RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT CIMAHI

Jl. Jenderal H Amir Machmud No.140 Cimahi

FORM- 04
PERSETUJUAN ASESMEN ( INFORM CONSENT )

PETUNJUK :
PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN MEMAHAMI TENTANG PROSES
ASESMEN TERHADAP UNIT KOMPETENSI YANG DI USULKAN

Nama asesi : Riska Nurbayani

Nama asesor : Oman Hendi, S.Kep., Ners., M.Kep
Metode asesmen : 1. Observasi
2. simulasi
3. Tulisan

No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah dijelaskan dengan benar ? V

2 Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan standar kompetensi yang akan V
di asesmen?

3 Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan? V

4 Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah di jelaskan dengan rinci ? V

5 Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses banding terhadap V

asesmen?
6 Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti informasi yang V
dikumpulkan hanya untuk kepentingan assesmen dan disimpan serta di
akses hanya oleh orang tertentu ?

Tanda tangan asesi: Tanggal: 21.08.2021

Tanda tangan asesor : Tanggal : 21.08.2021