Instrumen Akreditasi Puskesmas Kabupaten Bogor

Instrumen Akreditasi
Puskesmas
DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI i
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 1
Standar
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas 1
Standar
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan 5
Standar
1.3. Evaluasi 11
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 13
Standar
2.1. Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama 13
Standar
2.2. Persyaratan Ketenagaan Puskesmas 13
Standar
2.3. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas 16
Standar
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas 31
Standar
2.5. Kontrak pihak ketiga 33
Standar
2.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana 34
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 36
Standar
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi,
misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan
Puskemas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana 36
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) 42
Standar
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat Dianalisis 42
Standar
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya
Kesehatan Masyarakat 45
Standar
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam
mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/
sasaran 51
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat 52
Standar
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas 52
Standar
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas 87
Instrumen Akreditasi puskesmas i

Standar
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat 59
Standar
5.4. Komunikasi dan Koordinasi 61
Standar
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan 63
Standar
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas 65
Standar
5.7. Hak dan kewajiban sasaran 67
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat 69
Standar
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata
nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan 69
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 74
Standar
7.1. Proses Pendaaran Pasien 74
Standar
7.2. Pengkajian 78
Standar
7.3. Keputusan Layanan Klinis 81
Standar
7.4. Rencana Layanan Klinis 82
Standar
7.5. Rencana rujukan 85
Standar
7.6. Pelaksanaan layanan 88
Standar
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan 93
Standar
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/
keluarga 95
Standar
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi 96
Standar
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut 98
Bab VIII.Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat 101
Standar
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang
berlaku 101
Standar
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efi sien untuk memenuhi kebutuhan
pasien 108
ii Instrumen Akreditasi puskesmas

Standar
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku 113
Standar
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola
sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses
yang baku 119
Standar
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan
perizinan yang berlaku 122
Standar
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat 125
Standar
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan tenaga klinis yang baku 126
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) 130
Standar
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan
keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan
klinis 130
Standar
9.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan
dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan 133
Standar
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan
dan dievaluasi dengan tepat 135
Standar
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan,
dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik 137
Instrumen Akreditasi puskesmas iii

Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk
pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk
mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam
perencanaan.
Pokok Pikiran:
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh
karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat
dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses
pemberdayaan masyarakat.
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait,
dan kegiatan survei mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas
(community health analysi) sebagai bahan penyusunan rencana Puskesmas.
Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan
untuk anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut
dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme
musrenbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan
musrenbang.
Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis- SK Ka Puskesmas tentang 0
jenis pelayanan yang jenis pelayanan yang 5
disediakan berdasarkan disediakan. Brosur, flyer, 10
prioritas. papan pemberitahuan,
poster.
2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan 0

tentang jenis pelayanan pemberitahuan, poster. 5
dan jadwal pelayanan. 10
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi Rekam kegiatan menjalin 0

menjalin komunikasi Kepala Puskesmas, Puskesmas dengan komunikasi 5
dengan masyarakat. Petugas. masyarakat. 10
4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil identifikasi 0

kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan 5
masyarakat yang masyarakaat yang 10
dikumpulkan melalui dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan kegiatan survei dan/atau
lainnya. kegiatan lain
Instrumen Akreditasi puskesmas 1

5. Ada perencanaan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK dan RPK 0
Puskesmas yang disusun pengelola program, perencanaan Puskesmas, apakah 5
berdasarkan analisis lintas sektor, tokoh Puskesmas. dalam penyusunan 10
kebutuhan masyarakat masyarakat. mempertimbangkan
dengan melibatkan informasi kebutuhan
masyarakat dan sektor masyarakat.
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat 0
Penanggung jawab, Penanggung perencanaan penyusunan 5
dan Pelaksana Kegiatan jawab Program/ Puskesmas: perencanaan Puskesmas: 10
menyelaraskan antara Upaya Puskesmas, keselarasan antara keselarasan rencana
kebutuhan dan harapan pelaksana kegiatan. rencana, kebutuhan dengan informasi
masyarakat dengan visi, dan harapan kebutuhan harapan
misi, fungsi dan tugas masyarakat, visi, masyarakat, serta visi,
pokok Puskesmas. misi, tupoksi. misi, tupoksi Puskesmas.
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons
masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan,
pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari
masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan
Puskesmas.
Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survei mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD),
maupun pertemuan-pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik 0
diikutsertakan secara sasaran program, pelayanan. 5
aktif untuk memberikan pasien/keluarga 10
umpan balik tentang pasien.
mutu, kinerja pelayanan
dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas.
2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi SOP/SPO identifikasi 0
terhadap tanggapan Penanggung jawab dan analisis umpan kebutuhan masyarakat 5
masyarakat tentang mutu program, pelaksana balik masyarakat. dan tanggap masyarakat 10
pelayanan. kegiatan. terhadap mutu
pelayanan. Hasil
identifikasi dan analisis
umpan balik masyarakat.
3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen bukti respons 0
harapan masyarakat Penanggungjawab telah dilakukan terhadap umpan balik 5
terhadap mutu Program Puskesmas, untuk menanggapi masyarakat. 10
pelayanan dalam rangka pelaksana kegiatan, umpan balik.
memberikan kepuasan tokoh masyarakat,
bagi pengguna pelayanan. pasien.
2 Instrumen Akreditasi puskesmas

80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara
inovatif
Pokok Pikiran:
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas
masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan
Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, Identifikasi dan Hasil identifikasi peluang 0
dalam penyelenggaraan Penanggung respons peluang perbaikan dan tindak 5
upaya Puskesmas dan jawab Program/ pengembangan lanjutnya. 10
pelayanan diidentifikasi Upaya Puskesmas, pelayanan.
dan ditanggapi untuk pelaksana kegiatan.
perbaikan.
2. Didorong adanya inovasi Penanggung Motivasi dari Bukti-bukti inovasi dalam 0
dalam pengembangan jawab Program/ Kepala Puskesmas perbaikan program 5
pelayanan, dan Upaya Puskesmas, untuk melakukan maupun pelayanan di 10
diupayakan pemenuhan pelaksana kegiatan. inovasi. Puskesmas.
kebutuhan sumber daya.
3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan 0

teknologi diterapkan program, pelaksana mekanisme kerja mekanisme kerja dan/ 5
dalam pelayanan untuk kegiatan. dan teknologi atau penggunaan 10
memperbaiki mutu sebagai hasil inovasi teknologi untuk
pelayanan dalam rangka perbaikan. perbaikan mutu
memberikan kepuasan pelayanan.
kepada pengguna
pelayanan.

80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan
strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait
dan masyarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas
menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang
akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim
PTP), yang akan dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas. SPM Kesehatan 0

Kegiatan (RUK) Kabupaten dan 5
disusun berdasarkan rencana pencapaian 10
Rencana Lima Tahunan SPM Kabupaten
Puskesmas, melalui yang menjadi dasar
analisis kebutuhan penyusunan rencana
masyarakat. lima tahunan
Puskesmas.
2. Ada Rencana RPK Puskesmas. Pedoman 0

Pelaksanaan Kegiatan Perencanaan 5
(RPK) Puskesmas sesuai Tingkat Puskesmas 10
dengan anggaran yang (Kementerian
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Republik
Kesehatan Kabupaten/ Indonesia).
Kota untuk tahun
berjalan.
3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat 0
RPK dilakukan secara Penanggung jawab RUK dan RPK. penyusunan 5
lintas program dan lintas Program/Upaya perencanaan Puskesmas: 10
sektoral. Puskesmas dan keselarasan rencana
lintas sektor. dengan informasi
kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi,
misi, tupoksi Puskesmas.
4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Puskesmas 0

rencana terintegrasi merupakan rencana 5
dari berbagai Upaya terintegrasi. 10
Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas 0
Rencana Pelaksanaan merupakan rencana 5
Kegiatan (RPK) dengan terintegrasi, dan rencana 10
Rencana Usulan kegiatan lima tahunan pencapaian
(RUK) dan Rencana Lima SPM Puskesmas.
Tahunan Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan
pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/ perbaikan rencana bila diperlukan.
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan
Puskesmas maupun dari hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan
dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme SOP/SPO monitoring. 0
monitoring yang Bukti-bukti pelaksanaan 5
dilakukan oleh monitoring oleh 10
Pimpinan Puskesmas pimpinan Puskesmas
dan Penanggung jawab dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas program.
untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai
dengan perencanaan
operasional.
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas 0
digunakan untuk tentang penetapan Kesehatan 5
monitoring dan menilai indikator prioritas untuk Kabupaten/Kota 10
proses pelaksanaan monitoring dan menilai tentang indikator-
dan pencapaian hasil kinerja. indikator prioritas
pelayanan. dalam pelayanan
kesehatan di
Kabupaten/Kota.
3. Ada mekanisme Penanggung Pelaksanaan SOP/SPO monitoring, 0

untuk melaksanakan jawab Program/ monitoring oleh analisis terhadap hasil 5
monitoring Upaya Puskesmas, Kepala Puskesmas, monitoring, dan tindak 10
penyelenggaraan pelaksana kegiatan. Pelaksanaan lanjut monitoring.
pelayanan dan monitoring oleh
tindaklanjutnya baik oleh Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas Program/Upaya
maupun Penanggung Puskesmas dan
jawab Upaya Puskesmas. Penanggung jawab
pelayanan.
4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program 0
melakukan revisi Penanggung jawab berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan 5
terhadap perencanaan Program/Upaya monitoring. program berdasar hasil 10
operasional jika Puskesmas dan monitoring.
diperlukan berdasarkan Penanggung jawab
hasil monitoring pelayanan.
pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.

80% terpenuhi
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara
profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat.
Pokok Pikiran:
Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan
Perundangan yang berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai
wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala 0
pelayanan sesuai dengan Puskesmas tentang 5
Peraturan Perundangan jenis pelayanan yang 10
dan Pedoman dari disediakan oleh
Kementerian Kesehatan Puskesmas.
untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan
masyarakat.
2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman 0
mengetahui jenis- pasien, keluarga tentang jenis 5
jenis pelayanan pasien. pelayanan yang 10
yang disediakan disediakan.
oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.

80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas
sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program,
dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan
upaya lain yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi Rekam bukti pemberian 0
terkait baik lintas program masyarakat, pasien, tentang tujuan, informasi lintas program 5
maupun lintas sektoral keluarga pasien, sasaran, tupoksi, dan lintas sektor tentang 10
mendapat informasi lintas program, dan kegiatan tujuan, sasaran, tugas
yang memadai tentang lintas sektor. Puskesmas. pokok, fungsi, dan
tujuan, sasaran, tugas kegiatan Puskesmas.
pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas.
2. Ada penyampaian Sasaran program, Kejelasan dan Hasil evaluasi dan 0
informasi dan sosialisasi masyarakat, pasien, ketepatan tindak lanjut terhadap 5
yang jelas dan tepat keluarga pasien, pemberian penyampain informasi 10
berkaitan dengan lintas program, informasi. kepada masyarakat,
program kesehatan lintas sektor. sasaran program, lintas
dan pelayanan yang program, lintas sektor.
disediakan oleh
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.

80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu,
serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Pokok Pikiran:
Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah
diakses oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif
sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan, antara lain
melalui papan pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang 0
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau akses terhadap petugas 5
pelayanan. pasien. Puskesmas. yang melayani program, 10
dan akses terhadap
Puskesmas.
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang 0
pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh kemudahan untuk 5
kemudahan bagi pasien. pelayanan memperoleh pelayanan 10
pelanggan untuk Puskesmas. yang dibutuhkan.
memperoleh pelayanan.
3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan jadwal Jadwal pelayanan dan 0

sesuai jadwal yang program, pelayanan pelayanan. bukti pelaksanaan. 5
ditentukan. di Puskesmas. 10
4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme 0

mekanisme kerja dalam program, pelayanan penyelenggaraan 5
penyelenggaraan di Puskesmas pelayanan. 10
pelayanan memudahkan
akses terhadap
masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi komunikasi Bukti pelaksanaan 0
untuk memfasilitasi program, pelayanan dengan masyarakat komunikasi dengan 5
kemudahan akses di Puskesmas. untuk memfasilitasi masyarakat untuk 10
masyarakat terhadap kemudahan memfasilitasi kemudahan
pelayanan. akses masyarakat akses.
terhadap
pelayanan.
6. Tersedia akses Media komunikasi yang 0
komunikasi dengan disediakan dan rekam 5
pengelola dan pelaksana bukti adanya komunikasi 10
untuk membantu masyarakat/pengguna
pengguna pelayanan pelayanan dengan
dalam memperoleh pengelola dan/atau
pelayanan sesuai pelaksana.
kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.

80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan
jadwal yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan 0
pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas. 5
Puskesmas. 10
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung Proses penyusunan 0
kegiatan disepakati jawab Program/ jadwal. 5
bersama. Upaya Puskesmas, 10
pelaksana kegiatan.
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap 0
sesuai dengan jadwal dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan 5
rencana yang disusun. Puskesmas. dengan jadwal. apakah sesuai dengan 10
jadwal.

80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan
dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada
suatu mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan
kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan
sehingga tidak terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang
sederhana, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi
melalui mekanisme lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP/SPO koordinasi Pedoman Mini 0
integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam dan integrasi lokakarya Puskesmas 5
penyelenggaraan penyelenggaraan penyelenggaraan (Kementerian 10
pelayanan dan Upaya program dan program dan Kesehatan Republik
Puskesmas dengan pihak pelayanan di penyelenggaraan Indonesia).
terkait, sehingga terjadi Puskesmas. pelayanan.
efisiensi dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian 0
prosedur dan dan pelayanan di pendokumentasian prosedur dan pencatatan 5
pelaksanaan kegiatan Puskesmas. prosedur dan kegiatan. 10
didokumentasikan. pencatatan kegiatan.

3. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SOP/SPO tentang 0
terhadap masalah- Penanggung kajian, tindak kajian dan tindak lanjut 5
masalah spesifik yang jawab Program/ lanjut masalah- terhadap masalah- 10
ada dalam proses Upaya Puskesmas, masalah spesifik masalah spesifik dalam
penyelenggaraan pelaksana. yang terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya penyelenggaraan program dan pelayanan
Puskesmas, untuk program dan di Puskesmas. Hasil
kemudian dilakukan pelayanan kajian terhadap masalah-
koreksi dan pencegahan Puskesmas. masalah spesifik dalam
agar tidak terulang penyelenggaraan
kembali. program dan pelayanan
di Puskesmas.
4. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, Hasil kajian dan 0
terhadap masalah- Penanggung kajian, tindak tindak lanjut terhadap 5
masalah yang potensial jawab Program/ lanjut masalah- masalah-masalah 10
terjadi dalam proses Upaya Puskesmas, masalah potensial yang potensial terjadi
penyelenggaraan pelaksana. yang mungkin dalam penyelenggaran
pelayanan dan dilakukan terjadi dalam pelayanan.
upaya pencegahan. penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Puskesmas.
5. Penyelenggara pelayanan Pelaksana program Monitoring Bukti pelaksanaan 0
secara konsisten dan pelayanan di pelaksanaan kegiatan monitoring 5
mengupayakan agar Puskesmas. kegiatan dan pelaksanaan kegiatan 10
pelaksanaan kegiatan pelayanan dan pelayanan
dilakukan dengan Puskesmas. Puskesmas, serta tindak
tertib dan akurat agar lanjutnya.
memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian 0
dan konsisten diberikan sasaran program, informasi tentang informasi kepada 5
kepada pengguna pasien/keluarga kegiatan program masyarakat kegiatan 10
pelayanan dan pihak pasien. dan pelayanan program dan pelayanan
terkait. Puskesmas. Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten.
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan 0
proses alur kerja untuk alur kerja dalam 5
meningkatkan efesiensi pelaksanaan program 10
agar dapat memenuhi dan pelayanan
kebutuhan dan harapan Puskesmas.
pengguna pelayanan.
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan 0
pelaksana pelayanan dan pelayanan di konsultasi dalam 5
untuk memperoleh Puskesmas. pelaksanaan 10
bantuan konsultatif jika program dan
membutuhkan. pelayanan.
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program Koordinasi dalam SOP/ SPO koordinasi 0
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan dalam pelaksanaan 5
dalam pelaksanaan Puskesmas. program dan program. 10
kegiatan pelayanan. pelayanan.

10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas 0
kejelasan tertib jawab Program/ SOP/SPO, tertib tentang penerapan 5
administrasi, dan Upaya Puskesmas, administrasi, dan manajemen risiko dalam 10
dukungan teknologi pelaksana kegiatan. pengembangan pelaksanaan program
sehingga pelaksanaan teknologi. maupun pelayanan di
pelayanan minimal dari Puskesmas, SOP/SPO
kesalahan, tidak terjadi tentang penyelenggaraan
penyimpangan maupun program, SOP/SPO
keterlambatan. tentang penyelenggaraan
pelayanan, SOP/SPO
tentang tertib admini-
stratif, Pengembangan
teknologi untuk memper-
cepat proses pelayanan.
11. Pelaksana kegiatan Penanggung Dukungan kepala 0
mendapat dukungan dari jawab Program/ Puskemas dalam 5
pimpinan Puskesmas. Upaya Puskesmas, pelaksanaan 10
pelaksana kegiatan. kegiatan program
dan pelayanan di
Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.
Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk
mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna
dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat
dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan teknologi informasi yang tersedia.
Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang SOP/SPO keluhan 0
jelas untuk menerima dan umpan balik dari 5
keluhan dan umpan masyarakat, pengguna 10
balik dari pengguna pelayanan, media
pelayanan, maupun komunikasi yang
pihak terkait tentang disediakan untuk
pelayanan dan menyampaikan umpan
penyelenggaraan Upaya balik.
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan Pelaksana program Jenis-jenis keluhan. Hasil analisis dan rencana 0
balik direspons, dan pelayanan di tindak lanjut keluhan dan 5
diidentifikasi, dianalisa, Puskesmas. umpan balik. 10
dan ditindaklanjuti.
3. Ada tindak lanjut Pelaksana program Tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
sebagai tanggapan dan pelayanan di keluhan. terhadap keluhan dan 5
terhadap keluhan dan Puskesmas. umpan balik. 10
umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap 0
tindak lanjut keluhan/ tindak lanjut keluhan/ 5
umpan balik. umpan balik. 10

80% terpenuhi
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat
memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk
perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan
pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara
periodik sebagai bahan untuk perbaikan.
Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator
tersebut harus mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman
dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme SOP/SPO penilaian 0
untuk melakukan kinerja oleh Pimpinan 5
penilaian kinerja dan Penanggung jawab. 10
yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan
2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian 0
difokuskan untuk Penanggung jawab kinerja dalam 5
meningkatkan kinerja Upaya Puskesmas upaya peningkatan 10
pelaksanaan Upaya dan pelayanan. kinerja.
3. Ada indikator yang Kepala Puskesmas, Indikator-indikator Indikator-indikator 0
jelas untuk melakukan Penanggung jawab yang digunakan yang ditetapkan untuk 5
penilaian kinerja. Upaya Puskesmas untuk penilaian penilaian kinerja. 10
dan pelaksana. kinerja.
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan tahapan 0
menetapkan tahapan Penanggung jawab untuk mencapai 5
cakupan Upaya Puskesmas Upaya Puskesmas. target yang 10
untuk mencapai indikator ditetapkan.
dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
5. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana monitoring dan 0
Kinerja dilakukan Penanggung jawab monitoring dan penilaian kinerja, hasil 5
secara periodik untuk Program/Upaya penilaian kinerja. dan tindak lanjutnya. 10
mengetahui kemajuan Puskesmas dan
dan hasil pelaksanaan pelayanan.
penyelenggaraan Upaya

80% terpenuhi
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan
metode evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja 0
Puskesmas dianalisis dan Penanggung jawab penilaian kinerja. dan distribusi hasil 5
diumpanbalikkan pada Upaya Puskesmas, penilaian kinerja pada 10
pihak terkait. dan pelaksana. pihak-pihak terkait.
2. Hasil analisis data kinerja Kepala Puskesmas, Perbandingan data Hasil perbandingkan data 0
dibandingkan dengan Penanggung jawab kinerja terhadap kinerja terhadap standar 5
acuan standar atau jika Upaya Puskesmas, standar dan dan kajibanding dengan 10
dimungkinkan dilakukan dan pelaksana. kajibanding dengan Puskesmas lain, serta
juga kajibanding Puskesmas lain. tindak lanjutnya.
(benchmarking)dengan
Puskesmas lain.
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil Rekam tindak lanjut 0
digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja penilaian kinerja dalam 5
memperbaiki kinerja Upaya Puskesmas, untuk perbaikan bentuk upaya perbaikian 10
pelaksanaan kegiatan dan pelaksana. kinerja. kinerja.
Puskesmas.
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil RUK yang memuat data 0
digunakan untuk Penanggung jawab penilaian kinerja dan analisis penilaian 5
perencanaan periode Upaya Puskesmas, untuk perencanaan kinerja. 10
berikutnya. dan pelaksana. Puskesmas.
5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian 0

dan tindak lanjutnya kinerja dan tindak lanjut 5
dilaporkan kepada Dinas kepada Dinas Kesehatan 10
Kesehatan Kabupaten/ Kabupaten/Kota.
Kota.

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
80% terpenuhi
Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1. Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan
pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan
kesehatan lingkungan.
Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk
dituangkan dalam rencana strategis atau rencana pembangunan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan 0
terhadap pendirian pendirian Puskesmas. 5
Puskesmas yang 10
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan.
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata 0
mempertimbangkan tata ruang daerah dalam 5
ruang daerah. pendirian Puskesmas. 10
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio 0
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan 5
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan. 10
ketersediaan pelayanan
kesehatan.
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional 0
perizinan yang berlaku. Puskesmas. 5
10

80% terpenuhi
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan
harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan,
maka pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain.
Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah bangunan
diselenggarakan di Puskesmas. Puskesmas 0
atas bangunan yang adalah bangunan 5
permanen. permanen. 10
2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung

bergabung dengan Puskesmas. dengan tempat 0
tempat tinggal atau unit tinggal dan unit 5
kerja yang lain. kerja lain. 10
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan

0
memenuhi persyaratan Puskesmas. bangunan
5
lingkungan yang sehat. Puskesmas.
10

80% terpenuhi
Kriteria:
2.1.3. Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan
ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaGaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan,
ruang konsultasi doker, ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan
pelayanan.
Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk
memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas,
anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan
pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan 0
persyaratan minimal dan Puskesmas. pelayananan dan 5
kebutuhan pelayanan. kemudahan akses. 10
2. Tata ruang Tata ruang. Kemudahan akses, Denah Puskesmas. 0

memperhatikan pertimbangan 5
akses, keamanan, dan keamanan dan 10
kenyamanan. kenyamanan.
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang. Apakah 0

mengakomodasi mengakomodasi 5
kepentingan orang kepentingan orang 10
dengan disabilitas, anak- dengan disabilitas,
anak, dan orang usia anak-anak, dan usia
lanjut. lanjut.

80% terpenuhi
Persyaratan Prasarana Puskesmas

Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi
dengan prasarana yang dipersyaratkan.
Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem
pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga
kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan 0
Puskesmas sesuai Puskesmas. kebutuhan sesuai 5
kebutuhan. pada Pokok Pikiran. 10
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan 0

yang terjadwal terhadap pemeliharaan. Pelaksanaan dan bukti pelaksanaan 5
prasarana Puskesmas. pemeliharaan. pemeliharaan. 10
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan 0

terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil 5
prasarana Puskesmas. pemeliharaan. pemeliharaan. monitoring. 10
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring. 0

terhadap fungsi prasarana Pelaksana prasarana yang ada. 5
Puskesmas yang ada. pemeliharaan. 10
5. Dilakukan tindak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut 0
lanjut terhadap hasil Pelaksana monitoring. monitoring. 5
monitoring. pemeliharaan. 10

80% terpenuhi
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi
dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan.
Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi
dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan DaGar inventaris 0
dan non medis sesuai penanggung jawab peralatan medis peralatan medis dan non 5
jenis pelayanan yang logistik. dan non medis. medis. 10
disediakan.
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan 0
yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan dan bukti pelaksanaan 5
peralatan medis dan non peralatan medis pemeliharaan. pemeliharaan. 10
medis. dan penanggung
jawab peralatan non
medis.
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan 0
terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil 5
peralatan medis dan non peralatan medis peralatan. monitoring. 10
medis. dan penanggung
jawab peralatan non
medis.
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan 0
terhadap fungsi peralatan penanggung jawab peralatan medis monitoring, hasil 5
medis dan non medis. peralatan medis dan non medis. monitoring. 10
dan penanggung
jawab peralatan non
medis.
5. Dilakukan tindak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut. 0
lanjut terhadap hasil penanggung jawab monitoring. 5
monitoring. peralatan medis 10
dan penanggung
jawab peralatan non
medis.
6. Dilakukan kalibrasi untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan DaGar peralatan yang 0
peralatan medis dan penanggung jawab kalibraisi. perlu dikalibrasi, jadwal, 5
non medis yang perlu peralatan medis dan bukti pelaksanaan 10
dikalibrasi. dan penanggung kalibrasi.
jawab peralatan non
medis.
7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan. 0
medis yang memerlukan peralatan medis dan yang memerlukan 5
izin memiliki izin yang non medis. izin. 10
berlaku.

80% terpenuhi
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas
Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk
mengelola fasilitas tersebut.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas adalah Profil kepegawaian 0
tenaga kesehatan. Kepala Puskesmas. 5
10
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi 0
persyaratan Kepala Kepala Puskesmas. 5
Puskesmas. 10
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala 0
tugas Kepala Puskesmas. Puskesmas. 5
10
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas. Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes tentang 0
pemenuhan persyaratan kepegawaian Kepala kepegawaian dan Puskesmas. 5
penanggung jawab sesuai Puskesmas dengan persyaratan Kepala 10
dengan yang ditetapkan. persyaratan. Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang
disediakan
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu
dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi
persyaratan kompetensi.
Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP)
sesuai ketentuan perundang-undangan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas. Analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan 0
kebutuhan tenaga sesuai tenaga. tenaga. 5
dengan kebutuhan 10
dan pelayanan yang
disediakan.
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi 0
kompetensi untuk tiap- untuk tiap jenis tenaga 5
tiap jenis tenaga yang yang ada. 10
dibutuhkan.
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi 0
pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga. pemenuhan kebutuhan 5
tenaga sesuai dengan tenaga terhadap 10
yang dipersyaratkan. persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut.
4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap 0
tugas untuk setiap tenaga yang ada. 5
tenaga yang bekerja di 10
Puskesmas.

5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat 0
untuk tenaga medis, izin sesuai yang 5
keperawatan, dan tenaga dipersyaratkan. 10
kesehatan yang lain
dipenuhi.

80% terpenuhi
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi,
misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama,
dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
Pokok Pikiran:
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap
karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan
tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi 0
Puskesmas yang Puskesmas yang 5
ditetapkan oleh Dinas ditetapkan oleh Kepala 10
Kesehatan Kabupaten/ Dinas Kesehatan
Kota. Kabupaten/Kota.
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas 0

menetapkan Penanggung tentang penetapan 5
jawab Program/Upaya Penanggung jawab 10
Puskesmas. program Puskesmas.
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi dan SOP/SPO komunikasi dan 0
komunikasi dan Penanggung jawab koordinasi. koordinasi. 5
koordinasi pada posisi- Program/Upaya 10
posisi yang ada pada Puskesmas.
struktur.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala 0
tanggung jawab dan Puskesmas, Penanggung 5
kewenangan yang jawab program dan 10
berkait dengan struktur pelaksana kegiatan.
organisasi Puskesmas.
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala 0
Penanggung jawab Penanggung jawab terhadap uraian Puskesmas, Penanggung 5
Upaya Puskesmas, dan Program/Upaya tugas masing- jawab program dan 10
karyawan memahami Puskesmas. masing. pelaksana kegiatan.
tugas, tanggung jawab
dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi 0
terhadap pelaksanaan Penanggung jawab pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian 5
uraian tugas. Program/Upaya tugas. tugas. 10
Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap 0
struktur organisasi Penanggung jawab struktur organisasi struktur organisasi 5
Puskesmas secara Program/Upaya Puskesmas. Puskesmas. 10
periodik. Puskesmas.
2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian 0
ditindaklanjuti Penanggung jawab kajian struktur struktur organisasi. 5
dengan perubahan/ Program/Upaya organisasi. 10
penyempurnaan struktur. Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan
sesuai dengan standar yang telah ditentukan
Pokok Pikiran:
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung
jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau
beban kerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang 0
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, standar dan 5
kompetensi sebagai Penanggung jawab kompetensi tenaga 10
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana kesehatan.
Penanggung jawab kegiatan.
Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pola ketenagaan, 0
pengembangan pengelola Penanggung jawab rencana pemetaan kompetensi, 5
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya pengembangan rencana pengembangan 10
sesuai dengan standar Puskesmas. kompetensi. kompetensi Kepala
kompetensi. Puskesmas, Penanggung
jawab program, dan
pelaksana kegiatan.
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, 0

Puskesmas yang disusun pemetaan kompetensi. 5
berdasarkan kebutuhan. 10
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file 0

catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk 5
dengan kompetensi, semua pegawai di 10
pendidikan, pelatihan, Puskesmas yang update.
keterampilan dan
pengalaman.
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
kompetensi dan hasil Penanggung pengembangan rencana pengembangan 5
pengembangan pengelola jawab Program/ kompetensi melalui kompetensi (STTPL, 10
dan pelaksana pelayanan. Upaya Puskesmas, pendidikan dan sertifikat pelatihan, dsb).
pelaksana. pelatihan.
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak 0
hasil pelatihan terhadap Penanggung evaluasi penerapan lanjut penerapan hasil 5
pengelola dan pelaksana jawab Program/ hasil pelatihan. pelatihan. 10
pelayanan. Upaya Puskesmas,
pelaksana.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya.
Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas 0
persyaratan bagi tentang kewajiban 5
Pimpinan Puskesmas, mengikuti program 10
Penanggung jawab Upaya orientasi bagi Kepala
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas, Penanggung
kegiatan yang baru untuk jawab program dan
mengikuti orientasi dan pelaksana kegiatan yang
pelatihan. baru.
2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan 0
orientasi bagi karyawan Penanggung kegiatan orientasi. program orientasi, bukti 5
baru baik Pimpinan jawab Program/ pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas, Penanggung Upaya Puskesmas, orientasi.
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana.
maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan
orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti SOP/SPO untuk 0
Pimpinan Puskesmas, Penanggung kegiatan seminar. mengikuti seminar, 5
Penanggung jawab Upaya jawab Program/ pendidikan dan 10
Puskesmas, maupun Upaya Puskesmas, pelatihan.
Pelaksana kegiatan pelaksana.
untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.

