PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS MANDOMAI

KECAMATAN KAPUAS BARAT
Jalan : Bakti Husada RT. 018 Mandomai 73552
Email : puskesmasmandomai@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : / TU-14 / Md – Kb / 01 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. EDWARD SITUMEANG
NIP : 19730531 201001 1 005
Pangkat / Gol. Ruang : Penata TK. I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Mandomai.
Unit Kerja : UPT Puskesmas Mandomai

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : ADE EVA HERYANTI, A. Md. Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Basarang, 17 November 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D-III Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Mandomai
Dengan ini saya Menyatakan nama tersebut di atas adalah Tenaga Kesehatan di
UPT Puskesmas Mandomai Kecamatan Kapuas Barat Kabupaten Kapuas sejak
tanggal 01 Oktober 2020 Sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mandomai, 04 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Mandomai
Kecamatan Kapuas Barat

dr. EDWARD SITUMEANG

NIP. 19730531 201001 1 005