INSTRUMEN 5

Pelaksanaan Praktek Keperawatan Profesional

Nama Perawat: Unit: .........................
I. Pencapaian Kompetensi Dasar
I. Kode Unit Kompetensi : KES.VK01.002.01
Judul Unit Kompetensi : Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan.
HASIL
METODA PERANGKAT PENILAIAN
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA UNJUK KERJA
ASESMEN ASESMEN
K BK
1 Mengidentifikasi Prinsip-prinsip etika-etiket dalam Pertanyaan Daftar
prinsip etika-etiket keperawatan dijelaskan. Lisan Pertanyaan
Kondisi klien/pasien dan keluarga
diidentifikasi. Studi Ceklist
Dokumentasi

2 Melakukan
komunikasi Observasi Ceklist
Prinsip-prinsip moral (universal) diterapkan
selama berhubungan dengan klien/pasien.
Sikap empati diperlihatkan. Observasi Ceklist
Sikap sabar, respek, dan sopan Observasi Ceklist
diperlihatkan.

Saling percaya antara perawat klien/pasien Observasi Ceklist

diperlihatkan selama berkomunikasi.
Peka dan diskusi, argumentasi tentang sikap Pertanyaan Daftar
etis dilakukan. Lisan Pertanyaan

Catatan: ............. ,...................

Lampirkan Bukti lulus Uji kompetensi
Unit Melakukan komunikasi interpersonal
dalam melaksanakan tindakan keperawatan
(KES.VK01.001.01)
Mitra Bestari (Kepala Unit ...................)
t
(.....................................)
NIP.....................................
......)
.........
 INSTRUMEN 5
Pelaksanaan Praktek Keperawatan Profesional
Nama Perawat: Unit: .........................
I. Pencapaian Kompetensi Dasar
II. Kode Unit Kompetensi: KES.VK01.001.01
Judul Unit Kompetensi: Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan
HASIL
ELEMEN METODA PERANGKAT PENILAIAN
NO KRITERIA UNJUK KERJA
PENILAIAN ASESMEN ASESMEN
K BK
1 Melakukan Observasi/
pra interaksi Ucapkan salam disampaikan Demonstrasi
Cek list

Observasi/
Identitas perawat disampaikan Cek list
Demonstrasi
Observasi/
Identitas klien/perawat dan keluarga ditanyakan Cek list
Demonstrasi
2 Melakukan Tujuan melakukan hubungan/ interaksi Observasi/
Interaksi Cek list
interpersonal disampaikan. Demonstrasi
Penjelasan yang disampaikan dimengerti oleh Observasi/
Cek list
klien/pasien atau keluarga Demonstrasi
Selama komunikasi dipergunakan bahasa yang Observasi/
Cek list
jelas, sopan dan sistematis Demonstrasi
Klien/pasien atau keluarga diberi kesempatan Observasi/
Cek list
bertanya untuk klarifikasi Demonstrasi
Observasi/
Privasi klien/pasien selama komunikasi dihargai Cek list
Demonstrasi
Sebagai pendengar diperlihatkan dengan sabar dan Observasi/
Cek list
penuh perhatian serta empati Demonstrasi
Daftar
Komunikasi melalui telepon dilaksanakan Wawancara
Pertanyaan
Studi
Komunikasi melalui tulisan dilaksanakan Cek list
dokumentasi
3 Melakukan Observasi/
terminasi Akhir komunikasi dirumuskan dan divalidasi. Cek list
Demonstrasi
Akhir komunikasi disampaikan kepada Observasi/
Cek list
klien/pasien. Demonstrasi
Observasi/ .
Salam perpisahan/penutupan disampaikan. Cek list
Demonstrasi
............................
........................................................
...,

Mitra Bestari (Kepala Unit .....................)

