dari kondisi terkunci farmakologi anestesi)
meningkat (skala 1) 1. Orientasikan ruangan pada 8. Memasang handrall tempat 2. Meidentifikasi risiko jatuh
menjadi menurun pasien dan keluarga tidur setidaknya sekali setiap
(skala 5) 2. Pastikan roda tempat tidur 9. Meatur tempat tidur mekanis shift
5. Jatuh saat berjalan dan kursi roda selalu dalam pada posisi rendah 3. Meidentifikasi faktor
dari meningkat kondisi terkunci 10. Mentempatkan pasien lingkungan yang
(skala1) menjadi 3. Pasang handrall tempat tidur beresiko tinggi jatuh dekat meningkatkan resiko jatuh
menurun (skala5) 4. Atur tempat tidur mekanis dengan pantauan perawatan (tidak dipagari dibed, lantai
pada posisi rendah dari nurse station licin)
5. Tempatkan pasien beresiko 11. Mengunakan alat bantu 4. Menghitung risiko jatuh
tinggi jatuh dekat dengan berjalan (misal kursi roda) dengan menggunakan
pantauan perawatan dari 12. Anjurkan memanggil perawat skala ( Fall Morse, Humpty
nurse station jika membutuhkan bantuan Dumpty
6. Gunakan alat bantu berjalan untuk berpindah 5. Memonitor kemampuan
(misal kursi roda) 13. Anjurkan menggunakan alas berpindah dari tempat tidur
Edukasi kaki agar tidak licin ke kursi roda dan
14. Anjurkan berkonsentrasi untuk sebaliknya
1. Anjurkan memanggil perawat menjaga keseimbangan tubuh 6. Meorientasikan ruangan
jika membutuhkan bantuan pada pasien dan keluarga
untuk berpindah 7. Memastikan roda tempat
2. Anjurkan menggunakan alas tidur dan kursi roda selalu
kaki agar tidak licin dalam kondisi terkunci
3. Anjurkan berkonsentrasi untuk 8. Memasang handrall tempat
menjaga keseimbangan tubuh tidur
9. Meatur tempat tidur
 mekanis pada posisi
rendah
10. Mentempatkan pasien
beresiko tinggi jatuh dekat
dengan pantauan
perawatan dari nurse
station
11. Mengunakan alat bantu
berjalan (misal kursi roda)
12. Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah