INSTRUMEN 1

IDENTITAS PESERTA

Nama (lengkap dengan gelar akademik :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki

Pendidikan Terakhir :

Status Kepegawaian : PNS NON PNS

Pangkat/Golongan (Khusus PNS) :

Masa Kerja : Tahun Bulan

Unit Kerja Saat ini :

Masa Berlaku Surat Tanda Registrasi (STR) : / /

:
Unit Kompetensi yang Ingin dilakukan
penilaian

, 20.....
 INSTRUMEN 2
Kualifikasi Akademik

Nama Sekolah/ Tahun Skor (diisi

No Jenjang Fakultas Jurusan/Prodi
Perguruan Tinggi Lulus Penilai)

1 SPK

2 DIII

3 DIV

4 S-1

5 S-2

6 S-3

Catatan:
1 Tuliskan riwayat pendidikan ibu/bapak yang relevan dengan bidang pekerjaan saat ini.

2 Lampirkan fotokopi ijazah yang tertulis pada tabel tersebut yang telah dilegalisasi oleh
perguruan tinggi yang bersangkutan. Untuk fotokopi ijazah luar negeri harus disertai
fotokopi surat keterangan yang dilegalisasi oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.
Dalam kasus tertentu dimana seorang perawat yang bertugas jauh (di luar propinsi) dari
tempat asal perguruan tinggi, fotocopy ijazah dapat dilegalisasi oleh kepala dinas
kabupaten/kota.
 INSTRUMEN 3
Pendidikan dan Pelatihan (Diklat)

Waktu Skor
No Nama / Jenis Diklat Tempat Pelaksanaan Penyelanggara (Diisi
(.......Jam) Penilai)

5
 INSTRUMEN 4
Pengalaman Bekerja Sebagai Perawat

Level PK (jika Jabatan/P Lama

pernah Bekerja Skor
eran Kumulatif (Diisi
No Nama Instansi Unit Tugas dilakukan (mulai
dalam tahun....s/d lama kerja Penilai)
asesmen
sebelumnya) MPKP tahun.....)

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK pengangkatan menjadi perawat dan SK terakhir bagi PNS; dan SK
1 Penempatan/ SK Penugasan baik bagi PNS maupun non PNS

2 Yang dimaksud jabatan dalam MPKP

Karu = Kepala Ruang
Wakaru = Wakil Kepala Ruang
PP = Perawat Primer/ Ketua Tim
PA = Perawat Asosiet atau perawat pelaksana
DN = Daily Nurse
 INSTRUMEN 5
Pelaksanaan Praktek Keperawatan Profesional
Dibuat dalam bentuk Logbook
Logbook merupakan buku catatan kegiatan harian perawat yang terdiri atas semua langkah-langkah dalam asuhan keperawatan yakni:
1 Pengkajian yang dituliskan berupa biodata umum pasien yang meliputi identitas dengan inisial, nomor RM serta diagnosa medis; dan data fokus pasien
2 Diagnosa keperawatan minimal 2
3 Rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosa
4 Implementasi berdasarkan Rencana
5 Evaluasi dengan format SOAPIE
Target
PK Level I : Melaksanakan asuhan keperawatan pada kasus sederhana minimal 50 dengan minimal 10 kasus (diagnosis medis) yang berbeda
PK Level II : Melaksanakan Asuhan keperawatan pada kasus sederhana minimal 20 ; dan kasus dengan komplikasi minimal 30 dengan minimal 10 kasus (diagnosis medis) yang berbeda
PK Level III : Melaksanakan Asuhan keperawatan pada kasus sederhana minimal 10 ; dan kasus dengan komplikasi minimal 40 dengan minimal 10 kasus (diagnosis medis) yang berbeda
PK Level IV : Melaksanakan Asuhan keperawatan pada kasus sederhana minimal 5 ; dan kasus dengan komplikasi minimal 45 dengan minimal 10 kasus (diagnosis medis) yang berbeda
PK Level IV : Melaksanakan Asuhan keperawatan pada kasus dengan komplikasi minimal 50 dengan minimal 10 kasus (diagnosis medis) yang berbeda

Contoh Format Logbook

Pengkajian
No Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Intervensi Implementasi Evaluasi
Jam
Data
Biodata Fokus

Mengetahui,

(TT Kepala Ruang/Unit)