Keterangan:
K = Kompeten
BK = Belum Kompeten tt
(.........................................................
..............................)
NIP.....................................................
....................
...............
 INSTRUMEN 5
Pelaksanaan Praktek Keperawatan Profesional
Nama Perawat: Unit: .........................
I. Pencapaian Kompetensi Dasar
III. Kode Unit Kompetensi: : KES.PG02.050.01
Judul Unit Kompetensi: : Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan yang nyata dan potensial terhadap klien/pasien
HASIL
ELEMEN METODA PERANGKAT PENILAIAN
NO KRITERIA UNJUK KERJA
PENILAIAN ASESMEN ASESMEN
K BK

1 Mengkaji Persepsi klien/pasien terhadap resiko keamanan yang mungkin

kemampuan timbul diidentifikasi, mencakup bahaya di rumah, di tempat Observasi Cek list
klien/pasien pekerjaan atau di tempat umum
untuk berfungsi Kejadian kecelakaan masa lalu diidentifikasi, misalnya yang terkait
dengan aman dengan stres emosional, kelelahan, kurangnya kesadaran terhadap
bahaya yang berhubungan dengan berbagai kegiatan, menurunnya Observasi Cek list
kesehatan
Studi
Data yang terkumpul dianalisa. Cek list
dokumentasi
2 Mengidentifikasi Pola normal terkait dengan praktik yang aman dalam menghadapi
resiko keamanan/ resiko diidentifikasi, misalnya pemahaman tentang kesehatan dan Studi
Cek list
keselamatan keamanan di tempat kerja dokumentasi
klien/pasien yang
mungkin terjadi Perubahan dalam status kesehatan terkait dengan pengetahuan,
persepsi, sensasi, exercise yang memungkinkan klien/pasien berada Studi
dalam bahaya diidentifikasi misalnya: obat-obatan yang dipakai Cek list
dokumentasi
klien/pasien, efek samping
Perilaku tidak aman atau gangguan fungsi fisiologis diidentifikasi, Studi
misalnya: laporan klien tentang luka bakar karena api Cek list
dokumentasi
Kondisi fisik klien/pasien diperiksa mencakup: sistem neurologik,
sistem kardiovaskular dan respirasi, integritas kulit dan mobilitas Studi
Cek list
dokumentasi
Sistem kesehatan klien/pasien diidentifikasi melalui pemeriksaan
Neuropsychological, tekanan darah, Electrocardiogram (ECG), Studi
fungsi pulmonary, Complete blood count (CBC), fungsi ginjal dan Cek list
dokumentasi
gula darah
3 Menetapkan Data yang terkumpul dianalisa untuk menetapkan masalah Studi Cek list
masalah klien/pasien yang berhubungan dengan resiko terjadinya dokumentasi
klien/pasien yang kecelakaan, baik internal maupun eksternal.
terkait dengan Karakteristik masalah klien/pasien ditetapkan, misalnya yang Studi Cek list
resiko keamanan/ terkait dengan:Perubahan fungsi fisilogis, Gangguan fisik, Status dokumentasi
keselamatan psikologis, Kondisi lingkungan
Masalah klien/pasien terkait lainnya diidentifikasi, mencakup:
Resiko terjadinya aspirasi
Pola nafas tidak efektif
Kelelahan Studi
Resiko terjadinya infeksi Cek list
dokumentasi
Resiko terjadinya keracunan
Lemas/ kekurangan nafas
Resiko terjadinya trauma
Ketidak mampuan dalam melakukan kegiatan sehari- hari.
4 Mendokumentasikan Masalah klien/pasien yang terkait dengan resiko keamanan/ Studi Cek list
masalah klien/pasien
yang terkait dengan
keselamatan dicatat pada dokumen klien/pasien. dokumentasi
resiko keamanan/ Studi Cek list
keselamatan Tindakan keperawatan yang direncanakan dicatat. dokumentasi
.............. ,........................................................
Mitra Bestari (Kepala Unit ...................................)

tt

(.......................................................................................)
NIP.........................................................................
 INSTRUMEN 5
Pelaksanaan Praktek Keperawatan Profesional
Nama Perawat: Unit: .........................
I. Pencapaian Kompetensi Dasar
IV. Kode Unit Kompetensi :KES.PG02.089.01
Judul Unit Kompetensi : Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan Infeksi Nosokomial
HASIL
ELEMEN METODA PERANGKAT PENILAIAN
NO KRITERIA UNJUK KERJA
PENILAIAN ASESMEN ASESMEN
K BK
1 Mengidentifikasi Kuman penyebab infeksi diidentifikasi. Uji Tulis Soal Uji Tulis
sumber penyebab
dan cara penularan Kondisi yang mempermudah peyebaran infeksi
infeksi seperti: luka, penurunan sistem imun, tindak invasive,
Uji Tulis Soal Uji Tulis
pemasangan alat, TPN (Total Parenteral Nutrition)
diidentifikasi.

