LAMPIRAN 1

INSTRUMEN PENELITIAN

Universita Sumatera Utara

INFORMED CONSENT (SURAT PERSETUJUAN)

(Persetujuan Keikutsertaan Dalam Penelitian)

Setelah mendapatkan surat penjelasan mengenai penelitian ini dari saudari

Lilis Novitarum, mahasiswa Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara dengan judul Pengembangan Audit
Dokumentasi Keperawatan di Ruang Perawatan Intensif Rumah Sakit Santa
Elisabeth Medan.

Maka dengan

ini saya menyatakan persetujuan untuk

diikutsertakan dalam penelitian ini dengan catatan bila sewaktu-waktu merasa

dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini.

Medan,
Partisipan

Universita Sumatera Utara

Panduan Topik Focus Group Discussion Tahap Reconnaissance

Pengembangan Audit Dokumentasi Keperawatan di Ruang Perawatan
Intensif Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan

Nama group yang di interview : .............................

Tanggal: ...............................

Tempat

: .............................

Jam mulai: ...........................

Jumlah perempuan

: ......orang

Jumlah laki laki: .....orang

Total peserta

: ................

Ringkasan peserta :

Nama fasilitator: .....................................

1. Memperkenalkan moderator, penerjemah dan pencatat
2. Memperkenalkan topik penelitian :
Saya tertarik mempelajari audit dokumentasi keperawatan yang sedang saya
geluti sekarang. Saya akan meminta anda menjawab beberapa pertanyaan dan
saya berharap bahwa jawaban anda akan memberikan sumbangan dalam
peningkatan ilmu keperawatan. Diskusi kita akan berlangsung selama satu
sampai dua jam.
3. Persetujuan group terhadap kerahasiaan jawaban dan norma yang berlaku
selama diskusi`
4. Pertama tama, saya akan mengajukan beberapa pertanyaan berikut ini ;

Apa pentingnya audit bagi saudara?

Coba anda ceritakan pengalaman audit yang sudah anda ikuti selama
bekerja di rumah sakit ini?

Universita Sumatera Utara

Apa manfaat audit yang anda aplikasikan bagi pasien atau perawat?

Menurut anda, apakah audit memerlukan tim tersendiri?

Menurut anda apa kendala perawat dalam melakukan audit?

Menurut anda apa pentingnya dokumentasi keperawatan?

Menurut anda apa kendala perawat dalam melakukan dokumentasi

keperawatan?

Bagaimana sikap anda terhadap audit dokumentasi keperawatan?

5. Menutup FGD
Terimakasih atas waktu dan ide yang anda berikan. Hal ini sangat berarti
untuk kita. Tolong diingat bahwasannya anda setuju bahwa diskusi ini
bersifat rahasia. Tolong jangan dikatakan pada yang lain tentang hasil
diskusi ini. Perawat yang lain pasti akan penasaran tentang apa yang kita
bicarakan disini. Saran saya, jika mereka bertanya katakan saja bahwa
kami mengajukan beberapa pertanyaan mengenai audit dokumentasi
keperawatan pada anda semua. Tolong jangan dikatakan detail yang kita
bicarakan disini. Bagaimana menurut anda? Apakah ada pertanyaan? Jika
ada yang mau bicara lebih lanjut dengan saya, maka saya bersedia
meluangkan waktu.
Terimakasih atas perhatian anda.

Universita Sumatera Utara

Panduan Topik Focus Group Discussion Tahap Reflection

Pengembangan Audit Dokumentasi Keperawatan di Ruang Perawatan
Intensif RS Santa Elisabeth Medan

Nama group yang di interview : .............................

Tanggal: ...............................

Tempat

: .............................

Jam mulai: ...........................

Jumlah perempuan

: ......orang

Jumlah laki laki: .....orang

Total peserta

: ................

Ringkasan peserta :

Nama fasilitator: .....................................

1. Memperkenalkan moderator, penerjemah dan pencatat
2. Memperkenalkan topik penelitian :
Setelah kita lakukan penelitian selama kurang lebih 2 bulan, maka hari ini kita
akan menbahas perkembangan hasil audit dokumentasi keperawatan yang telah
kita laksanakan.
3. Persetujuan group terhadap kerahasiaan jawaban dan norma yang berlaku
selama diskusi
4. Pertama tama, saya akan mengajukan beberapa pertanyaan berikut ini ;

Coba anda ceritakan pengalaman audit yang anda ikuti selama 2 bulan
ini?

Apa manfaat audit yang anda aplikasikan bagi pasien atau perawat?

Menurut anda apa kendala perawat dalam melakukan audit?

Universita Sumatera Utara

Menurut anda apa kendala perawat dalam melakukan dokumentasi

keperawatan?

Bagaimana kesan anda terhadap audit dokumentasi keperawatan?

5. Menutup FGD
Terimakasih atas waktu dan ide yang anda berikan. Hal ini sangat berarti
untuk kita. Tolong diingat bahwasannya anda setuju bahwa diskusi ini
bersifat rahasia. Tolong jangan dikatakan pada yang lain tentang hasil
diskusi ini. Perawat yang lain pasti akan penasaran tentang apa yang kita
bicarakan disini. Saran saya, jika mereka bertanya katakan saja bahwa
kami mengajukan beberapa pertanyaan mengenai audit dokumentasi
keperawatan pada anda semua. Tolong jangan dikatakan detail yang kita
bicarakan disini. Bagaimana menurut anda? Apakah ada pertanyaan? Jika
ada yang mau bicara lebih lanjut dengan saya, maka saya bersedia
meluangkan waktu.
Terimakasih atas perhatian anda.

Universita Sumatera Utara

DATA DEMOGRAFI
Isilah kotak di bawah ini dengan memberikan tanda silang (X)
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
Status Kepegawaian:
Tetap

Kontrak

Orientasi

Usia:
2040 Tahun

4160 Tahun

KUESIONER PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG

AUDIT DOKUMENTASI KEPERAWATAN (KPP-ADK)
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang (X) pada pilihan
jawaban yang anda anggap paling benar.
No
PERNYATAAN
KONSEP AUDIT
1 Salah satu metode untuk mengukur mutu pelayanan keperawatan adalah ...
a. Kepuasan kerja perawat
b. Penampilan perawat
c. Audit dokumentasi keperawatan
2 Audit dokumentasi keperawatan bisa dinilai melalui ....
a. Rekam medis
b. Buku laporan timbang terima
c. Ronde keperawatan
3 Isi dokumentasi keperawatan harus menjadi fokus utama dari audit karena
merupakan....
a. Catatan perkembangan pasien
b. Cerminan proses asuhan keperawatan
c. Catatan tindakan yang dilakukan oleh perawat
4 Kualitas dokumentasi keperawatan dilihat dari ....
a. Keakuratan isi dokumentasi
b. Kepuasan pasien atas pelayanan keperawatan
c. Kelengkapan catatan keperawatan
5 Dokumentasi keperawatan secara legal merupakan.....
a. catatan perubahan status kesehatan pasien
b. bukti tentang tindakan perawatan
c. laporan perkembangan kesehatan pasien
6 Audit dokumentasi keperawatan bisa dilakukan
a. saat akreditasi
b. bertahap
c. berkesinambungan

Universita Sumatera Utara

Audit dokumentasi keperawatan di ruangan memerlukan tim khusus yang bisa

direkrut dari.....
a. perawat RS tersebut
b. perawat RS lain
c. organisasi akreditasi RS
Supervisi Katim/Karu setiap hari untuk memastikan kelengkapan dokumentasi
merupakan jenis audit....
a. Internal
b. Eksternal
c. Eksternal & independen
Kegiatan akreditasi RS merupakan salah satu betuk audit...
a. Internal
b. Eksternal
c. Eksternal & independen
PROSES KEPERAWATAN
PENGKAJIAN

10

11

12

Anamnesa yang tidak dilakukan oleh perawat adalah ....

a. Status psikososial spiritual klien
b. Pola hidup klien
c. Pemeriksaan laboratorium
Pengkajian lengkap harus dilakukan dalam waktu ....
a. 24 jam setelah klien masuk
b. 24-48 jam setelah pasien masuk
c. Saat pasien keluar dari RS
Pengkajian dilakukan oleh ....
a. perawat penanggung jawab
b. kepala ruang
c. semua perawat
DIAGNOSA KEPERAWATAN

13

14

Diagnosa keperawatan diprioritaskan sesuai dengan....

a. tindakan yang bisa dilakukan perawat sesegera mungkin
b. masalah pasien saat itu
c. fasilitas yang tersedia di RS
Perumusan diagnosa keperawatan untuk pasien yang dirawat adalah ...
a. PE
b. PES
c. Semua benar

15

Yang tidak termasuk masalah keperawatan dalam penegakkan diagnosa keperawatan

adalah..
a. Masalah kurangnya pengetahuan pasien
b. Masalah tentang psikososial
c. Masalah ekonomi pasien

Universita Sumatera Utara

RENCANA KEPERAWATAN

16

Rencana asuhan keperawatan dirumuskan oleh ...

a. perawat penanggung jawab
b. kepala ruang
c. semua perawat

17

Rumusan tujuan keperawatan harus disertai dengan...

a. kriteria evaluasi
b. Intervensi
c. Rencana kolaborasi
Rencana asuhan keperawatan mencakup tindakan ....
a. Kolaborasi
b. Pendidikan kesehatan
c. Semua benar

18

IMPLEMENTASI
19

Tindakan keperawatan yang harus didokumentasikan adalah ...

a. Observasi keperawatan yang dilakukan
b. Tindakan pendidikan kesehatan yang dilakukan
c. Semua benar

EVALUASI
20

21

Diagnosa keperawatan dievaluasi pada saat .....

a. Pasien akan keluar RS
b. Mengikuti visite dokter
c. Setiap hari sesuai dengan DS dan DO
Diagnosa keperawatan yang sudah teratasi seharusnya....
a. Dicatat dalam dokumentasi
b. Dibuang saja
c. Tidak perlu didokumentasikan lagi

Universita Sumatera Utara

KUESIONER KEPUASAN PERAWAT (KKP)

Berikan tanda silang (X) pada kolom yang menurut anda paling sesuai.
SP : Sangat Puas
P : Puas
C : Cukup Puas
KP : Kurang Puas
STP : Sangat Tidak Puas
No
Kepuasan Perawat
SP P C KP

STP

PENGETAHUAN DAN KETRAMPILAN

1

Saya dekat dengan pasien

Saya menerima segala keluhan pasien

Saya mempunyai cukup waktu untuk berbicara

dengan pasien /keluarga

Saya menyampaikan pendidikan kesehatan

dengan bahasa yang mudah dipahami
pasien/keluarga

Saya menilai keefektifan pendidikan kesehatan

dengan cara menanyakan kembali dan melihat
respon pasien

Saya mampu menjawab pertanyaan dari pasien

atau keluarga pasien

Saya mampu melakukan tindakan keperawatan

yang dibutuhkan pasien

Saya

mengumpulkan

data

tentang

status

kesehatan pasien
PROSES KEPERAWATAN
9

Saya mengelompokkan data tentang status

kesehatan pasien

10

Saya memprioritaskan diagnosa keperawatan

pasien sesuai masalah pasien

11

Saya

mampu

melaksanakan

tindakan

keperawatan untuk mengatasi masalah pasien

Universita Sumatera Utara

No
12

Kepuasan Perawat
Saya

mampu

SP

melaksanakan

KP

STP

tindakan

keperawatan untuk meningkatkan kesehatan

pasien
13

Saya

membandingkan

hasil

tindakan

keperawatan yang sudah saya lakukan dengan

kriteria hasil.
14

Saya

mampu

mendokumentasikan

tahapan

asuhan keperawatan
KOMUNIKASI KEPERAWATAN
15

Saya memberikan respon secara cepat terhadap

pasien dan keluarga

16

Saya mempedulikan kebutuhan dasar pasien

17

Saya

menyampaikan

hasil

perkembangan

kesehatan pasien kepada dokter

18

Saya

menyampaikan

hasil

perkembangan

kesehatan pasien kepada pasien dan keluarga

19

Saya membina hubungan saling percaya dengan

pasien kurang dari 15 menit

20

Saya menyapa pasien dengan senyum

Universita Sumatera Utara

INSTRUMEN EVALUASI
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Cara Pengisian:
1. Setiap status/rekam medik dinilai berdasarkan penjelasan dibawah ini, dan
status pertama menjadi nomor 1 pada kolom kode berkas rekam medik.
2. Beri tanda 1 (satu) bila 75% dokumentasi yang terisi, dan beri tanda 0 (nol)
bila kurang dari 75% dokumentasi yang terisi.
No.

Aspek yang dinilai

NILAI

A.

Pengkajian

Pengkajian meliputi pemeriksaan fisik

Pengkajian meliputi status psikososial spiritual klien

Pengkajian melipui pola hidup klien

Pengkajian lengkap dilakukan dalam waktu 24 jam setelah

klien masuk
Pengkajian lengkap dilakukan oleh perawat yang
bertanggung jawab terhadap klien tersebut
SUBTOTAL

TOTAL
PROSENTASE
B.
1
2
3
4

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah
klien saat itu
Diagnosa keperawatan mencakup tentang masalah
psikososial
Diagnosa keperawatan mencakup tentang masalah
kurangnya pengetahuan klien
Diagnosa keperawatan dirumuskan dengan benar (PE/PES)
SUBTOTAL
TOTAL
PROSENTASE

Universita Sumatera Utara

NO.
C.
1

5
6
7

ASPEK YANG DINILAI

NILAI

Perencanaan
Rencana asuhan keperawatan dikembangkan oleh perawat
yang bertanggung jawab pada klien tersebut
Terdapat rumusan tujuan keperawatan disertai kriteria
evaluasi
Rencana asuhan keperawatan mencakup tindakan
observasi keperawatan
Rencana asuhan keperawatan mencakup terapi
keperawatan
Rencana asuhan keperawatan mencakup tindakan
pendidikan kesehatan
Rencana asuhan keperawatan berisi tindakan kolaborasi
Rencana asuhan keperawatan mencakup tindakan yang
menggambarkan keterlibatan kien/keluarga
SUBTOTAL
TOTAL
PROSENTASE

D.
1

Implementasi
Tindakan observasi keperawatan yang dilakukan
didokumentasikan
Tindakan terapi keperawatan yang dilakukan
didokumentasikan
Tindakan pendidikan kesehatan yang dilakukan
didokumentasikan
Respons klien terhadap tindakan keperawatan
didokumentasikan
SUBTOTAL
TOTAL
PROSENTASE

Universita Sumatera Utara

NO.
E.
1

ASPEK YANG DINILAI

NILAI

Evaluasi
Diagnosa keperawatan dievaluasi setiap hari sesuai dengan
SOAP
Diagnosa keperawatan yang sudah teratasi terlihat dalam
dokumentasi
SUBTOTAL
TOTAL
PROSENTASE
KELENGKAPAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
RATA-RATA KELENGKAPAN DOKUMENTASI
KEP

