FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

:
Nama Asesi : Tanggal/Waktu

: Tempat :
Nama Asesor

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra asesmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor :
Judul :

Daftar Pertanyaan Penilaian

NO Komponen asesmen mandiri Verifikasi
(Asesmen Mandiri/Self K BK asesor
Assessment)
Elemen Kompetensi 2 :Pengembangan kualitas personal dan profesional:

  2.1.5.       Mengikuti workshop        

keteknisan

  2.1.6.       Melaksanakan tugas        

sebagai pembimbing/mentor bagi
PK I (Satu)
  2.1.7.       Memantau informasi        
terbaru dan mengembangkan
kemampaun yang dimiliki untuk
mengelola metode dan teknologi
perawatan terbaru.
Elemen Kompetensi 3 :Melaksanakan asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan
melalui pendekatan proses keperawatan:
  3.1.2.   Patofisiologi sesuai area        
kerjanya

  3.1.3.   Konsep tumbuh kembang        

anak, Family Center Care,
Hospitalisasi & terapi bermain
  3.1.4.   Konsep Triase        

  3.3.  Melaksanakan asuhan pada        

pasien partial care dan Total care
dengan bimbingan penuh dari PK
III (Tiga)
  3.4.  Menerapkan prinsip-prinsip        
pokok dalam pemberian dan
manajemen asuhan keperawatan
sesuai tahap tumbuh kembang
Anak dengan konsep Family Center
  3.5.  Melaksanakan asuhan pada        
pasien tidak gawat tetapi darurat
dengan bimbingan penuh dari PK
III (Tiga)
  3.6.2.      Komprehensip        

  3.6.3.      Melakukan deteksi        

gangguan tingkahlaku pada anak
menggunakan SDQ
  3.6.4.      Melakukan Primary        
Survey (ABCD)

  3.6.5.      Melakukan Secondary        

Survey (AMPLE)

  3.6.6.      Melakukan pengkajian        

keperawatan kritis

  3.6.7.            Melakukan        
pengkajian keperawatan terminal

  3.10.2.    Melakukan evaluasi dan        

pengkajian ulang sesuai kondisi
klien
  3.12.   Melakukan intervensi        
spesifik keperawatan secara
mandiri PK sebelumnya
Elemen Kompetensi 4 : Menggunakan komunikasi terapeutik efektik dan hubungan
interpersonal dalam pemberian pelayanan/asuhan keperawatan:
  4.1.3.      Melakukan pendidikan        
kesehatan perorangan / bed side
teacing
  4.1.4.      Melakukan    √    
penatalaksanaan pemulangan
pasien (edukasi control, obat,
aktifitas dan perawatan dirumah)
  4.1.5.      Melakukan identifikasi        
kebutuhan belajar klien dan orang
tua
  4.2.2.   Serah terima/operan pasien    √    
RUFA II
  4.2.4.   Melakukan serah terima    √    
pasien dari Poliklinik, UGD dan
rawat inap (Check In)
  4.3.1.   Melakukan kolaborasi    √    
dengan profesi kesehatan lain
untuk pasien kelolaannya
Elemen Komepentsi 5 : Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial:

  5.6.       Melakukan dekontaminasi        

alat semi critikal
  5.7.       Pengelolaan pasien        
dengan penyakit menular

  5.8.       Melakukan universal    √    

precaution saat tindakan dan
membuang cairan tubuh
klien/limbah sesuai jenisnya
Elemen Kompetensi 6 : Mengidentifikasi Resiko Keamanan/Keselamatan yang nyata dan
potensial terhadap pasien:
  6.4.       Melakukan tatalaksana    √    
pemasangan restrain

  6.7.       Melakukan tatalaksana    √    

pasien resiko jatuh

  6.8.       Melakukan tindakan untuk        

penurunan distraksi lingkungan

  6.9.       Melakukan pengelolaan        

Triage

 Elemen Kompetensi 7 : Memenuhi kebutuhan psikososial-spiritual:

  7.2.       Melakukan perawatan        
pasien terminal dengan pendekatan
spiritual
Elemen Kompetensi 8 : Mempertahankan tanda-tanda vital:
  8.3.       Melakukan pemeriksaan    √    
tanda-tanda vital dengan monitor
alat elektronik
  8.4.       Melakukan pemantauan        
hemodinamik dan mampu
menginterprestasikan serta
mengambil keputusan
  8.7.       Mempertahankan        
temperatur dengan alat
(pengaturan suhu humidifier
ventilator )
Elemen Kompetensi 9 : Memberikan obat secara aman dan tepat:

  9.6.       Memberikan Obat injeksi    √    

IV langsung

  9.11.   Memberikan obat high allert    √    

  9.12.   Memberikan obat injeksi IM    √    

  9.13.   Memberikan obat        

menggunakan Syringe Pump/Infus
Pump
  9.14.   Memberikan obat-obat        
Emergency dan Life Saving

  9.15.   Melakukan interpretasi hasil    √    

Skin test / Mantoux test

 
Elemen Kompetensi 10 : Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah Secara Aman:
  10.3.   Melakukan tatalaksana        
pemberian transfusi darah