Cara/pola penyebaran infeksi dapat dijelaskan Uji Tulis Soal Uji Tulis

2 Mempersiapkan Pengetahuan klien/ pasien diidentifikasi. Observasi Ceklist

klien/pasien dalam
pencegahan Pemahaman klien/ pasien terhadap infeksi dijelaskan. Observasi Ceklist
infeksi
nosokomial Sumber-sumber penyebab dan proses penyebaran
Observasi Ceklist
dijelaskan.
Keterlibatan klien/ pasien terhadap pencegahan
Observasi Ceklist
infeksi dijelaskan/identifikasi
3 Melakukan Tindakan medical aseptik seperti mencuci tangan
tindakan sebelum/sesudah tindakan teknik pemisahan seperti
pencegahan Observasi Ceklist
pakai sarung tangan, menjaga lingkungan bersih
terhadap infeksi dilakukan sesuai SOP.
nosokomial
Tindakan surgical antiseptic seperti menggunakan
alat steril, cuci tangan, aseptik, tindakan steril, pasang Observasi Ceklist
kateter, pasang infus dilakukan sesuai SOP.
Proteksi dengan standar universal precaution Observasi Ceklist
dilakukan sesuai SOP.

Penghindaran pemberi asuhan dan pasien dari droplet, Observasi Ceklist

cairan tubuh, darah dari pasien terinfeksi dilakukan.
Penanganan sampah medis dan non medis dilakukan Observasi Ceklist
sesuai SOP.
Upaya-upaya peningkatan sistem imun pasien Observasi Ceklist
dijelaskan
4 Melakukan
evaluasi Pertanyaan Daftar pertanyaan
Disain dan teknik evaluasi dijelaskan.
Lisan Lisan

Standar evaluasi seperti kultur alat yang dipakai dan Pertanyaan Daftar pertanyaan
cairan tubuh dievaluasi. Lisan Lisan

Standar tindakan lanjut dibuat. Observasi Ceklist

5 Melakukan Sistem pencatatan infeksi nosokomial dijelaskan Pertanyaan Daftar pertanyaan
pencatatan dan sesuai SOP. Lisan Lisan
pelaporan Pencatatan kejadian infeksi dibuat sesuai SOP. Studi Dok Ceklist
Catatan: .............. ,........................................................
Mitra Bestari (Kepala Unit ...................................)

Lampirkan hasil asesmen

 tt
Lampirkan hasil asesmen
kompetensi KES.PG01.067.01
(.......................................................................................)
tentang Mengimplementasikan
prosedur pencegahan infeksi NIP.........................................................................
 INSTRUMEN 5
Pelaksanaan Praktek Keperawatan Profesional
Nama Perawat: Unit: .........................
I. Pencapaian Kompetensi Dasar
IV. Kode Unit Kompetensi :KES.PG01.067.01
Judul Unit Kompetensi : Mengimplementasikan prosedur pengendalian infeksi
HASIL
ELEMEN METODA PERANGKAT PENILAIAN
NO KRITERIA UNJUK KERJA
PENILAIAN ASESMEN ASESMEN
K BK
1 Melakukan Sumber-sumber infeksi dikaji Uji Tulis Soal Uji Tulis
pengkajian
terhadap Uji Tulis Soal Uji Tulis
Cara penyebaran setiap sumber infeksi diidentifikasi
faktor/sumber
infeksi Pola penyebaran didentifikasi Uji Tulis Soal Uji Tulis
Klien/pasien resiko tinggi infeksi diidentifikasi Uji Tulis Soal Uji Tulis
Tanda-tanda infeksi lokal dan sistemik diidentifikasi Uji Tulis Soal Uji Tulis
2 Melakukan Tindakan aseptik dan antiseptik dilakukan. Observasi Ceklist
tindakan
Pemisahan sampah medis dan nonmedis (limbah Observasi Ceklist
pencegahan
rumah sakit) dilakukan
penyebaran
infeksi Observasi Ceklist
Penanganan sampah medis dilakukan sesuai standar
Penggunaan APD yang tepat dilakukan Observasi Ceklist
Rasional penggunaan antibiotik pada pasien Observasi Ceklist
diidentifikasi
Pemusnahan terhadap media pertumbuhan bakteri dan Observasi Ceklist
jamur dilakukan
3 Melakukan Tanda-tanda infeksi dipantau Observasi Ceklist
evaluasi
Teknik-teknik penanggulangan yang dilakukan Observasi Ceklist
implementasi
dievaluasi
pencegahan
infeksi Perubahan perilaku pasien dievaluasi Observasi Ceklist

