BIODATA PERSEPTOR

MAHASISWA KEPERAWATAN
DI RSUD JEND. A. YANI METRO

I. Identitas
 Nama : ...........................................................
 T. Tanggal lahir : ...........................................................
 NIP : ...........................................................
 Pendidikan : ...........................................................
 Lulus Tahun : ...........................................................
 Nama Institusi Pendidikan : ...........................................................
 Pangkat/Gol. Ruang : ...........................................................
 Jabatan : ...........................................................
 Unit Kerja : ...........................................................

II. Pelatihan yang pernah diikuti: 5 th terakhir

No Nama Pelatihan Tahun Tempat

Catatan:
 Jika pernah mengikuti pelatihan clinical instruktur /CI di tahun
sebelumnya dapat dicantumkan
 Lampirkan foto copy pelatihan (1 lembar)

III. Pengalaman Menjadi Perseptor (5 tahun terakhir)

Nama Institusi
No Tahun Ruang
(Tingkat/Semester)

Mengetahui, Metro, ...........

Koordinator Diklat Keperawatan Perseptor

Ns. Lucy Arny Sidharti, S.Kep ..............................

 Pelatihan yang pernah diikuti: 5 th terakhir

No Nama Pelatihan Tahun Tempat

Catatan:
 Jika pernah mengikuti pelatihan clinical instruktur /CI di tahun
sebelumnya dapat dicantumkan
 Lampirkan foto copy pelatihan (1 lembar)

Pengalaman Menjadi Perseptor (5 tahun terakhir)

Nama Institusi
No Tahun Ruang
(Tingkat/Semester)