Nama Kepala Ruang/Unit
 INSTRUMEN 5
Pelaksanaan Praktek Keperawatan Profesional
I. Pencapaian Kompetensi Dasar
I. Kode Unit Kompetensi : KES.VK01.002.01
Judul Unit Kompetensi : Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan
HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA UNJUK KERJA INDIKATOR UNJUK KERJA METODA ASESMEN
PERANGKAT PENILAIAN
ASESMEN
K BK
1 Mengidentifikasi prinsip Prinsip-prinsip etika-etiket dalam Menjelaskan prinsip-prinsip etiket Daftar pertanyaan
etika-etiket keperawatan dijelaskan. dalam keperawatan Pertanyaan lisan lisan
Kondisi klien/pasien dan keluarga Mengidentifikasi kondisi klien/pasien Studi Dokumentasi
diidentifikasi. dan keluarga Cek list
atau Observasi
2 Melakukan komunikasi
Prinsip-prinsip moral (universal) Menerapkan prinsip-prinsip moral
diterapkan selama berhubungan (universal) selama berhubungan Observasi Cek list
dengan klien/pasien. dengan klien/pasien.
Sikap empati diperlihatkan. Mendemonstrasikan sikap empati Observasi Cek list
Sikap sabar, respek, dan sopan Mendemonstrasikan Sikap sabar, Observasi Cek list
diperlihatkan. respek, dan sopan
Saling percaya antara perawat Mendemonstrasikan Saling percaya
klien/pasien diperlihatkan selama antara perawat klien/pasien selama Observasi Cek list
berkomunikasi. berkomunikasi.
Peka dan diskusi, argumentasi Memberi argumentasi tentang sikap Pertanyaan lisan Daftar pertanyaan
tentang sikap etis dilakukan. etis lisan
Catatan: ................................, ........................................................
Lampirkan Bukti lulus Uji kompetensi Mitra Bestari (Kepala Unit ......................................)
Unit Melakukan komunikasi interpersonal
dalam melaksanakan tindakan keperawatan t
(KES.VK01.001.01)
(.......................................................................................)
NIP.........................................................................
 INSTRUMEN 6
Penilaian Dari Atasan Dan Pengawas
PENILAIAN ATASAN Skor
NO VARIABEL YANG DINILAI (Diisi
SB B C K SK Penilai)
1 Tanggung Jawab

2 Kejujuran

3 Kedisiplinan

4 Keteladanan

5 Inisiatif

6 Inovasi dan kreativitas

7 Kemampuan menerima kritik dan saran

8 Kemampuan berkomunikasi

9 Kemampuan bekerja sama

Keterangan: ,
SB= Sangat Baik
B = Baik
C = Cukup
K = Kurang
SK = Sangat Kurang (TT Atasan/Kepala Ruang/Unit)
(Nama Atasan/Kepala Ruang/Unit)
 INSTRUMEN 7
Karya Pengembangan Profesi

Skor
Tahun
No Judul Jenis *) (Diisi
Terbit/Cetak Penilai)

Catatan:
*) Jenis pada tabel diisi dengan kategori dibawah ini yang sesuai;
Buku
Artikel/Jurnal
Modul/Diktat
Penelitian
Lampirkan Naskah asli/foto kopi dari karya yang anda sebutkan dalam tabel
 INSTRUMEN 8
Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah

Skor
Tingkat (Inter/
No Jenis Kegiatan/Judul Kegiatan Tahun Peran *) (Diisi
Nas/ Lokal) Penilai)

Catatan:
*) Kolom peran diisi Pemakalah atau Peserta sesuai sertifikat.
Lampirkan sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang asli untuk bendel pertama dan foto kopinya
pada bendel kedua
 INSTRUMEN 9
Pengalaman menjadi Pengurus Organisasi di Bidang Keperawatan dan Sosial
Skor (Diisi
No Nama Organisasi Tahun Jabatan Tingkat *) Penilai)
 INSTRUMEN 10
Penghargaan Dan Prestasi Yang Relevan Dengan Bidang Perawatan

Skor
No Jenis Penghargaan/Prestasi Pemberi Penghargaan Tingkat *) Tahun (Diisi
Penilai)

Lampirkan foto kopi piagam/sertifikat yang tertulis pada tabel di atas