80% terpenuhi
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria:
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan
kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan
Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan
Puskesmas.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan visi, Kepala Puskesmas. Dokumen proses SK Kepala Puskesmas 0
misi, tujuan, dan tata penyusunan. tentang visi, misi, tujuan 5
nilai Puskesmas yang dan tata nilai Puskesmas. 10
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/
Kegiatan Puskesmas.
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi tentang SOP/SPO tentang 0

mengkomunikasikan program, tokoh visi, misi, tata nilai. Komunikasi visi, misi, 5
tata nilai dan tujuan masyarakat. tujuan dan tata nilai 10
Puskesmas kepada Puskesmas.
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat.
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP/SPO tentang 0

meninjau ulang tata program, tokoh tata nilai dan peninjauan kembali 5
nilai dan tujuan, serta masyarakat. tujuan dalam tata nilai dan tujuan 10
menjamin bahwa tata penyelenggaraan Puskesmas. Bukti
nilai dan tujuan relevan program dan pelaksanaan peninjauan
dengan kebutuhan dan pelayanan. ulang tata nilai dan
harapan pengguna tujuan penyelenggaraan
pelayanan. program dan pelayanan.
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan SOP/SPO tentang 0
menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinerja penilaian kinerja yang 5
Puskesmas sejalan masyarakat. untuk disesuaikan mencerminkan penilaian 10
dengan visi, misi, tujuan dengan visi, misi, kesesuaian terhadap visi,
dan tata nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas. Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang
disediakan
Pokok Pikiran:
Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan
tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun
konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana program Pelaksanaan SOP/SPO pengarahan 0
jelas bahwa Pimpinan dan kegiatan. Pengarahan oleh Kepala Puskesmas 5
Puskesmas mengarahkan dan dukungan maupun oleh 10
dan mendukung pimpinan. Penanggung jawab
Penanggung jawab Upaya program dalam
Puskesmas dan pelaksana pelaksanaan tugas
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab.
dan tanggung jawab Bukti-bukti pelaksanaan
mereka. pengarahan.

2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SOP/SPO penilaian 0
penelusuran kinerja dan kegiatan. penilaian kinerja. kinerja, bukti penilaian 5
pelayanan untuk kinerja. 10
mencapai tujuan yang
ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap 0
Penanggung jawab Upaya program. 5
Puskesmas yang efektif. 10
4. Ada mekanisme SOP/SPO pencatatan dan 0

pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen 5
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya
meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan
evaluasi kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala 0

jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung 5
Puskesmas, Penanggung jawab program dan 10
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan
dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan
untuk memfasilitasi tanggung jawab
kegiatan pembangunan untuk memfasilitasi
berwawasan kesehatan kegiatan pembangunan
dan pemberdayaan berwawasan kesehatan
masyarakat mulai dari dan pemberdayaan
perencanaan, pelaksanaan, masyarakat.
dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO pemberdayaan 0
jelas untuk memfasilitasi Program/Upaya SPO pemberdayaan masyarakat dalam 5
peran serta masyarakat Puskesmas dan masyarakat. perencanaan maupun 10
dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan program
berwawasan kesehatan pelaksana kegiatan Puskesmas.
dan Upaya Puskesmas. program.
3. Ada komunikasi Sasaran program, Pelaksanaan SOP/SPO komunikasi 0

yang efektif dengan tokoh masyarakat. komunikasi dengan dengan sasaran program 5
masyarakat dalam sasaran program dan masyarakat tentang 10
penyelenggaraan Upaya dan masyarakat penyelenggaraan
Puskesmas. tentang program program dan kegiatan
dan kegiatan Puskesmas.
Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi,
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan
rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang
telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian
kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian
wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan
kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP/ 0
secara periodik Penanggung penilaian SPO, instrumen tentang 5
terhadap akuntabilitas jawab Program/ akuntabilitas penilaian akuntabilitas 10
Penanggungjawab Upaya Puskesmas/ Penanggung jawab. Penanggung jawab
Upaya Puskesmas oleh pelayanan. program dan Penanggung
Pimpinan Puskesmas jawab pelayanan.
untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas,
maupun strategi
pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas Penanggung jawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan 0
dalam pendelagasian Program/Upaya wewenang. SOP/SPO pendelegasian 5
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan wewenang. 10
dan/atau Penanggung pelayanan dan
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan
kepada Pelaksana program.
Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP/SPO umpan 0
memperoleh umpan balik Penanggung jawab balik pelaksanaan balik (pelaporan) dari 5
dari pelaksana kegiatan Program/Upaya program kepada pelaksana kepada 10
kepada Penanggung Puskesmas dan pimpinan. Penanggung jawab
jawab Upaya Puskesmas Penanggung jawab program dan pimpinan
dan Pimpinan Puskesmas pelayanan. Puskesmas untuk
untuk perbaikan kinerja perbaikan kinerja.
dan tindak lanjut.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai
tujuan keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan
perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor
terkait.
Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/
lokakarya lintas sektoral.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas 0
dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor 5
Upaya Puskesmas dan tentang identifikasi 10
kegiatan pelayanan pihak-pihak terkait dalam
Puskesmas diidentifikasi. penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas.
2. Peran dari masing-masing Uraian tugas dari masing- 0

pihak ditetapkan. masing pihak terkait. 5
10
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SOP/SPO komunikasi dan 0
komunikasi dan lintas sektor. komunikasi dan koordinasi dengan pihak- 5
koordinasi dengan pihak- koordinasi. pihak tekait. 10
pihak terkait.
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP/SPO evaluasi peran 0
terhadap peran serta Penanggung jawab evaluasi peran pihak terkait. Hasil 5
pihak terkait dalam Program/Upaya pihak terkait. evaluasi peran pihak 10
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan terkait dan tindak lanjut.
Puskesmas. Penanggung jawab
pelayanan.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
dikendalikan.
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan
prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga
pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan
prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu 0
(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman 5
panduan mutu/kinerja Pelayanan Puskesmas, 10
Puskesmas. Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan
Program.
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan 0
panduan kerja kerja penyelenggaraan 5
penyelenggaraan untuk untuk masing-masing 10
tiap Upaya Puskesmas Upaya Puskesmas.
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
3. Ada prosedur SOP/SPO pelaksanaan 0
pelaksanaan Upaya kegiatan-kegiatan Upaya 5
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas 10
pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan, pedoman, SK, Pedoman, dan SOP/ 0
dan prosedur yang jelas SPO pengendalian 5
untuk pengendalian dokumen dan SOP/SPO 10
dokumen dan pengendalian rekaman.
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan 0
jelas untuk menyusun pedoman, panduan, 5
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan 10
SOP/SPO.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.12. Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar
Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Pokok Pikiran:
Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi
internal dengan Penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-
pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, serta menggunakan media dan teknologi
komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas 0
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi 5
internal di semua tingkat internal. 10
manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi SOP/SPO komunikasi 0

internal. internal. 5
10

3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi 0
dilakukan untuk Program/Upaya komunikasi internal. pelaksanaan komunikasi 5
koordinasi dan Puskesmas dan internal. 10
membahas pelaksanaan Penanggung jawab
dan permasalahan dalam pelayanan dan
pelaksanaan Upaya/ pelaksana kegiatan
Kegiatan Puskesmas. program.
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian 0

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi 5
didokumentasikan. internal. 10
5. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
yang nyata terhadap rekomendasi hasil 5
rekomendasi hasil komunikasi internal. 10
komunikasi internal.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap
lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya
perbaikan dan pencegahan.
Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan,
temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kajian dampak SOP/SPO tentang kajian 0
kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan 5
terhadap gangguan/ Puskesmas terhadap 10
dampak negatif terhadap lingkungan.
lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis Penanggung jawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas 0

tentang pengelolaan Program/Upaya manajemen risiko. tentang penerapan 5
risiko akibat Puskesmas dan manajemen risiko. 10
penyelenggaraan Upaya Penanggung jawab Panduan manajemen
Puskesmas dan kegiatan pelayanan dan risiko. Hasil pelaksanaan
pelayanan Puskesmas. pelaksana kegiatan manajemen risiko:
program. identifikasi risiko, analisis
risiko pencegahan risiko.
3. Ada evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil kajian dan 0
tindak lanjut terhadap Program/Upaya tindak lanjut hasil tindak lanjut terhadap 5
gangguan/dampak Puskesmas dan kajian dampak gangguan/dampak 10
negatif terhadap Penanggung jawab negatif terhadap negatif thd lingkungan
lingkungan, untuk pelayanan dan lingkungan. dan pencegahannya.
mencegah terjadinya pelaksana kegiatan.
dampak tersebut.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap
jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, Puskesmas keliling, bidan di
desa, dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja.
Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan 0
jaringan dan jejaring dan jejaring fasilitas 5
faslitas pelayanan pelayanan kesehatan 10
kesehatan yang ada di yang ada di wilayah kerja.
wilayah kerja Puskesmas.
2. Disusun program Kepala Puskesmas, Program Program pembinaan 0

pembinaan terhadap Penanggung Upaya pembinaan jaringan jaringan dan jejaring 5
jaringan dan jejaring Puskesmas dan dan jejaring fasilitas pelayanan 10
fasilitas pelayanan Penanggung jawab fasilitas pelayanan kesehatan, jadwal dan
kesehatan dengan jadwal pelayanan. kesehatan. penanggung jawab tiap
dan penanggung jawab kegiatan pembinaan.
yang jelas.
3. Program pembinaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rekam kegiatan 0

terhadap jaringan dan Penanggung Upaya pembinaan jaringan pelaksanaan pembinaan 5
jejaring fasilitas pelayan Puskesmas dan dan jejaring. jaringan dan jejaring. 10
kesehatan dilaksanakan Penanggung jawab
sesuai rencana. pelayanan.
4. Dilakukan tindak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Rekam tindak lanjut 0
lanjut terhadap hasil Penanggung Upaya pembinaan jejaring. kegiatan pembinaan. 5
pembinaan. Puskesmas dan 10
Penanggung jawab
pelayanan.
5. Dilakukan Rekam pelaksanaan 0

pendokumentasian dan pembinaan jaringan 5
pelaporan terhadap dan jejaring dan 10
pelaksanaan kegiatan pelaporannya.
pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan.

80% terpenuhi
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan
pelayanan
Pokok Pikiran:
Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan
anggaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam 0
mengikutsertakan Penanggung jawab perencanaan, 5
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya penggunaan, 10
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan monitoring
dalam pengelolaan Penanggung jawab penggunaan
anggaran Puskesmas pelayanan, dan anggaran.
mulai dari perencanaan pelaksana.
anggaran, penggunaan
anggaran maupun
monitoring penggunaan
anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas 0

jawab pengelola dan tanggung jawab 5
keuangan Puskesmas. pengelola keuangan. 10
3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan Pedoman 0
penggunaan anggaran anggaran. Pengelolaan 5
dalam pelaksanaan Upaya Keuangan (sesuai 10
Puskesmas dan kegiatan dengan dana
pelayanan Puskesmas. yang tersedia
di Puskesmas,
misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb).
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan 0

pembukuan. anggaran. 5
10
5. Ada mekanisme untuk SOP/SPO audit penilaian 0
melakukan audit kinerja pengelola 5
penilaian kinerja keuangan. 10
pengelola keuangan
Puskesmas.
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja 0
kinerja keuangan. pengelola keuangan. kinerja pengelola pengelola keuangan. 5
keuangan. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan
menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas 0
Pengelola Keuangan dan tanggung jawab 5
pengelola keuangan. 10
2. Ada uraian tugas SK dan uraian tugas 0

dan tanggung jawab dan tanggung jawab 5
pengelola keuangan. pengelola keuangan. 10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan. Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman 0

sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen pengelolaan 5
peraturan yang berlaku keuangan, dan rencana anggaran, keuangan 10
dan rencana anggaran penyusunan dokumen proses program dari
yang disusun sesuai rencana anggaran pengelolaan keuangan. Dinas Kesehatan
dengan rencana Puskesmas. Kabupaten/Kota.
operasional.
4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman 0
Pertanggungjawaban pertanggungjawaban pengelolaan 5
keuangan dilaksanakan keuangan. keuangan 10
sesuai ketentuan yang program dari
berlaku. Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan 0
terhadap pengelolaan pengelola keuangan. tindak lanjut audit tindak lanjut audit 5
keuangan dan hasilnya keuangan. keuangan. 10
ditindaklanjuti.

80% terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan
keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan
informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan
pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan
keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan
kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi
dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan
Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas 0
data dan informasi tentang ketersediaan 5
yang harus tersedia di data dan informasi di 10
Puskesmas. Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian
tugas dan tanggung
jawab.
2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan, SOP/SPO pengumpulan, 0

pengumpulan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan 5
penyimpanan, dan Puskesmas dan retrieving data. retrieving (pencarian 10
retrieving (pencarian Penanggung jawab kembali) data.
kembali) data. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
3. Tersedia prosedur analisis Penanggung jawab Analisis data dan SOP/SPO analisis data. 0
data untuk diproses Program/Upaya informasi. 5
menjadi informasi. Puskesmas dan 10
Penanggung jawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
4. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO pelaporan dan 0

pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan distribusi informasi. 5
informasi kepada pihak- Puskesmas dan distribusi informasi. 10
pihak yang membutuhkan Penanggung jawab
dan berhak memperoleh pelayanan dan
informasi. pelaksana kegiatan
program.
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak 0

tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaan data 5
pengelolaan data dan dan informasi. 10
informasi.