4 Melakukan
dokumentasi Hasil pengkajian awal tentang sumber-sumber cara Studi
Ceklist
terhadap penyebaran dan pola penyebaran infeksi dicatat Dokumentasi
tindakan
implementasi Studi
Tindakan pencegahan yang dilakukan dicatat Ceklist
pencegahan Dokumentasi
infeksi
Respon/timbul atau tidak timbulnya infeksi dicatat Studi Dokumentasi Ceklist
.............. ,........................................................
Mitra Bestari (Kepala Unit ...................................)

tt
(.......................................................................................)
NIP.........................................................................
 INSTRUMEN 5
Pelaksanaan Praktek Keperawatan Profesional
Nama Perawat: Unit: .........................
I. Pencapaian Kompetensi Dasar
IV. Kode Unit Kompetensi :KES.PG02.053.01
Judul Unit Kompetensi : Menggunakan langkah/tindakan aman untuk mencegah cidera pada klien/pasien
HASIL
ELEMEN METODA PERANGKAT PENILAIAN
NO KRITERIA UNJUK KERJA
PENILAIAN ASESMEN ASESMEN
K BK
1 Mengidentifikasi Usia klien/pasien, gangguan sensori sebelumnya:, tingkat
sumber-sumber kemampuan mobilisasi sebelumnya:, penggunaan alat batu jalan Studi Dokumentasi Ceklist
penyebab dan dan riwayat kesehatan umum diidentifikasi.
perilaku klien/pasien
yang beresiko Tingkat kesadaran klien/pasien, orientasi mobilisasi dan Studi Dokumentasi Ceklist
terhadap cidera keterbatasan pasien saat ini dikaji.
Kehilangan sensori dan motorik sebagai akibat penyakit saat ini Studi Dokumentasi Ceklist
diidentifikasi.
Observasi/
Kedudukan alat bantu khusus diidentifikasi. Demonstrasi
Ceklist

Observasi/
Kebutuhan alat bantu khusus diidentifikasi. Demonstrasi
Ceklist

Kemampuan khusus klien/pasien dalam membuat keputusan Observasi/

Ceklist
diidentifikasi. Demonstrasi

2 Mempersiapkan alat Daftar kebutuhan alat sesuai prosedur yang dipilih disiapkan Observasi/
Ceklist
dan bahan sesuai sesuai standar. Demonstrasi
prosedur yang
ditetapkan Fungsi dan kegunaan alat dipahami sesuai standar. Pertanyaan lisan Daftar Pertanyaan

Observasi/
Kondisi alat diperiksa untuk siap pakai. Demonstrasi
Ceklist

Kemungkinan bahaya kerja dipahami/ diidentifikasi Pertanyaan lisan Daftar Pertanyaan

3 Mempersiapkan Hubungan trust dikembangkan. Pertanyaan lisan Daftar Pertanyaan

klien/pasien yang
beresiko terhadap Observasi/
Tujuan dan langkah-langkah tindakan yang dipilih disampaikan. Demonstrasi
Ceklist
trauma baik
fisik/termal atau Resiko-resiko cedera karena keadaan sakit klien/ pasien Observasi/
kimiawi disampaikan. Demonstrasi
Ceklist

4 Melakukan tindakan Tindakan-tindakan pencegahan cedera mekanik dilakukan sesuai Studi Dokumentasi Ceklist
sesuai keadaan untuk SOP.
mencegah trauma Observasi/
Tindakan pencegahan cedera termal dilakukan. Demonstrasi
Ceklist

Observasi/
Penyelamatan klien/pasien saat kebutaan dilakukan sesuai SOP. Demonstrasi
Ceklist