Elemen Kompetensi 11 : Mempertahankan integritas jaringan:

  11.2.        Melakukan perawatan        

kulit pada klien resiko tinggi

  11.4.        Melakukan perawatan        

luka sedang/ luka dengan drain

  11.6.        Melakukan angkat        

Jahitan
  11.7.        Melakukan irigasi mata        

  11.8.        Melakukan irigasi telinga        

  11.9.        Menyiapkan alat untuk        

tindakan Incisi

  11.10.    Mengkaji risiko decubitus        

(skala Norton/ skala Braden)

  11.11.    Melakukan perawatan luka        

episiotomy

  11.12.    Menyiapkan alat untuk        

tindakan Exterpatie

  11.13.    Menghentikan perdarahan        

(balut tekan)

  11.14.    Melakukan perawatan        

pada pasien resiko decubitus dan
decubitus
Elemen Kompetensi 12 : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan Sirkulasi, cairan dan elektrolit:

  12.2.        Memasang Infus periper        

line

  12.6.        Melakukan monitoring        

dan evaluasi keseimbangan cairan

  12.7.        Menilai tanda-tanda        

dehidrasi

  12.8.        Melakukan monitoring        

tindakan resusitasi cairan

  12.9.        Melakukan tindakan        

rekam jantung/EKG 12 Lead &
Melakukan interpretasi rekam EKG
Normal
  12.11.    Melakukan tindakan        
resusitasi jantung paru

Elemen Kompetensi 13 : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen:

  13.2.        Memberikan oksigen        

dengan: rebreating mask, non
rebreathing
  13.3.        Memberikan oksigen        
menggunakan ETT

  13.4.        Memberikan oksigen        

Melalui T-Piece

  13.7.        Memasang/Melepas OPA        

  13.8.        Melakukan pemasangan        

Nasopharengeal Airway (NPA)

  13.9.        Melakukan suction lewat        

mulut/hidung

  13.10.    Monitoring tanda        

perburukan fungsi pernafasan klien

  13.11.    Melakukan perawatan        

trakeostomi : perawatan tube,
membersihkan luka, ganti balutan
 Elemen Kompetensi 14 : Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan nutrisi:
  14.4.        Memberikan nutrisi per    √    
oral pada risiko tinggi

  14.7.        Tatalaksana        
pemasangan Tube feeding /
Nasogastric tanpa resiko
  14.8.        Melakukan irigasi NGT /        
bilas lambung

  14.9.        Melakukan interpretasi        

hasil pemeriksaan gula darah

  14.10.    Melakukan pemenuhan    √    

kebutuhan nutrisi parenteral pada
pasien tanpa resiko
Elemen Kompetensi 15 : Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Eliminasi:

  15.4.        Penatalaksanan        
pemasangan & pelepasan dower
catheter tanpa komplikasi
  15.5.        Melakukan bleder        
training

  15.6.        Melakukan manual        

evakuasi faeses

  15.7.        Melakukan pengisian air        

kemih

  15.8.        Melakukan perawatan        

kolostomi / stoma

  15.9.        Melakukan tatalaksana        

konstipasi dengan metode non
farmakologi
Elemen Kompetensi 16 : Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur dan
Aktivitas:
  16.6.        Melakukan Range of        
Motion (ROM) kasus pathologis
  16.7.        Memasang Bidai/Spalk        

  16.8.        Memasang Neck Coler        

  16.9.        Memasang ransel verban        

  16.10.    Memasang Arm Sling        

  16.11.    Memasang Pelvic Sling        

  16.12.    Melakukan ambulasi        

dengan alat bantu jalan

  16.13.    Melakukan perubahan        

posisi dengan metode logroll

  16.14.    Melakukan        
penatalaksanaan posisi dan
mobilisasi pada klien gangguan
jantung
  16.15.    Melakukan tatalaksana        
pemenuhan tidur

Elemen Kompetensi 17 : Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Pasien

yang memerlukan bantuan:

  17.2.        Memandikan klien        

dengan kondisi kritis

  17.5.        Melakukan oral Higiene        

dengan resiko

  17.6.        Mencuci dan menyisir    √    

rambut pasien di tempat tidur

  17.9.        Melakukan penggantian        

alat tenun pada klien kondisi kritis

  17.10.    Memenuhi kebutuhan        

personal hygiene (kebersihan
daerah luka, Intra dan post
operasi)
Elemen Kompetensi 18 : Persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik:
  18.5.        Menyiapkan pasien yang        
akan CT-scan Kontras

  18.6.        Mengantar pasien untuk        

Pemeriksaan/Tindakan di luar RS

  18.7.        Menyiapkan pasien yang        

akan dilakukan BNO

  21.6.        Melakukan implementasi    √    

keperawatan dasar RUFA II pada
diagnosa isolasi social, GSP:
Halusinasi, RPK, KPD
  21.7.        Melaksanakan TAK        
sosialisasi sebagai fasilitator
Rekomendasi Asesor : Asesi :
Nama

Tanda tangan

Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan