BERITA ACARA (

Nomor :..
Pada hari ini.tanggalbulan.tahunYang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:..

Umur

:..

Alamat

:..

Dengan hubungan sebagai Istri/ Suami/ Ayah/ Ibu/.dengan data pasien sebagai berikut :
Nama

:.

Umur

:.

Alamat

:.

NO RM

:.

Tgl Masuk

:.Jam :...

Tgl Keluar

:.Jam :.......

Ruangan

:.

Cara Bayar

:.

Dengan ini menerangkan bahwa :.

..
..
..

.
.

Adapun Kronologis kejadian terlampir. Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Perawat Ruangan

Penanggung Jawab
Pasien
MATERAI

Ketua Tim
Saksi 1

Mengetahui
Kepala Zona

Saksi 2

Saksi 3

KRONOLOGIS
TGL

WAKTU

KEJADIAN