Penyelamatan klien/pasien terhadap efek radioaktif bagi yang Observasi/

Ceklist
mendapat terapi ini dilakukan sesuai SOP. Demonstrasi

5 Melakukan evaluasi Pasien yang beresiko cedera mekanik setelah tindakan dievaluasi. Studi Dokumentasi Ceklist

Observasi/
Keikutsertaan klien/pasien dievaluasi. Demonstrasi
Ceklist

Masalah dipastikan. Studi Dokumentasi Ceklist

Tindaklanjut ditentukan. Studi Dokumentasi Ceklist

....................,....................................
Mitra Bestari (Kepala Unit ...................................)

tt
(.......................................................................................)
NIP.........................................................................
 INSTRUMEN 5
Pelaksanaan Praktek Keperawatan Profesional
Nama Perawat: Unit: .........................
I. Pencapaian Kompetensi Dasar
IV. Kode Unit Kompetensi :KES.PG02.084.01
Judul Unit Kompetensi : Memberikan obat secara aman dan tepat
HASIL
ELEMEN METODA PERANGKAT PENILAIAN
NO PENILAIAN
KRITERIA UNJUK KERJA
ASESMEN ASESMEN
K BK
1 Mengkalkulasi Instruksi tertulis dan tidak tertulis dari dokter serta hasil penyiapan
pemberian Studi Dokumentasi Ceklist
(dispensing) dari farmasis diverifikasi.
obat/pengobatan secara
tepat Rasio formula/kalkulasi obat digunakan. Uji Tulis Soal Uji Tulis
Otoritas pemberian obat ditaati. Uji Tulis Soal Uji Tulis

Konsultasi ulang dengan dokter dan pakar keperawatan dilakukan Studi Dokumentasi Ceklist

2 Menyiapkan Identitas klien/pasien dikaji. Observasi Ceklist

klien/pasien untuk
memperoleh obat- Posisi klien/pasien dibantu dan ditenangkan. Observasi Ceklist
obatan
Tanda vital klien/pasien dikaji. Observasi Ceklist
Hasil pemeriksaan penunjang dicek. Observasi Ceklist
Tujuh prinsip dasar dipahami. Uji Tulis Soal Uji Tulis

Kebiasaan diet dan sosial serta riwayat reaksi obat sebelumnya dideteksi. Observasi Ceklist

3 Menyiapkan alat dan Medication error dipahami. Uji Tulis Soal Uji Tulis
obat-obatan sesuai
teknik pemberiannya Peralatan dan teknik dan route pemberian obat dicek. Observasi Ceklist
Defect produk obat dicek. Observasi Ceklist
Faktor-faktor yang mempengaruhi aksi dan respon klien/pasien dan obat-
Uji Tulis Soal Uji Tulis
obatan diidentifikasi.
4 Melaksanakan Obat-obatan dan peralatan disiapkan. Observasi Ceklist
pemberian obat-obatan
Masa berlaku dan label obat diperiksa Observasi Ceklist
Obat-obat tertentu yang dihentikan dan instruksi obat dicek. Observasi Ceklist
Pendidikan dan informasi pemberian obat disampaikan pada
Observasi Ceklist
klien/pasien.
Informasi tentang klien/pasien yang tidak jelas dan abreviasi yang
Wawancara Panduan Wawancara
tidak jelas pemberian obat ditunda
5 Mengevaluasi hasil Berbagai kategori efek dan reaksi obat yang utama (adverce
pemberian obat Wawancara Panduan Wawancara
reaction dan dose related reactions) dideteksi.
Tanda vital klien/pasien dipantau. Observasi Ceklist

Data/nilai pemberian obat tertentu diperiksa Wawancara Panduan Wawancara

6 Mendokumentasikan
pemberian obat-obatan Studi Dokumentasi Ceklist
sesuai dengan pedoman Reaksi dan efek sampingan obat dicatat dalam format terstandar.
instruksi Nama, dosis, metoda, waktu dan data-data khusus dicatat dalam
Studi Dokumentasi Ceklist
format
.............. ,........................................................
Mitra Bestari (Kepala Unit ...................................)
tt
(.......................................................................................)
NIP.........................................................................