Universita Sumatera Utara

FORMAT CHECKLIST KETERSEDIAAN DOKUMEN

AUDIT DOKUMENTASI KEPERAWATAN
RUANG PERAWATAN INTENSIF (RPI)
No
Dokumen
1
SK Direktur RS tentang penerapan SAK di
RS
2
Buku Standar Asuhan Keperawatan
a. Trauma Kapitis
b. Stroke Hemorhagik
c. Demam Berdarah Dengue
d. Stroke Non Hemorhagik
e. Gagal Ginjal Kronis
f. Gagal Jantung Kongestif (CHF)
g. Meningitis
h. Infark Miokard Akut
i. Pneumonia + Gagal Napas
j. TB Paru
k. Ventilator mekanik
3
SK Direktur RS tentang Standar Prosedur
Operasional (SPO)
4
Standar Prosedur Operasional (SPO)
a. SPO Kriteria pasien masuk dan keluar
ICU
b. SPO penerimaan pasien baru dari ruang
rawat inap, IGD, dan Kamar Operasi
c. SPO tata laksana harian di ICU
d. SPO tindakan keperawatan (93
tindakan mandiri dan kolaborasi)
5
Instrumen evaluasi dokumentasi
keperawatan Depkes RI
Pengkajian
a. Pengkajian meliputi pemeriksaan fisik
b. Pengkajian meliputi status psikososial
spiritual klien
c. Pengkajian meliputi pola hidup klien
d. Waktu Pengkajian lengkap (dilakukan
dalam waktu 24 jam setelah klien
masuk)
e. Penanggung jawab Pengkajian lengkap
(perawat yang bertanggung jawab
terhadap klien)

Ada

Tidak

Keterangan

Universita Sumatera Utara

No

Dokumen
Diagnosa Keperawatan
a. Diagnosa keperawatan sesuai dengan
prioritas masalah klien saat itu
b. Diagnosa keperawatan mencakup
tentang masalah psikososial
c. Diagnosa keperawatan mencakup
tentang masalah kurangnya
pengetahuan klien
d. Diagnosa keperawatan dirumuskan :
PE/PES
Perencanaan
a. Penanggung jawab Rencana asuhan
keperawatan (perawat yang
bertanggung jawab pada klien tersebut)
b. Rumusan tujuan keperawatan disertai
kriteria evaluasi
c. Rencana asuhan keperawatan
mencakup tindakan observasi
keperawatan
d. Rencana asuhan keperawatan
mencakup terapi keperawatan
e. Rencana asuhan keperawatan
mencakup tindakan pendidikan
kesehatan
f. Rencana asuhan keperawatan berisi
tindakan kolaborasi
g. Rencana asuhan keperawatan
mencakup tindakan yang
menggambarkan keterlibatan
klien/keluarga
Implementasi
a. Pendokumentasian: Tindakan observasi
keperawatan yang dilakukan
b. Pendokumentasian: Tindakan terapi
keperawatan yang dilakukan
c. Pendokumentasian: Tindakan
pendidikan kesehatan yang dilakukan
d. Pendokumentasian: Respons klien
terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi
a. Diagnosa keperawatan dievaluasi setiap
hari sesuai dengan SOAP
b. Diagnosa keperawatan yang sudah
teratasi terlihat dalam dokumentasi

Ada

Tidak Keterangan

Universita Sumatera Utara

lilis novitarum <lilisnovit@gmail.com>

permission to used instrument nurse satisfaction

2 pesan
lilis novitarum <lilisnovit@gmail.com>
Kepada: dwestwood@sidra.org

4 Maret 2013 18.15

Dear Mr. Westwood,

My name is Lilis Novitarum, I was a master student of nursing administration nursing majors.
I was serving the fourth semester and is working on my thesis with the title "Development of
Quality Assurance (QA) in the Intensive Care Unit". I am interested in taking instrumen nurse
satisfaction on your article (A randomized controlled trial to assess the impact of an
Admission Service on patient and staff satisfaction). I am interested in taking your research
instrument as an instrument of my research. I therefore beg further clues about the content of
the instrument.
I strongly hope you immediately to respond to my request it.
thank you

Deborah Norton Westwood <dwestwood@sidra.org>

Kepada: lilis novitarum <lilisnovit@gmail.com>

5 Maret 2013 19.55

Dear Lilis,
Thank you for your interest in my Nurse and patient satisfaction survey that was
developed in response to a RCT we conducted. Are you finished you Masters and if
so what university did you complete it through? In answer to your question, if I
remember correctly the Nurse satisfaction tool is available in print within the
published article. Therefore if you could indicate to me exactly what information you
are seeking I would be more than happy to assist you.
Warm regards,
Deb
Deborah Norton-Westwood
Clinical Planning Consultant, Pediatrics,

Sidra Medical & Research Center

Qatar Foundation | PO Box 26999 | Doha, Qatar
Direct +974-4404-2205 | Mobile +974-6604-1428 | Fax +974-4404-2025
dwestwood@sidra.org | www.sidra.org

Please consider the environment before printing this email.