80% terpenuhi
Standar:
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait,
dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada
pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas 0
kewajiban pengguna tentang hak dan 5
Puskesmas. kewajiban sasaran 10
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur,
leaflet, poster tentang
hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster 0
masyarakat dan pihak- tokoh masyarakat. sasaran program tentang hak dan 5
pihak yang terkait tentang dan pasien/ kewajiban sasaran 10
hak dan kewajiban pengguna jasa program dan pasien/
mereka. Puskesmas. pengguna jasa
Puskesmas.
3. Ada kebijakan Penanggung jawab Sikap dan perilaku SK Kepala Puskesmas 0

dan prosedur Program/Upaya pelayanan. dan SOP/SPO untuk 5
pemyelenggaraan Puskesmas dan memenuhi hak dan 10
Puskesmas Penanggung jawab kewajiban pengguna.
mencerminkan pelayanan dan
pemenuhan terhadap hak pelaksana kegiatan
dan kewajiban pengguna. program.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi,
misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada peraturan internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan SK Kepala Puskesmas 0
yang disepakati Penanggung main. dan kesepakatan tentang 5
bersama oleh pimpinan jawab Program/ peraturan internal 10
Puskesmas, Penanggung Upaya Puskesmas yang berisi peraturan
jawab Upaya Puskesmas dan Penanggung bagi karyawan dalam
dan Pelaksana dalam jawab pelayanan, pelaksanaan Upaya
melaksanakan Upaya pelaksana. Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
Pelayanan Puskesmas.
2. Peraturan internal Peraturan internal 0
tersebut sesuai dengan karyawan sesuai dengan 5
visi, misi, tata nilai, dan visi, misi, tata nilai dan 10
tujuan Puskesmas. tujuan Puskesmas.

80% terpenuhi
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga
memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan
spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses
kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak
ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas 0
jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan 5
Kontrak/ Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja 10
Sama. sama dengan pihak
ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja.
2. Ada dokumen Kontrak/ Dokumen kontrak/ Peraturan Presiden 0
Perjanjian Kerja Sama perjanjian kerja sama No 70/2012 5
yang jelas dan sesuai dengan pihak ketiga. 10
dengan peraturan yang
berlaku.
3. Dalam dokumen Kontrak/ Dokumen kontrak/ 0

Perjanjian Kerja Sama perjanjian kerja sama 5
ada kejelasan, kegiatan dengan pihak ketiga. 10
yang harus dilakukan,
peran dan tanggung
jawab masing-masing
pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/
Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan
kerja.

80% terpenuhi
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan
Pokok Pikiran:
Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan
yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin
tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan 0
dan standar kinerja standar kinerja pada 5
pada pihak ketiga dalam dokumen kontrak. 10
melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja SOP/SPO monitoring 0
evaluasi oleh pengelola Penanggung jawab pihak ketiga. kinerja pihak ketiga. 5
pelayanan terhadap Program/Upaya Instrumen monitoring 10
pihak ketiga berdasarkan Puskesmas dan dan evaluasi, dan hasil
indikator dan standar Penanggung jawab monitoring kinerja pihak
kinerja. pelayanan. ketiga.
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil 0

terhadap hasil monitoring monitoring. 5
dan evaluasi. 10

80% terpenuhi
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Pokok Pikiran:
Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan
sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah
serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.
Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan
akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas 0
jawab barang inventaris dan tanggung jawab 5
Puskesmas. pengelola barang. 10
2. Ada daGar inventaris DaGar inventaris. 0
sarana dan peralatan 5
Puskesmas yang digunakan 10
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.

3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan 0
pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. dan bukti pelaksanaan 5
peralatan Puskesmas. program pemeliharaan. 10
4. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan 0

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. 5
peralatan sesuai program 10
kerja.
5. Ada tempat Penanggung jawab Ketersediaan Peraturan tentang 0

penyimpanan/ gudang pengelola barang, tempat, dan pengelolaan 5
sarana dan peralatan gudang tempat pemenuhan barang dan bahan 10
yang memenuhi penyimpanan. persyaratan berbahaya.
persyaratan. penyimpanan.
6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan SK penanggung jawab 0

kebersihan lingkungan kebersihan. program kerja. kebersihan lingkungan 5
Puskesmas. Puskesmas. Program 10
kerja kebersihan
lingkungan.
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan 0
lingkungan Puskesmas kebersihan. program kerja. 5
sesuai dengan program 10
kerja.
8. Ada program kerja Penanggung jawab Bukti pelaksanaan SK Penanggung jawab 0
perawatan kendaraan, kendaraan. kegiatan kendaraan Program kerja 5
baik roda empat maupun pemeliharaan. perawatan kendaraan. 10
roda dua.
9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan 0
pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja. 5
sesuai program kerja. kendaraan. 10
10. Pencatatan dan pelaporan Dokumen pencatatan 0

barang inventaris. dan pelaporan barang 5
inventaris. 10

BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
80% terpenuhi
Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan
oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan,
memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerjayang berkesinambungan
secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang
bertugas untuk melakukankoordinasi, monitoring,dan membudayakankegiatan perbaikan mutu dan kinerja secaraberkesinambungan
dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja
bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab 0
menetapkan Penanggung manajemen mutu 5
jawab manajemen mutu. 10
2. Ada kejelasan tugas, Uraian 0
wewenang dan tanggung tugas,wewenang 5
jawab Penanggung jawab dan tanggung jawab 10
manajemen mutu. penanggung jawab
manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pedoman peningkatan 0
Mutu dan Kinerja disusun Penanggung jawab pedoman. mutu dan kinerja 5
bersama oleh Penanggung Manajemen Mutu. puskesmas. 10
jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Puskesmas, Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas 0
nilai disusun bersama dan Penanggung jawab kebijakan mutu. tentang Kebijakan 5
dituangkan dalam pedoman Manajemen Mutu. mutu. 10
(manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Bukti yang 0

Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab komitmen bersama. menunjukkan adanya 5
Puskesmas, dan Pelaksana Manajemen Mutu. Komitmen bersama 10
Kegiatan Puskesmas seluruh jajaran
berkomitmen untuk puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan meningkatkan mutu
kinerja secara konsisten dan dan kinerja (pernyataan
berkesinambungan. tertulis, foto).

80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab
menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
sehari-hari.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab
Manajemen Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan 0
perbaikan mutu dan kinerja perbaikan mutu dan 5
Puskesmas. kinerja Puskesmas. 10
2. Kegiatan perbaikan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti-bukti 0
mutu dan kinerja Penanggung jawab kegiatan perbaikan pelaksanaan perbaikan 5
Puskesmas dilakukan Manajemen Mutu. mutu dan kinerja. mutu dan kinerja, 10
sesuai dengan rencana notulen tinjauan
kegiatan yang tersusun manajemen.
dan dilakukan pertemuan
tinjauan manajemen
yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP/SPO pertemuan 0
manajemen membahas Penanggung jawab pertemuan tinjauan tinjauan manajemen. 5
umpan balik pelanggan, Manajemen Mutu. manajemen. Hasil-hasil pertemuan 10
keluhan pelanggan, hasil dan rekomendasi.
audit internal, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya
pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan
kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya,
dan rekomendasi untuk
perbaikan
4. Rekomendasi hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana tindak lanjut 0

pertemuan tinjauan Penanggung jawab rekomendasi hasil terhadap temuan 5
manajemen ditindaklanjuti Manajemen Mutu. temuan tinjauan tinjauan manajemen, 10
dan dievaluasi. manajemen. bukti dan hasil
pelaksanaan tindak
lanjut.

80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan
peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat
terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman peran 0
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, masing-masing 5
Puskesmas dan Pelaksana penanggung dalam peningkatan 10
Kegiatan memahami tugas jawab Program/ mutu.
dan kewajiban mereka Upaya Puskesmas,
untuk meningkatkan mutu pelaksana.
dan kinerja Puskesmas.
2. Pihak-pihak terkait terlibat Pimpinan Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak 0
dan berperan aktif dalam Puskesmas, terkait dalam terkait dan peran 5
peningkatan mutu dan Penanggung peningkatan masing-masing. 10
kinerja Puskesmas. jawab Program/ mutu dan kinerja
Upaya Puskesmas, Puskesmas.
pelaksana.
3. Ide-ide yang disampaikan Pimpinan Tindak lanjut ide-ide Notulen rapat 0
oleh pihak-pihak terkait Puskesmas, peningkatan mutu. atau catatan yang 5
untuk meningkatkan mutu penanggung menunjukkan adanya 10
dan kinerja Puskesmas jawab Program/ penjaringan aspirasi
ditindaklanjuti. Upaya Puskesmas, atau inovasi dari
pelaksana, pihak terkait. Rencana
penanggung jawab program perbaikan
mutu. mutu, dan bukti
pelaksanaan.

80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal yang dilaksanakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan.
Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung
jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan
Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindaklanjuti.
Telusur Dokumen
1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, 0
dianalisis dan digunakan Analisis data kinerja. 5
untuk meningkatkan kinerja 10
Puskesmas.

2. Dilakukan audit internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit SOP/SPO audit internal. 0
secara periodik terhadap Penanggung jawab internal. Pembentukan tim audit 5
upaya perbaikan mutu Manajemen Mutu. internal. Pelatihan tim 10
dan kinerja dalam upaya audit internal. Program
mencapai sasaran-sasaran/ kerja audit internal.
indikator-indikator
mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit 0
balik hasil audit internal internal. 5
kepada Pimpinan 10
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut 0
terhadap temuan dan temuan audit internal. 5
rekomendasi dari hasil 10
audit internal.
5. Terlaksananya rujukan Kepala Puskesmas, Rujukan masalah SOP/SPO rujukan 0
untuk menyelesaikan Penanggung jawab yang tidak dapat jika tidak dapat 5
masalah dari hasil Manajemen Mutu. diselesaikan. menyelesaikan masalah 10
rekomendasi jika tidak hasil rekomendasi audit
dapat diselesaikan sendiri internal.
oleh Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan
berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak
hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya
perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun
keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang
lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan
advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme untuk SOP/SPO untuk 0
mendapatkan asupan dari mendapatkan asupan 5
pengguna tentang kinerja pengguna tentang 10
Puskesmas. kinerja Puskesmas.

2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan 0
masukan melalui forum- survei atau kegiatan 5
forum pemberdayaan forum-forum 10
masyarakat untuk pemberdayaan
mengetahui bahwa masyarakat.
pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil Analisis dan tindak 0
survei maupun forum- lanjut terhadap asupan. 5
forum pemberdayaan 10
masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.

80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang
tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian
atau hasil yang tidak sesuai tersebut perlu dianalisis untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan
tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar
tidak terulang kembali.
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang
optimal.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas 0
mutu dan kinerja yang tentang penetapan Kesehatan 5
dikumpulkan secara indikator mutu dan Kabupaten/Kota 10
periodik untuk menilai kinerja Puskesmas, data tentang indikator
peningkatan kinerja hasil pengumpulan mutu dan kinerja
pelayanan. indikator mutu puskesmas, SK
dan kinerja yang Kepala Dinas
dikumpulkan secara Kesehatan
periodik. Kabupaten/Kota
tentang SPM.
2. Peningkatan kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan 0
pelayanan tersebut sebagai Penanggung jawab perbaikan mutu dan 5
akibat adanya upaya Manajemen Mutu, kinerja. 10
perbaikan mutu dan kinerja pelaksana.
penyelenggaraan pelayanan
3. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SOP/SPO tindakan 0
korektif. Penanggung jawab mutu/hasil yang korektif. 5
Manajemen Mutu, tidak sesuai dan 10
pelaksana. tindak korektif.
4. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SOP/SPO tindakan 0
preventif. Penanggung jawab mutu/hasil yang preventif. 5
Manajemen Mutu, tidak sesuai dan 10
pelaksana. tindak preventif.

5. Hasil pelayanan/program Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan 0
dan kegiatan yang tidak Penanggung jawab terhadap hasil yang tindak lanjut terhadap 5
sesuai ditindaklanjuti dalam Manajemen Mutu, tidak sesuai. hasil yang tidak sesuai. 10
bentuk koreksi, tindakan pelaksana.
korektif, dan tindakan
preventif.

80% terpenuhi
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain.
Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan
akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar Puskesmas,
atau dapat dilakukan atas insiatif beberapa Puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan Puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk
membandingkan capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Penyusunan rencana Rencana kajibanding 0
dengan Penanggungjawab Penanggung jawab kaji banding. (kerangka acuan kaji 5
Upaya Puskesmas menyusun Program/ Upaya banding). 10
rencana kaji banding. Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Penyusunan Instrumen kaji banding. 0

dengan Penanggung Penanggung jawab instrumen kaji 5
jawab Upaya Puskesmas Program/Upaya banding. 10
dan pelaksana menyusun Puskesmas.
instrumen kaji banding.
3. Kegiatan kaji banding Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan 0
dilakukan sesuai dengan Penanggung jawab kegiatan kaji kaji banding. 5
rencana kaji banding. Program/ Upaya banding. 10
Puskesmas.
4. Hasil kaji banding dianalisis Kepala Puskesmas, Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji 0
untuk mengidentifikasi Penanggung banding. banding. 5
peluang perbaikan. jawab Program/ 10
Upaya Puskesmas,
pelaksana.
5. Disusun rencana tindak Kepala Puskesmas, Penyusunan rencana Rencana tindak lanjut 0
lanjut kaji banding. Penanggungjawab tindak lanjut kaji kaji banding. 5
Program/ Upaya banding. 10
Puskesmas, pelaksana.
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak 0
tindak lanjut kaji banding Penanggung lanjut kaji banding. 5
dalam bentuk perbaikan jawab Program/ 10
baik dalam pelayanan Upaya Puskesmas,
maupun dalam pelaksanaan pelaksana.
program dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Hasil evaluasi dan 0
terhadap pelaksanaan kaji Penanggungjawab evaluasi terhadap tindak lanjut terhadap 5
banding, tindak lanjut dan Program/ Upaya penyelenggaraan penyelenggaraan 10
manfaatnya. Puskesmas, pelaksana. kegiatan kaji banding. kegiatan kaji banding.

BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

80% terpenuhi
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan
masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang
disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak
hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi,
maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran
program.
Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, kotak saran,
maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat
maupun individu yang menjadi sasaran.
Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP/SPO identifikasi 0
kebutuhan dan harapan Penanggung jawab identifikasi kebutuhan dan harapan 5
masyarakat, kelompok UKM Puskesmas, kebutuhan masyarakat/ sasaran 10
masyarakat, dan individu Tokoh masyarakat, masyarakat/ terhadap kegiatan UKM.
yang merupakan sasaran sasaran kegiatan. sasaran.
kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan Penanggung jawab Proses penyusunan Kerangka acuan, 0
dan harapan masyarakat, UKM Puskesmas. kerangka acuan, metode, instrumen 5
kelompok masyarakat, dan metode, instrumen analisis kebutuhan 10
individu yang merupakan analisis kebutuhan. masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan dilengkapi kegiatan UKM.
dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
3. Hasil identifikasi Catatan hasil analisis 0
dicatat dan dianalisis dan identifikasi 5
sebagai masukan untuk kebutuhan kegiatan 10
penyusunan kegiatan. UKM dan rencana
kegiatan UKM.

4. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan UKM Pedoman-pedoman 0
ditetapkan oleh Kepala Penanggung jawab rencana kegiatan yang ditetapkan oleh penyelenggaraan 5
Puskesmas bersama UKM Puskesmas. program apakah kepala Puskesmas. UKM Puskesmas 10
dengan Penanggung berdasar hasil dari Kemenkes.
jawab UKM Puskesmas analisis kebutuhan
dengan mengacu pada dan pedoman
pedoman dan hasil analisis sebagai acuan.
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan
UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
dikomunikasikan kepada Penanggung jawab sosialisasi kegiatan. sosialisasi kegiatan 5
masyarakat, kelompok UKM Puskesmas, kepada masyarakat, 10
masyarakat, maupun pelaksana, kelompok kelompok masyarakat,
individu yang menjadi masyarakat, sasaran dan sasaran.
sasaran. kegiatan.
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan SOP/SPO koordinasi Pedoman 0
tersebut dikomunikasikan lintas sektor. koordinasi lintas dan komunikasi lintas penyelenggaraan 5
dan dikoordinasikan program dan lintas program dan lintas UKM dari 10
kepada lintas program sektor. sektor. Kemenkes.
dan lintas sektor terkait
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM.
7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana kegiatan UKM 0

disusun dalam rencana yang ditetapkan oleh 5
kegiatan untuk tiap UKM kepala Puskesmas. 10
Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu
yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi
jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran
kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat
atau individu yang merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil
kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan 0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab kerangka acuan untuk memperoleh 5
Puskesmas menyusun UKM Puskesmas. agar dapat umpan balik (asupan) 10
kerangka acuan untuk memperoleh pelaksanaan program
memperoleh umpan umpan balik kegiatan UKM.
balik dari masyarakat dan (asupan)
sasaran program tentang pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan UKM program kegiatan
Puskesmas. UKM.

2. Hasil identifikasi umpan Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil 0
balik didokumentasikan Penanggung jawab tindak lanjut hasil identifikasi umpan balik, 5
dan dianalisis. UKM Puskesmas, identifikasi umpan analisis dan tindak 10
pelaksana. balik. lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan SOP/SPO pembahasan 0

terhadap umpan balik Penanggung jawab umpan balik umpan balik, 5
dari masyarakat maupun UKM Puskesmas, program. dokumentasi 10
sasaran oleh Kepala pelaksana, lintas pelaksanaan
Puskesmas, Penanggung program, lintas pembahasan, hasil
jawab UKM Puskesmas, sektor. pembahasan, tindak
pelaksana, lintas program, lanjut pembahasan.
dan jika diperlukan dengan
lintas sektor terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan Penanggung jawab Pemanfaatan Bukti perbaikan rencana 0

untuk perbaikan rencana UKM Puskesmas. hasil pembahasan pelaksanaan program 5
dan/atau pelaksanaan umpan balik kegiatan UKM. 10
kegiatan. untuk perbaikan
rencana dan/
atau pelaksanaan
program kegiatan
UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
dan evaluasi terhadap dan evaluasi terhadap 5
perbaikan rencana maupun perbaikan yang 10
pelaksanaan kegiatan. dilakukan.

80% terpenuhi
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan
UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat
dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum
komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi Regulasi yang 0
Penanggung jawab Penanggung jawab permasalahan masalah, perubahan terkait dengan 5
UKM Puskesmas, dan UKM Puskesmas, dalam regulasi, dsb. program, pedoman 10
Pelaksana mengidentifikasi pelaksana. pelaksanaan, penyelenggaraan
permasalahan dalam perubahan program dari
pelaksanaan kegiatan regulasi, dsb. Kemenkes.
penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang Hasil identifikasi 0
Penanggung jawab Penanggung jawab inovatif untuk peluang-peluang 5
UKM Puskesmas, dan UKM Puskesmas, perbaikan kegiatan perbaikan inovatif. 10
Pelaksana melakukan pelaksana. UKM Puskesmas
identifikasi peluang- untuk mengatasi
peluang inovatif untuk masalah dan
perbaikan pelaksanaan perkembangan.
kegiatan untuk
mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan 0

perbaikan dibahas melalui Penanggung jawab pembahasan melalui forum-forum 5
forum-forum komunikasi UKM Puskesmas, melalui forum- komunikasi dengan 10
atau pertemuan lintas program, lintas forum komunikasi. masyarakat, sasaran
pembahasan dengan sektor. kegiatan UKM, lintas
masyarakat, sasaran program, dan lintas
kegiatan, lintas program sektor.
dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, Rencana perbaikan 0

kegiatan UKM Puskesmas Penanggung jawab evaluasi, dan inovatif, evaluasi, dan 5
direncanakan, UKM Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut terhadap 10
dilaksanakan, dan lintas program, lintas inovasi. hasil evaluasi.
dievaluasi. sektor.
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan 0

evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, inovatif. sosialisasi. 5
kegiatan dikomunikasikan Dinas Kesehatan 10
kepada lintas program, Kabupaten/ Kota.
lintas sektor terkait,
dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

80% terpenuhi
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran
sesuai dengan tujuan kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat,
maka kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan
pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten
untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Jadwal pelaksanaan Jadwal kegiatan, 0
kegiatan ditetapkan sesuai rencana program 5
dengan rencana. kegiatan. 10
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian 0
dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM 5
yang kompeten. Puskesmas. 10
3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran program. Informasi tentang Bukti pelaksanaan 0
kegiatan diinformasikan jadwal kegiatan sosialisasi. 5
kepada sasaran. UKM Puskesmas. 10
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
sesuai dengan jadwal yang program. kegiatan UKM kegiatan UKM 5
ditetapkan. Puskesmas. Puskesmas. 10
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan 0

tindak lanjut terhadap tindak lanjut. 5
pelaksanaan kegiatan. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan
akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan
yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKMPuskesmas, tujuan, pentahapan,
dan jadwal kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi tentang kegiatan Tokoh masyarakat, Informasi tentang Bukti penyampaian 0
disampaikan kepada kelompok kegiatan UKM informasi kepada 5
masyarakat, kelompok masyarakat, sasaran Puskesmas. masyarakat, kelompok 10
masyarakat, individu yang kegiatan UKM. masyarakat dan sasaran
menjadi sasaran. kegiatan UKM
2. Informasi tentang kegiatan Lintas program Informasi tentang Bukti penyampaian 0
disampaikan kepada lintas terkait. program kegiatan informasi kepada lintas 5
program terkait. UKM . program terkait 10
3. Informasi tentang kegiatan Lintas sektor terkait. Informasi tentang Bukti penyamppaian 0
disampiakan kepada lintas kegiatan UKM informasi kepada lintas 5
sektor terkait. Puskesmas. sektor terkait 10
4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang 0
terhadap kejelasan lintas program, lintas kejelasan pemberian informasi 5
informasi yang sektor terkait. informasi. kepada sasaran, lintas 10
disampaikan kepada program, dan lintas
sasaran, lintas program, sektor terkait
dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, 0
terhadap evaluasi dan Tindak lanjut hasil 5
penyampaian informasi. evaluasi. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan
kegiatan.
Pokok Pikiran:
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu
yang menjadi sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran
untuk mengakses informasi tentang kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan
umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggung jawab dan Penanggung jawab Cara memastikan Jadwal pelaksanaan 0
pelaksana kegiatan UKM UKM Puskesmas, ketepatan waktu kegiatan UKM 5
Puskesmas memastikan pelaksana UKM dan pelaksanaan Puskesmas. 10
waktu dan tempat Puskesmas, sasaran UKM Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan program. kemudahan akses
yang mudah diakses oleh terhadap kegiatan
masyarakat. UKM Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana kegiatan, Metode dan Rencana kegiatan 0
dilakukan dengan metode sasaran program. teknologi dalam program, hasil evaluasi 5
dan teknologi yang dikenal pelaksanaan tentang metode 10
oleh masyarakat atau kegiatan, cara dan teknologi dalam
sasaran. untuk mengetahui pelaksanaan program,
bahwa metode dan tindak lanjutnya.
dan teknologi yang
digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat.
3. Alur atau tahapan kegiatan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daGar 0
dikomunikasikan dengan UKM, masyarakat. dan tahapan hadir, notulen dalam 5
jelas kepada masyarakat. pelaksanaan mengkomunikasikan 10
kegiatan UKM program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap 0
terhadap akses masyarakat UKM, masyarakat. akses. akses. 5
dan/atau sasaran 10
terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana kegiatan Tindak lanjut Bukti tindak lanjut. 0
terhadap evaluai akses UKM, sasaran terhadap hasil 5
masyarakat dan/atau kegiatan UKM, tokoh evaluasi akses. 10
sasaran terhadap kegiatan masyarakat.
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu Pelaksana kegiatan Informasi jika SOP/SPO pengaturan 0
dan tempat pelaksanaan UKM, sasaran terjadi perubahan jika terjadi perubahan 5
kegiatan UKM termasuk kegiatan UKM, tokoh waktu dan tempat waktu dan tempat 10
jika terjadi perubahan masyarakat. pelaksanaan pelaksanaan kegiatan,
diberikan dengan jelas kegiatan. dokumen bukti
dan mudah diakses oleh perubahan jadwal
masyarakat dan sasaran (jika memang terjadi
kegiatan UKM. perubahan jadwal).

80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran:
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Penanggung
jawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat
waktu, dan tidak terjadi konflik di antara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan SOP/SPO tentang 0

menetapkan cara untuk kelompok cara dan waktu penyusunan 5
menyepakati waktu dan masyarakat, sasaran pelaksanaan jadwal dan tempat 10
tempat pelaksanaan kegiatan UKM. kegiatan. pelaksanaan kegiatan
kegiatan dengan yang mencerminkan
masyarakat dan/atau kesepakatan bersama
sasaran. dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat.
2. Kepala Puskesmas Lintas program dan Kesepakatan SOP/SPO tentang 0

menetapkan cara untuk lintas sektor. cara dan waktu penyusunan 5
menyepakati waktu dan pelaksanaan jadwal dan tempat 10
tempat pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
kegiatan dengan lintas yang mencerminkan
program dan lintas sektor kesepakatan bersama
terkait. dengan lintas program
dan lintas sektor.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Monitoring SOP/SPO monitoring, 0

Puskesmas memonitor UKM Puskesmas, pelaksanaan hasil monitoring. 5
pelaksanaan kegiatan tepat pelaksana. kegiatan. 10
waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Evaluasi SOP/SPO evaluasi, hasil 0

Puskesmas melakukan UKM Puskesmas, pelaksanaan evaluasi. 5
evaluasi terhadap pelaksana. kegiatan UKM 10
ketepatan waktu, Puskesmas.
ketepatan sasaran dan
tempat pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil 0
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab terhadap hasil evaluasi. 5
menindaklanjuti hasil UKM Puskesmas, evaluasi akses. 10
evaluasi. pelaksana.

80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja
yang diharapkan, oleh karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan Hasil identifikasi 0
Penanggung jawab Penanggung jawab hambatan masalah dan hambatan 5
UKM Puskesmas, dan UKM Puskesmas, pelaksanaan pelaksanaan kegiatan 10
pelaksana mengidentifikasi pelaksana. kegiatan UKM. UKM.
permasalahan dan
hambatan dalam
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah Bukti pelaksanaan 0

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab dan hambatan. analisis masalah dan 5
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, hambatan, rencana 10
melakukan analisis pelaksana. tindak lanjut.
terhadap permasalahan
dan hambatan dalam
pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut Rencana tindak lanjut. 0
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas, terhadap hasil 5
merencanakan tindak pelaksana. analisis masalah 10
lanjut untuk mengatasi dan hambatan.
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan 0

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan lanjut. tindak lanjut. 5
melaksanakan tindak pelaksanan program. 10
lanjut.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak 0
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan terhadap rencana lanjut masalah dan 5
mengevaluasi keberhasilan pelaksana. mengatasi masalah hambatan. 10
tindak lanjut yang dan hambatan.
dilakukan.

80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Pokok Pikiran:
Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan
perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/
sasaran.
Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak
sendiri kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk
menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi
dengan masyarakat.
Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Media komunikasi Surat Keputusan tentang 0
menetapkan media UKM Puskesmas dan untuk menangkap media komunikasi 5
komunikasi untuk pelaksana. keluhan. yang digunakan untuk 10
menangkap keluhan menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
2. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Media komunikasi Surat Keputusan tentang 0

menetapkan media UKM Puskesmas dan untuk memberikan media komunikasi yang 5
komunikasi untuk pelaksana. umpan balik digunakan untuk umpan 10
memberikan umpan balik keluhan. balik terhadap keluhan
terhadap keluhan yang masyarakat atau sasaran
disampaikan. kegiatan UKM.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Penerimaan Bukti analisis keluhan. 0

Penanggung jawab UKM UKM Puskesmas dan keluhan dan 5
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana. analisis keluhan. 10
melakukan analisis
terhadap keluhan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan 0

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab terhadap keluhan. tindak lanjut. 5
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, 10
melakukan tindak lanjut pelaksana.
terhadap keluhan.
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik Bukti penyampaian 0

Penanggung jawab UKM UKM, masyarakat. dan tindak lanjut informasi tentang 5
Puskesmas, dan pelaksana keluhan. umpan balik dan tindak 10
memberikan informasi lanjut terhadap keluhan.
umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

80% terpenuhi
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/
Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing UKM Puskesmas
Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan SK Kepala Puskesmas Indikator dan 0
menetapkan indikator Penanggung jawab indikator dan tentang indikator dan target dari 5
dan target pencapaian UKM Puskesmas. target pencapaian target pencapaian Dinas Kesehatan 10
berdasarkan pedoman/ kinerja UKM. kinerja UKM. Kabupaten/Kota.
acuan.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pengumpulan Hasil pengumpulan data 0

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas dan data bedasarkan berdasarkan indikator 5
mengumpulkan data pelaksana. indikator yang yang ditetapkan. 10
berdasarkan indikator yang ditetapkan.
ditetapkan.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian Hasil analisis 0

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab untuk tiap indikator pencapaian indikator 5
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, yang ditetapkan. pencapaian kegiatan 10
melakukan analisis pelaksana. UKM.
terhadap capaian indikator-
indikator yang telah
ditetapkan.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan 0

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab terhadap hasil tindak lanjut. 5
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, analisis pencapaian 10
menindaklanjuti hasil pelaksana. indikator.
analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil 0

lanjut didokumentasikan. analisis dan tindak 5
lanjut. 10

BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat

80% terpenuhi
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM
Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar
dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar
upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi
persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai
Penanggung jawab.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Penetapan SK persyaratan Pedoman 0
menetapkan persyaratan UKM Puskesmas Penanggung jawab kompetensi penyelenggaraan 5
kompetensi Penanggung jawab dan pelaksana. UKM Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas. 10
UKM Puskesmas sesuai dengan UKM Puskesmas.
pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan 0
menetapkan Penanggung Penanggung jawab 5
jawab UKM Puskesmas UKM. 10
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan Hasil analisis 0
analisis kompetensi terhadap kompetensi. 5
Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan 0
menindaklanjuti hasil analisis kompetensi. 5
kompetensi tersebut untuk 10
peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi
pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang
menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan
tugas pokok dan fungsi Puskesmas.

Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK Kepala Puskesmas 0
Penanggung jawab UKM tentang kewajiban 5
Puskesmas maupun Pelaksana mengikuti program 10
yang baru ditugaskan untuk orientasi.
mengikuti kegiatan orientasi.
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan 0
menetapkan kerangka program orientasi 5
acuan kegiatan orientasi yang ditetapkan oleh 10
untuk Penanggung jawab Kepala Puskesmas.
maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO dan bukti 0
Penanggung jawab dan UKM Puskesmas orientasi. pelaksanaan orientasi 5
Pelaksana yang baru dan pelaksana. (laporan pelaksanaan 10
ditugaskan dilaksanakan sesuai orientasi).
dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi Hasil evaluasi 0
evaluasi terhadap pelaksanaan Penanggung jawab dan tindak dan tindak 5
kegiatan orientasi Penanggung UKM Puskesmas, lanjut terhadap lanjut terhadap 10
jawab UKM Puskesmas pelaksana. pelaksanaan pelaksanaan
dan Pelaksana yang baru orientasi. orientasi.
ditugaskan.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka
Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab, dan pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar
mereka dapat optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan
dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata 0
sasaran, dan tata nilai dari nilai UKM Puskesmas 5
tiap-tiap UKM Puskesmas yang dituangkan 10
yang ditetapkan oleh Kepala dalam kerangka
Puskesmas. acuan program
kegiatan UKM.
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai Penanggung jawab Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan 0
tersebut dikomunikasikan UKM Puskesmas tujuan, sasaran, tata komunikasi tujuan, 5
kepada pelaksana, sasaran, dan pelaksana, nilai. sasaran dan tata nilai 10
lintas program dan lintas sasaran kegiatan kepada pelaksana,
sektor terkait. UKM, lintas sasaran, lintas
program, lintas program, dan lintas
sektor. sektor.

3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi 0
penyampaian informasi yang UKM Puskesmas. evaluasi dan tindak lanjut 5
diberikan kepada sasaran, penyampaian terhadap sosialisasi 10
pelaksana, lintas program informasi. tujuan, sasaran, dan
dan lintas sektor terkait tata nilai.
untuk memastikan informasi
tersebut dipahami dengan
baik.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan,
dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-
pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain
melalui forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana kegiatan Pembinaan oleh SOP/SPO dan 0

Puskesmas melakukan UKM. Penanggung jawab. bukti pelaksanaan 5
pembinaan kepada pelaksana pembinaan. 10
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi penjelasan Penanggung jawab Perencanaan, Kerangka acuan 0

tentang tujuan, tahapan UKM Puskesmas. pelaksanaan pembinaan, dan 5
pelaksanaan kegiatan, dan pembinaan kepada bukti pembinaan. 10
teknis pelaksanaan kegiatan pelaksana.
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara Pelaksana program. Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan 0

periodik sesuai dengan jadwal pelaksanaan pembinaan dan 5
yang disepakati dan pada pembinaan. jadwal pelaksanaan 10
waktu-waktu tertentu sesuai pembinaan.
kebutuhan.
4. Penanggung jawab Lintas program, Komunikasi tentang Kerangka acuan, 0

UKM Puskesmas lintas sektor. tujuan, tahapan, tahapan, jadwal 5
mengkomunikasikan tujuan, jadwal kegiatan kegiatan UKM, dan 10
tahapan pelaksanaan kegiatan, UKM. bukti sosialisasi.
penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait.
5. Penanggung jawab UKM Lintas program, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0

Puskesmas melakukan lintas sektor. koordinasi dalam koordinasi lintas 5
koordinasi dalam pelaksanaan pelaksanaan program dan lintas 10
kegiatan kepada lintas kegiatan. sektor.
program dan lintas sektor
terkait.

6. Ada kejelasan peran lintas Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan 0
program dan lintas sektor lintas sektor. masing-masing program memuat 5
terkait yang disepakati program atau sektor peran lintas program 10
bersama dan sesuai pedoman terkait. dan lintas sektor.
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
7. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Evaluasi dan tindak Bukti hasil evaluasi 0
Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas. lanjut komunikasi dan tindak lanjut 5
dan tindak lanjut terhadap dan koordinasi lintas pelaksanaan 10
pelaksanaan komunikasi dan program dan lintas komunikasi dan
koordinasi lintas program dan sektor. koordinasi lintas
lintas sektor. program dan lintas
sektor.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu
diidentifikasi oleh Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi
risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban,
pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Identifikasi risiko. Hasil identifikasi 0
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. risiko terhadap 5
identifikasi kemungkinan lingkungan dan 10
terjadinya risiko terhadap masyarakat akibat
lingkungan dan masyarakat pelaksanaan kegiatan
dalam pelaksanaan kegiatan. UKM.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Analisis risiko. Hasil analisis risiko. 0
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas 5
melakukan analisis risiko. dan pelaksana. 10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana pencegahan 0
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas rencana dan minimalisasi 5
merencanakan upaya dan pelaksana. pencegahan risiko. risiko. 10
pencegahan dan minimalisasi
risiko.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Upaya pencegahan Rencana upaya 0
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas dan minimalisasi pencegahan risiko 5
melakukan upaya pencegahan dan pelaksana. risiko. dan minimalisasis 10
dan minimalisasi risiko. risiko dengan bukti
pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Proses evaluasi Hasil evaluasi 0
Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas terhadap upaya terhadap upaya 5
terhadap upaya pencegahan dan pelaksana. pencegahan dan pencegahan dan 10
dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko. minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang Penanggung jawab Kejadian tidak Bukti pelaporan dan 0
tidak diharapkan akibat risiko UKM Puskesmas diharapkan akibat tindak lanjut. 5
dalam pelaksanaan kegiatan, dan pelaksana. risiko. 10
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Pokok Pikiran:
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam
perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan
kegiatan, monitoring dan evaluasi.
Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan
berbagai media yang tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan
dengan melibatkan peran serta masyarakat.
Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan
prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas 0
menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban 5
mewajibkan Penanggung Penanggung jawab 10
jawab dan Pelaksana UKM UKM Puskesmas
Puskesmas untuk memfasilitasi dan pelaksana untuk
peran serta masyarakat memfasilitasi peran
dan sasaran dalam survei serta masyarakat.
mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Rencana, kerangka 0

Puskesmas menyusun rencana, acuan, SOP/SPO 5
kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan 10
pemberdayaan masyarakat. masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat Tokoh masyarakat. Keterlibatan dalam SOP/SPO 0

dalam survei mawas diri, SMD. pelaksanaan SMD, 5
perencanaan, pelaksanaan, Dokumentasi 10
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan SMD,
pelaksanaan UKM Puskesmas. dan hasil SMD.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO komunikasi 0

Puskesmas melakukan UKM Puskesmas, komunikasi dengan dengan masyarakat 5
komunikasi dengan masyarakat pelaksana, tokoh masyarakat dan dan sasaran UKM 10
dan sasaran, melalui media masyarakat, sasaran sasaran UKM Puskesmas.
komunikasi yang ditetapkan. UKM Puskesmas. Puskesmas.
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan 0

pelaksanaan UKM Puskesmas dan pelaksanaan 5
yang bersumber dari swadaya UKM Puskesmas 10
masyarakat serta kontribusi yang bersumber dari
swasta. swadaya masyarakat/
swasta.

80% terpenuhi
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain,
dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan
tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi
dengan indikator kinerja yang jelas.
Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun
berjalan.
Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat.
Telusur Dokumen
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas 0
mendatang terintegrasi dalam dengan kejelasan 5
RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM. 10
2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, 0
terintegrasi dalam RPK dengan kejelasan 5
Puskesmas. kegiatan tiap UKM. 10
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK. 0
pembiayaan baik pada RUK 5
maupun RPK yang bersumber 10
dari APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan 0
Puskesmas disusun oleh kegiatan tiap UKM. 5
Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Jadwal kegiatan tiap 0
Penanggung jawab UKM UKM. 5
Puskesmas dan Pelaksana. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait
untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan
perlu memperhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Telusur Dokumen
1. Kajian kebutuhan masyarakat Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Hasil kajian 0
(community health analysis) Penanggung jawab kajian kebutuhan kebutuhan 5
dilakukan. UKM Puskesmas, masyarakat. masyarakat. 10
pelaksana.

2. Kajian kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian Hasil kajian 0
sasaran dilakukan. Penanggung jawab, kebutuhan sasaran. kebutuhan dan 5
pelaksana. harapan sasaran. 10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis Hasil analisis 0

Penanggung jawab membahas Penanggung jawab pembahasan hasil kajian kebutuhan 5
hasil kajian kebutuhan UKM Puskesmas, kajian. dan harapan 10
masyarakat, dan hasil kajian pelaksana. masayarakat dan
kebutuhan dan harapan sasaran.
sasaran dalam penyusunan
RUK.
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK Puskesmas. 0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab RPK dengan 5
Puskesmas membahas hasil UKM Puskesmas, mempertimbangkan 10
kajian kebutuhan masyarakat, pelaksana. hasil kajian.
dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan 0
dilaksanakan dengan kegiatan apakah 5
memperhatikan usulan sesuai dengan usulan 10
masyarakat atau sasaran. masyarakat/sasaran.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab
wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan
masyarakat dan sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Telusur Dokumen

1. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil monitoring. 0

Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. monitoring. 5
monitoring pelaksanaan 10
kegiatan.
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO 0

dilakukan dengan prosedur UKM Puskesmas monitoring. monitoring, jadwal 5
yang jelas. dan pelaksana. dan pelaksanaan 10
monitoring.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil SOP/SPO 0

terhadap hasil monitoring Penanggung jawab monitoring. pembahasan hasil 5
oleh Kepala Puskesmas, UKM Puskesmas, monitoring, bukti 10
Penanggung jawab UKM pelaksana. pembahasan,
Puskesmas dan Pelaksana. rekomendasi hasil
pembahasan.

4. Dilakukan penyesuaian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Hasil penyesuaian 0
rencana kegiatan oleh Kepala Penanggung jawab hasil monitoring rencana. 5
Puskesmas, Penanggung UKM Puskesmas, disesuaikan dalam 10
jawab UKM Puskesmas, pelaksana. perencanaan
lintas program dan lintas kegiatan.
sektor terkait berdasarkan
hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau
sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan Kepala Puskesmas, Proses perubahan SOP/SPO perubahan 0

rencana kegiatan dilakukan Penanggung jawab rencana kegiatan. rencana kegiatan. 5
berdasarkan prosedur yang UKM Puskesmas, 10
jelas. pelaksana.
6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil 0

monitoring didokumentasikan. monitoring. 5
10
7. Keseluruhan proses Dokumentasi
dan hasil pembahasan proses dan hasil 0
perubahan rencana kegiatan pembahasan. 5
didokumentasikan. 10

80% terpenuhi
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian
tugas dan kewenangan yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam
mencapai tujuan, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok
dan tugas integrasi.
Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur Dokumen

1. Ada uraian tugas Penanggung Dokumen uraian 0

jawab UKM Puskesmas tugas Penanggung 5
yang ditetapkan oleh Kepala jawab. 10
Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Pelaksana Dokumen uraian 0
yang ditetapkan oleh Kepala tugas pelaksana. 5
Puskesmas. 10
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian 0

tanggung jawab, dan tugas. 5
kewenangan. 10
4. Uraian tugas meliputi tugas Isi dokumen uraian 0

pokok dan tugas integrasi. tugas. 5
10

5. Uraian tugas disosialisasikan Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
kepada pengemban tugas dan pelaksana. sosialisasi uraian sosialisasi uraian 5
tugas. tugas. 10
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian 0

didistribusikan kepada uraian tugas. 5
pengemban tugas. 10
7. Uraian tugas disosialisasikan Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0

kepada lintas program terkait. UKM Puskesmas sosialisasi uraian sosialisasi urairan 5
dan pelaksana, tugas. tugas pada lintas 10
lintas program. program.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan
mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Monitoring Hasil monitoring 0
melakukan monitoring Penanggung jawab pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian 5
terhadap Penanggung UKM Puskesmas. tugas. tugas. 10
jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Monitoring Hasil monitoring. 0

Puskesmas melakukan UKM Puskesmas, pelaksanaan uraian 5
monitoring terhadap pelaksana program. tugas. 10
pelaksana dalam
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Puskesmas. Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut. 0
terhadap pelaksanaan uraian monitoring uraian 5
tugas oleh Penanggung tugas. 10
jawab UKM Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan Penanggung jawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut. 0
terhadap pelaksanaan UKM Puskesmas. monitoring uraian 5
uraian tugas oleh pelaksana, tugas. 10
Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi,
uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas 0

kajian ulang terhadap uraian tentang kajian ulang 5
tugas ditetapkan oleh Kepala uraian tugas, SOP/ 10
Puskesmas. SPO kajian ulang
uraian tugas.
2. Dilaksanakan kajian ulang Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0

terhadap uraian sesuai UKM Puskesmas tinjauan ulang. kajian ulang dan Hasil 5
dengan waktu yang ditetapkan dan pelaksana. tinjauan ulang. 10
oleh penangung jawab dan
pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian Kepala Puskesmas, Proses dan Uraian tugas yang 0
perlu dilakukan perubahan Penanggung jawab Pelaksanaan revisi direvisi. 5
terhadap uraian tugas, maka UKM Puskesmas, uraian tugas. 10
dilakukan revisi terhadap dan pelaksana.
uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi 0

ditetapkan oleh Kepala uraian tugas. 5
Puskesmas berdasarkan usulan 10
dari Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai hasil kajian.

80% terpenuhi
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk
pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas
sektoral.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program
kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami
oleh sektor terkait.
Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini
bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.

Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak Hasil identifikasi Pedoman 0
dengan Penanggung Penanggung jawab terkait dalam UKM pihak terkait dan penyelenggaraan 5
jawab UKM Puskesmas UKM Puskesmas. Puskesmas. peran masing- UKM Puskesmas. 10
mengidentifikasi pihak-pihak masing.
terkait baik lintas program
maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Identihasi peran Uraian peran lintas 0
Puskesmas bersama UKM Puskesmas, lintas program. program untuk tiap 5
dengan lintas program lintas program. program Puskesmas. 10
mengidentifikasi peran
masing-masing lintas program
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Identihasi peran Uraian peran lintas 0
Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas, lintas sektor. sektor untuk tiap 5
lintas sektor mengidentifikasi lintas sektor. program Puskesmas. 10
peran masing-masing lintas
sektor terkait.
4. Peran lintas program dan Kerangka acuan 0
lintas sektor didokumentasikan program memuat 5
dalam kerangka acuan. peran lintas program 10
dan lintas sektor.
5. Komunikasi lintas program dan Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan 0
lintas sektor dilakukan melalui lintas sektor. program dan lintas pertemuan lintas 5
pertemuan lintas program dan sektor. program dan lintas 10
pertemuan lintas sektor. sektor.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program
dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen

menetapkan kebijakan dan dan SOP/SPO 5
prosedur komunikasi dan tentang mekanisme 10
koordinasi program. komunikasi dan
koordinasi program.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0

Puskesmas melakukan UKM Puskesmas, komunikasi lintas komunikasi lintas 5
komunikasi kepada pelaksana, lintas program, program dan lintas program dan lintas 10
lintas program terkait, dan lintas sektor. sektor. sektor.

Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas, koordinasi. koordinasi. 5
melakukan koordinasi pelaksana program, 10
untuk tiap kegiatan dalam lintas program,
pelaksanaan UKM Puskesmas lintas sektor.
kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan
sasaran.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi, 0

Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. evaluasi terhadap rencana tindak 5
evaluasi terhadap pelaksanaan pelaksanaan lanjut, dan tindak 10
koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi lintas lanjut terhadap
kegiatan. program dan lintas pelaksanaan
sektor. koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.

80% terpenuhi
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus
jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan,
kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas harus dikendalikan.
Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala
Puskesmas.
Telusur Dokumen

menetapkan peraturan, dan SOP/SPO 5
kebijakan, dan prosedur yang pengelolaan dan 10
menjadi acuan pengelolaan pelaksanaan UKM
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan, Panduan 0

prosedur, dan format-format Pengendalian 5
dokumen yang digunakan dokumen Kebijakan 10
dikendalikan. dan SOP/SPO.
3. Peraturan perundangan dan SOP/SPO 0

pedoman-pedoman yang Pengendalian 5
menjadi acuan dikendalikan dokumen eksternal 10
sebagai dokumen eksternal. dan pelaksanaan
pengendalian
dokumen eskternal.

4. Catatan atau rekaman yang SOP/SPO dan bukti 0
merupakan hasil pelaksanaan Penyimpanan dan 5
kegiatan disimpan dan pengendalian arsip 10
dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan
UKM Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur
dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala
ketentuan yang telah ditetapkan.
Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Dokumen di Dokumen Eksternal
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas. Monitoring SK Kepala Puskesmas 0
menetapkan kebijakan pengelolaan dan tentang monitoring 5
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan 10
pengelolaan dan pelaksanaan Puskesmas sesuai pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap kerangka acuan, UKM Puskesmas.
peraturan, pedoman, kerangka rencana dan Hasil monitoring
acuan, rencana kegiatan, prosedur. pengelolaan dan
dan prosedur pelaksanaan pelaksanaan UKM
kegiatan. Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas SOP/SPO 0

menetapkan prosedur monitoring, jadwal 5
monitoring. dan pelaksanaan 10
monitoring.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pemahaman 0
Puskesmas memahami UKM Puskesmas. terhadap kebijakan 5
kebijakan dan prosedur dan prosedur 10
monitoring. monitoring.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil monitoring. 0

Puskesmas melaksanakan UKM Puskesmas monitoring. 5
monitoring sesuai dengan dan pelaksana. 10
ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas. Evaluasi terhadap Hasil evaluasi 0

monitoring dievaluasi setiap kebijakan terhadap kebijakan 5
tahun. dan prosedur dan prosedur 10
monitoring. monitoring.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung
jawab.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas perlu melakukan evaluasi kinerja
Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian
kinerja tiap-tiap UKM Puskesmas
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja 0
menetapkan kebijakan evaluasi UKM. 5
kinerja tiap UKM Puskesmas. 10
2. Kepala Puskesmas SOP/SPO evaluasi 0
menetapkan prosedur evaluasi kinerja. 5
kinerja. 10
Puskesmas memahami UKM Puskesmas. terhadap kebijakan 5
kebijakan dan prosedur dan prosedur 10
evaluasi kinerja. evaluasi kinerja.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan SOP/SPO evaluasi 0
Puskesmas melaksanakan UKM Puskesmas. evaluasi kinerja. kinerja, hasil evaluasi. 5
evaluasi kinerja secara periodik 10
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi 0
evaluasi terhadap UKM terhadap kebijakan 5
Puskesmas tersebut dievaluasi dan prosedur 10
setiap tahun. evaluasi UKM
Puskesmas.

80% terpenuhi
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik
Pokok Pikiran:
Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana
yang disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP/SPO monitoring 0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab monitoring. kesesuaian proses 5
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. pelaksanaan program 10
monitoring sesuai dengan kegiatan UKM.
prosedur yang ditetapkan. Bukti pelaksanaan
monitoring.

2. Hasil monitoring Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak Hasil monitoring, 0
ditindaklanjuti untuk Penanggung jawab lanjut hasil rencana tindak 5
perbaikan dalam pengelolaan UKM Puskesmas. monitoring. lanjut dan bukti 10
dan pelaksanaan kegiatan. tindak lanjut hasil
monitoring.
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil 0

tindak lanjut perbaikan monitoring dan 5
didokumentasikan. tindak lanjut. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan
memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana
yang disusun.
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian
kinerja kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin
keberhasilan program.
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab UKM Pelaksana. Arahan tentang Bukti pelaksanaan 0

Puskesmas memberikan pelaksanaan pengarahan kepada 5
arahan kepada pelaksana kegiatan UKM . pelaksana. 10
untuk pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan 0

Puskesmas melakukan kajian UKM Puskesmas, kinerja. kajian. 5
secara periodik terhadap pelaksana. 10
pencapaian kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan 0
Puskesmas bersama pelaksana UKM Puskesmas penilaian kinerja. tindak lanjut. 5
melakukan tindak lanjut dan pelaksana. 10
terhadap hasil penilaian
kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi 0

didokumentasikan dan hasil kajian dan 5
dilaporkan kepada Kepala pelaksanaan tindak 10
Puskesmas. lanjut.
5. Dilakukan pertemuan untuk Penanggung jawab Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan 0

membahas hasil penilaian UKM Puskesmas, penilaian kinerja. pertemuan penilaian 5
kinerja bersama dengan pelaksana. kinerja. 10
Kepala Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
Pokok Pikiran:
Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara
periodik, paling sedikit dua kali setahun.
Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan
melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja. Hasil penilaian 0
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab kinerja. 5
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. 10
penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, 0
penilaian kinerja paling sedikit Penanggung jawab pertemuan SOP/SPO pertemuan 5
dua kali setahun. UKM Puskesmas. penilaian kinerja. penilaian kinerja, 10
bukti pelaksanaan
pertemuan.
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak 0
ditindaklanjuti, lanjut, laporan ke 5
didokumentasikan, dan Dinas Kesehatan 10
dilaporkan. Kabupaten/Kota.

80% terpenuhi
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-
kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas,
sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban 0
menetapkan hak dan sasaran. 5
kewajiban sasaran sesuai 10
dengan kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran Sasaran, pelaksana, Sosialisasi hak dan SOP/SPO sosialisasi 0
dikomunikasikan kepada sasaran, lintas program, kewajiban sasaran. hak dan kewajiban 5
pelaksana, lintas program dan lintas sektor. sasaran. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari
masing-masing UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai,
visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, SK aturan, tata 0
menentukan aturan, tata Penanggung jawab budaya dalam nilai, budaya dalam 5
nilai dan budaya dalam UKM Puskesmas. pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM 10
pelaksanaan UKM Puskesmas Puskesmas. Puskesmas.
yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas terhadap aturan, 5
memahami aturan tersebut. dan pelaksana. tata nilai, dan 10
budaya dalam
penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan 0

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas aturan, tata nilai, 5
melaksanakan aturan tersebut. dan pelaksana. dan budaya dalam 10
penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut. 0
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas pelaksanaan tidak 5
tindak lanjut jika pelaksana dan pelaksana. sesuai dengan 10
melakukan tindakan yang tidak aturan, tata nilai,
sesuai dengan aturan tersebut. dan budaya.

Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

80% terpenuhi
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami
dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap
kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan
kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan
kepuasan pada sasaran.
Telusur Dokumen
1. Ada komitmen Kepala Kepala Puskesmas, Proses Bukti adanya 0
Puskesmas, Penanggung Penanggung jawab penggalangan komitmen bersama 5
jawab UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas, komitmen. untuk meningkatkan 10
Pelaksana untuk meningkatkan pelaksana. kinerja (bukti-bukti
kinerja pengelolaan dan proses pertemuan,
pelaksanaan kegiatan maupun dokumen lain
UKM Puskesmas secara yang membuktikan
berkesinambungan. adanya kegiatan
penggalangan
komitmen).
menetapkan kebijakan tentang peningkatan 5
peningkatan kinerja dalam kinerja. 10
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
menetapkan tata nilai dalam tentang tata nilai 5
pengelolaan dan pelaksanaan dalam pengelolaan dan 10
kegiatan. pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas terhadap kebijakan 5
memahami upaya perbaikan dan pelaksana. dan tata nilai. 10
kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana perbaikan 0
Puskesmas menyusun rencana UKM Puskesmas rencana perbaikan kinerja, dan tindak 5
perbaikan kinerja yang dan pelaksana. kinerja. lanjut. 10
merupakan bagian terintegrasi
dari perencanaan mutu
Puskesmas.
6. Penanggung jawab UKM Pelaksana, lintas Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi 0
Puskesmas memberikan program, lintas menyampaikan program kegiatan 5
peluang inovasi kepada sektor. pendapat inovatif UKM atas masukan 10
pelaksana, lintas program, untuk perbaikan pelaksana, lintas
dan lintas sektor terkait untuk program kegiatan program, lintas sektor.
perbaikan kinerja pengelolaan UKM.
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian
kinerja disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota,
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen

1. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pertemuan 0

Puskesmas bersama pelaksana UKM Puskesmas pertemuan pembahasan kinerja 5
melakukan pertemuan dan pelaksana. pembahasan dan upaya perbaikan. 10
membahas kinerja dan kinerja dan upaya
upaya perbaikan yang perlu perbaikan.
dilakukan.
2. Penilaian kinerja dilakukan Penanggung jawab Indikator yang Indikator penilaian 0

berdasarkan indikator- UKM Puskesmas digunakan untuk kinerja dan hasil- 5
indikator kinerja yang dan pelaksana. penilaian kinerja, hasilnya. 10
ditetapkan untuk masing- dan acuan yang
masing UKM Puskesmas digunakan.
mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Komitmen dalam Bukti komitmen 0

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas meningkatan untuk meningkatkan 5
menunjukkan komitmen untuk dan pelaksana. kinerja dan wujud kinerja secara 10
meningkatkan kinerja secara kegiatan. berkesinambungan.
berkesinambungan.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana perbaikan 0

Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas rencana perbaikan kinerja berdasarkan 5
Pelaksana menyusun rencana dan pelaksana. kinerja. hasil monitoring. 10
perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas perbaikan kinerja. perbaikan kinerja. 5
pelaksana melakukan dan pelaksana. 10
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.

80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam
memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan
serta dalam upaya perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan,
ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya
perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Telusur Dokumen
1. Keterlibatan lintas program Lintas program, Keterlibatan Bukti pelaksanaan 0
dan lintas sektor terkait dalam lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring 5
pertemuan monitoring dan monitoring dan dan evaluasi kinerja 10
evaluasi kinerja. evaluasi kinerja. yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor terkait.
2. Lintas program dan lintas Kepala Puskesmas, Saran-saran Bukti-bukti saran 0
sektor terkait memberikan Penanggung jawab inovatif lintas inovatif dari lintas 5
saran-saran inovatif untuk UKM Puskesmas, program dan lintas program dan lintas 10
perbaikan kinerja. pelaksana. sektor, dan proses sektor.
menyampaikan
saran.
3. Lintas program dan lintas Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan 0
sektor terkait berperan aktif lintas sektor. penyusunan dalam penyusunan 5
dalam penyusunan rencana rencana perbaikan rencana perbaikan 10
perbaikan kinerja. kinerja. kinerja.
4. Lintas program dan lintas Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti-bukti 0

sektor terkait berperan aktif lintas sektor. pelaksanaan keterlibatan dalam 5
dalam pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja. pelaksanaan perbaikan 10
kinerja. kinerja.

80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan
berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya
terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan
dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang
dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Telusur Dokumen
1. Dilakukan survei untuk Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan Panduan dan 0
memperoleh masukan dari Penanggung jawab survei, metode, instrumen survei, bukti 5
tokoh masyarakat, lembaga UKM Puskesmas, analisis, hasil-hasil pelaksanaan survei 10
swadaya masyarakat dan/atau pelaksana. yang diperoleh. untuk memperoleh
sasaran dalam upaya untuk masukan dari tokoh
perbaikan kinerja. masyarakat, LSM, dan/
atau sasaran.

2. Dilakukan pertemuan bersama Tokoh masyarakat, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran pertemuan untuk pertemuan dengan 5
lembaga swadaya masyarakat kegiatan UKM. memberikan tokoh masyarakat, 10
dan/atau sasaran untuk masukan untuk LSM, sasaran
memberikan masukan perbaikan kinerja. kegiatan UKM untuk
perbaikan kinerja. memperoleh masukan.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan 0

masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran penyusunan dalam penyusunan 5
masyarakat dan/atau sasaran kegiatan UKM. rencana perbaikan rencana perbaikan 10
dalam perencanaan perbaikan kinerja. kinerja, rencana (plan
kinerja. of action) perbaikan
program kegiatan
UKM.
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan 0

masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran pelaksanaan dalam pelaksanaan 5
masyarakat dan/atau sasaran kegiatan UKM. perbaikan kinerja. perbaikan kinerja. 10
dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.