From: lilis novitarum [mailto:lilisnovit@gmail.com]
Sent: Tuesday, March 05, 2013 5:16 AM
To: Deborah Norton Westwood
Subject: permission to used instrument nurse satisfaction

Universita Sumatera Utara

Disclaimer: This email and its attachments may be confidential and are intended
solely for the use of the individual to whom it is addressed. If you are not the intended
recipient, any reading, printing, storage, disclosure, copying or any other action taken
in respect of this e-mail is prohibited and may be unlawful. If you are not the intended
recipient, please notify the sender immediately by using the reply function and then
permanently delete what you have received. Any views or opinions expressed are
solely those of the author and do not necessarily represent those of Sidra Medical
and Research Center.

Universita Sumatera Utara

LAMPIRAN 2
BIODATA EXPERT

Universita Sumatera Utara

Pakar Uji Validitas Kuesioner

Pengetahuan Perawat Tentang Audit Dokumentasi Keperawatan

1. Salbiah, S.Kep., Ns., M.Kep

Staf Dosen Nursing Administration Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara

2. Mestiana Br. Karo, S.Kep., Ns., M.Kep

Staff Dosen Nursing Management Program Studi S1 Ilmu Keperawatan
STIKes Santa Elisabeth Medan

3. Sri Martini, S.Kep., Ns., M.Kep

Staff Dosen Nursing Management Program Studi S1 Ilmu Keperawatan
STIKes Santa Elisabeth Medan

Universita Sumatera Utara

Pakar Uji Validitas Kuesioner

Kepuasan Perawat Tentang Audit Dokumentasi Keperawatan

1. Salbiah, S.Kep., Ns., M.Kep

Staf Dosen Nursing Administration Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara

2. Mestiana Br. Karo, S.Kep., Ns., M.Kep

Staff Dosen Nursing Management Program Studi S1 Ilmu Keperawatan
STIKes Santa Elisabeth Medan

3. Sri Martini, S.Kep., Ns., M.Kep

Staff Dosen Nursing Management Program Studi S1 Ilmu Keperawatan
STIKes Santa Elisabeth Medan

Universita Sumatera Utara

LAMPIRAN 3
IJIN PENELITIAN

Universita Sumatera Utara

Universita Sumatera Utara

Universita Sumatera Utara

Universita Sumatera Utara

LAMPIRAN 4
DOKUMENTASI PELAKSANAAN
KEGIATAN PENELITIAN

Universita Sumatera Utara

DOKUMENTASI PENELITIAN

Pendekatan dengan Wadir Pelayanan

Keperawatan untuk pelaksanaan seminar
keperawatan audit dokumentasi
keperawatan Tanggal 29 April2013

Ibu Siti Meilan Memberikan materi

Pendokumentasian dengan pendekatan
NANDA, NOC, dan NIC
Tanggal 29 April2013

Peserta Pemberian Materi

Pendokumentasian dengan pendekatan
NANDA, NOC, dan NIC
Tanggal 29 April2013

Bapak Setiawan memberikan materi

audit dokumentasi keperawatan pada
seminar keperawatan tanggal 8 Mei
2013

Universita Sumatera Utara

Peneliti memberikan materi Action

Research pada seminar keperawatan
tanggal 8 Mei 2013

Peserta Seminar Aplikasi Action

Research dalam Audit Dokumentasi
Keperawatan tanggal 8 Mei 2013

Peserta nampak antusias mengikuti Seminar Aplikasi Action Research dalam Audit
Dokumentasi Keperawatan tanggal 8 Mei 2013

Universita Sumatera Utara