80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan
rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk
menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala 0
menetapkan kebijakan dan Puskesmas, SOP/SPO 5
prosedur pendokumentasian pendokumentasian 10
kegiatan perbaikan kinerja. kegiatan perbaikan
kinerja.
2. Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan 0

didokumentasikan sesuai perbaikan kinerja. 5
prosedur yang ditetapkan. 10
3. Kegiatan perbaikan kinerja Lintas program, Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi 0

disosialisasikan kepada lintas sektor. perbaikan kinerja. kegiatan perbaikan 5
pelaksana, lintas program dan kinerja ke lintas 10
lintas sektor terkait. program dan lintas
sektor.

80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji
banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan
akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Dokumen di Dokumen Eksternal
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kaji banding 0
dengan Penanggung jawab Penanggung jawab pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM 5
UKM Puskesmas menyusun UKM Puskesmas, banding. Puskesmas. 10
rencana kaji banding. pelaksana.
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Instrumen kaji 0

dengan Penanggung Penanggung jawab instrumen kaji banding. 5
jawab UKM Puskesmas UKM Puskesmas, banding. 10
dan Pelaksana menyusun pelaksana.
instrumen kaji banding.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan 0

Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas kegiatan kaji kaji banding. 5
Pelaksana melakukan kegiatan dan pelaksana. banding. 10
kaji banding.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Identifikasi peluang Rencana perbaikan 0

Puskesmas bersama dengan dan pelaksana. perbaikan, dan pelaksanaan program 5
Pelaksana mengidentifikasi proses perencanaan kegiatan UKM berdasar 10
peluang perbaikan perbaikan. hasil kaji banding.
berdasarkan hasil kaji banding
yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan 0

Puskesmas bersama dengan dan pelaksana. perbaikan kinerja perbaikan. 5
Pelaksana melakukan berdasarkan hasil 10
perbaikan kinerja. kaji banding.
6. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan 0
Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas kaji banding. kaji banding. 5
kegiatan kaji banding. dan pelaksana. 10
7. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi 0

Puskesmas melakukan evaluasi UKM Puskesmas evaluasi perbaikan perbaikan kinerja 5
terhadap perbaikan kinerja dan pelaksana. kinerja sesudah sesudah kegiatan kaji 10
setelah dilakukan kaji banding. kegiatan kaji banding.
banding.

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

80% terpenuhi
Standar:
7.1. Proses PendaGaran Pasien.
Proses pendaGaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria:
7.1.1. Prosedur pendaGaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaGaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat
dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus
diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaGaran sudah mencerminkan
penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP/SPO pendaGaran. 0
pendaGaran. 5
10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaGaran. 0

pendaGaran. 5
10
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman prosedur, SOP/SPO pendaGaran. 0

mengikuti prosedur tersebut. pendaGaran. pelaksanaan prosedur. 5
10
4. Pelanggan mengetahui Pasien. Pemahaman alur 0

dan mengikuti alur yang pendaGaran. 5
ditetapkan. 10
5. Terdapat cara mengetahui Petugas Pelaksanaan survei SOP/SPO untuk menilai 0

bahwa pelanggan puas pendaGaran. pelanggan atau kepuasan pelanggan, 5
terhadap proses pendaGaran. mekanisme lain form survei pasien. 10
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan.
6. Terdapat tindak lanjut jika Hasil survei dan tindak 0
pelanggan tidak puas. lanjut survei 5
10
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO identifikasi 0
terjamin di tempat pendaGaran. pendaGaran yang pasien. 5
pendaGaran. menunjukkan upaya 10
menjamin keselamatan/
mencegah terjadinya
kesalahan.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaGaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaGaran
Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaGaran, oleh karena itu informasi pendaGaran harus tersedia dengan
jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar
belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Tersedia media informasi Media informasi di 0
tentang pendaGaran di tempat pendaGaran. 5
tempat pendaGaran. 10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap 0
membutuhkan informasi pendaGaran. informasi di tempat penyampaian informasi 5
pendaGaran memperoleh pendaGaran. di tempat pendaGaran. 10
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan.
3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas Proses pemberian SOP/SPO penyampaian 0

informasi lain tentang sarana pendaGaran. informasi di tempat informasi, ketersediaan 5
pelayanan, antara lain tarif, pendaGaran. informasi lain. 10
jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/
rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan.
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian 0

tanggapan sesuai yang pendaGaran. informasi di tempat 5
dibutuhkan ketika meminta pendaGaran. 10
informasi kepada petugas.
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi 0

kerjasama dengan fasilitas pendaGaran. informasi di tempat tentang fasilitas 5
rujukan lain. pendaGaran. rujukan, MOU dengan 10
tempat rujukan.
6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat 0

bentuk kerjasama dengan rujukan. 5
fasilitas rujukan lain. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaGaran.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus
mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas
bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien,
pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani,
sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas,
Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin
bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan
pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaGaran.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Hak dan kewajiban pasien/ Pasien. Pemahaman terhadap Informasi tentang hak UU No. 0
keluarga diinformasikan hak-hak dan kewajiban dan kewajiban pasien/ 36/2009 5
selama proses pendaGaran pasien. keluarga. tentang 10
dengan cara dan bahasa yang Kesehatan, UU
dipahami oleh pasien dan/ No. 44/2009
keluarga. tentang
Rumah Sakit.
2. Hak dan kewajiban pasien/ Petugas Proses pendaGaran 0

keluarga diperhatikan oleh pendaGaran. pasien, apakah 5
petugas selama proses memerhatikan hak-hak 10
pendaGaran. pasien.
3. Terdapat upaya agar pasien/ Pasien dan petugas Pelaksanaan SOP/SPO penyampaian 0
keluarga dan petugas pendaGaran. penyampaian informasi hak dan kewajiban 5
memahami hak dan tentang hak dan pasien kepada pasien 10
kewajiban masing-masing. kewajiban pasien. dan petugas, bukti-
bukti pelaksanaan
penyampaian informasi.
4. PendaGaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi 0

petugas yang terlatih dengan petugas, pola 5
memperhatikan hak-hak ketenagaan, dan 10
pasien/ keluarga pasien. kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti.
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi 0

yang bertugas di ruang petugas pendaGaran. 5
pendaGaran. 10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaGaran SOP/SPO pendaGaran. 0

dengan efisien, ramah, dan pendaGaran. pasien. 5
responsif terhadap kebutuhan 10
pelanggan.

7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP/SPO koordinasi 0
koordinasi petugas di ruang pendaGaran dan dan komunikasi, dan komunikasi antara 5
pendaGaran dengan unit petugas terkait. pelaksanaan pendaGaran dengan 10
lain/ unit terkait agar pasien/ komunikasi dan unit-unit penunjang
keluarga pasien memperoleh koordinasi antar unit terkait (misal SOP/
pelayanan. termasuk transfer SPO rapat antar unit
pasien. kerja, SOP/SPO transfer
pasien).
8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, petugas Proses pendaGaran Bukti sosialisasi hak dan 0
memenuhi hak dan kewajiban pendaGaran. yang memperhatikan kewajiban pasien baik 5
pasien/keluarga, dan petugas hak dan kewajiban kepada pasien (misal 10
dalam proses pemberian pasien/keluarga. brosur, leaflet, poster)
pelayanan di Puskesmas. maupun karyawan
(misal melalui rapat).

80% terpenuhi
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses
kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien
untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih
tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaGar,
diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan SOP/SPO alur pelayanan 0
prosedur pelayanan klinis pasien. 5
yang dipahami oleh petugas. 10
2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan petugas Pemberian informasi SOP/SPO alur pelayanan 0
memperoleh informasi dan pendaGaran. tentang alur pelayanan pasien. 5
paham terhadap tahapan dan klinis. 10
prosedur pelayanan klinis.
3. Tersedia daGar jenis Brosur, papan 0

pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang 5
berserta jadwal pelayanan. jenis dan jadwal 10
pelayanan.
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan petugas Proses rujukan ke Perjanjian kerja 0
sarana kesehatan lain untuk klinis. sarana kesehatan lain. sama dengan sarana 5
menjamin kelangsungan kesehatan untuk 10
pelayanan klinis (rujukan rujukan klinis, rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan diganostik, dan rujukan
rujukan konsultatif). konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut
usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya
yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaGaran. Dampak dari
rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Pimpinan dan staf Puskesmas Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi 0
mengidentifikasi hambatan Puskesmas, hambatan. hambatan bahasa, 5
bahasa, budaya, kebiasaan, petugas. budaya, bahasa, 10
dan penghalang yang kebiasaan dan
paling sering terjadi pada penghalang lain.
masyarakat yang dilayani.
2. Ada upaya tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan prosedur Bukti adanya upaya 0
mengatasi atau membatasi pendaGaran dan untuk mengatasi tindak lanjut untuk 5
hambatan pada waktu pasien pemberi pelayanan. hambatan. mengatasi hambatan 10
membutuhkan pelayanan di dalam pelayanan.
Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya 0

dilaksanakan. pendaGaran dan untuk mengatasi 5
pemberi pelayanan. hambatan dalam 10
pelayanan.

80% terpenuhi
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan
alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan
prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan
prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang
memuat: isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin
dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten
dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur pengkajian SOP/SPO pengkajian 0
awal yang paripurna (meliputi awal klinis. 5
anamesis/alloanamnesis, 10
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan.
2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, 0
tenaga yang kompeten untuk pelayanan klinis: medis dan kajian awal pola ketenagaan, dan 5
melakukan kajian. dokter dan keperawatan. kondisi ketenagaan yang 10
perawat. memberikan pelayanan
klinis.
3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, perawat, Observasi proses SOP/SPO pelayanan Standar profesi 0
mengacu pada standar profesi rekam medis. penegakan diagnosis medis, SOP/SPO asuhan pelayanan 5
dan standar asuhan. dan pemberian asuhan, keperawatan. medis, Standar 10
mencocokkan proses asuhan
penegakan diagnosis. keperawatan.
4. Prosedur pengkajian yang Rekam medis. Ada tidaknya SOP/SPO pelayanan 0
ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak medis. 5
pengulangan yang tidak perlu. perlu. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam
rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar
informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis
pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan
serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang
meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang
berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam
medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SOP/SPO, SOP/SPO kajian awal Peraturan 0
informasi apa saja yang klinis, rekam medis. kelengkapan catatan yang memuat informasi tentang Rekam 5
dibutuhkan dalam pengkajian dalam rekam medis apa saja yang harus Medis. 10
dan harus dicatat dalam pasien. diperoleh selama
rekam medis. proses pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi
apa saja yang perlu
dicantumkan dalam
rekam medis pasien).

2. Informasi tersebut meliputi Petugas pelayanan Pelaksanaan SOP/SPO. SOP/SPO kajian awal 0
informasi yang dibutuhkan klinis, rekam medis. yang memuat informasi 5
untuk kajian medis, kajian apa saja yang harus 10
keperawatan, dan kajian lain diperoleh selama
yang diperlukan. proses pengkajian.
3. Dilakukan koordinasi dengan Petugas pelayanan Pelaksanaan koordinasi 0

petugas kesehatan yang lain klinis, rekam medis. dan komunikasi tentang 5
untuk menjamin perolehan informasi kajian kepada 10
dan pemanfaatan informasi petugas/unit terkait.
tersebut secara tepat waktu.

80% terpenuhi
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah
diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne),
pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum
pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi
kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SOP/SPO Triase. Pedoman 0
Puskesmas melaksanakan gawat darurat. triase di unit gawat Triase. 5
proses triase untuk darurat. 10
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan pelatihan. Kerangka acuan 0
menggunakan kriteria ini. darurat. pelatihan petugas unit 5
gawat darurat, bukti 10
pelaksanaan.
3. Pasien diprioritaskan atas Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan 0

dasar urgensi kebutuhan. gawat darurat. triase di unit gawat 5
darurat dan pemilahan 10
pasien berdasarkan
triase.
4. Pasien emergensi diperiksa Pasien dan Petugas Proses stabilisasi pasien SOP/SPO rujukan 0
dan dibuat stabil terlebih gawat darurat. sebelum dirujuk. Proses pasien emergensi 5
dahulu sesuai kemampuan komunikasi ke fasilitas (yang memuat proses 10
Puskesmas sebelum dirujuk ke rujukan yang menjadi stabilisasi, dan
pelayanan yang mempunyai tujuan rujukan. memastikan kesiapan
kemampuan lebih tinggi. tempat rujukan untuk
menerima rujukan).

80% terpenuhi
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan
untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis
medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga profesional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual
atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien. Proses pelaksanaan Persyaratan 0
kesehatan yang profesional kajian oleh tenaga kompetensi, pola 5
dan kompeten. profesional sesuai ketenagaan, dan kondisi 10
persyaratan. ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis.
2. Tersedia tim kesehatan antar Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SOP/SPO pembentukan 0
profesi yang profesional pasien, petugas. dan penanganan tim interprofesi bila 5
untuk melakukan kajian pasien secara tim bila dibutuhkan (termasuk 10
jika diperlukan penanganan diperlukan. pelaksanaan perawatan
secara tim. kesehatan masyarakat/
home care.
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP/SPO pendelegasian 0

pendelegasian wewenang pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang. 5
secara tertulis (apabila petugas dokter dan sesuai pendelegasian 10
tidak sesuai kewenangannya). perawat. wewenang.
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan 0

kewenangan telah mengikuti yang harus diikuti dan 5
pelatihan yang memadai, pemenuhannya untuk 10
apabila tidak tersedia tenaga tenaga profesional
kesehatan profesional yang yang belum memenuhi
memenuhi persyaratan. persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus
memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan
untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah
dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang
digunakan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Standar 0
tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas, peralatan klinis 5
memadai untuk melakukan DaGar inventaris di Puskesmas. 10
pengkajian awal pasien secara peralatan klinis di
paripurna. Puskesmas.
2. Ada jaminan kualitas terhadap Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pemeliharaan 0
peralatan di tempat pemeliharaan, pemeliharaan sesuai peralatan, SOP/SPO 5
pelayanan. Petugas sterilisasi. SOP/SPO dan jadwal. sterilisasi peralatan 10
yang perlu disterilisasi,
jadwal pemeliharaan
alat.
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pemeliharaan 0
pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana. sarana (gedung), jadwal 5
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas Pelaksanaan sterilisasi pelaksanaan, SOP/SPO 10
dan petugas. sterilisasi. sesuai dengan SOP/ sterilisasi peralatan
SPO. yang perlu disterilkan.

80% terpenuhi
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar
profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana
layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar
pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan
kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP/SPO 0
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana 5
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP/SPO 10
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim.

2. Setiap petugas yang terkait Petugas pemberi Pemahaman tentang 0
dalam pelayanan klinis pelayanan klinis: kebijakan dan prosedur 5
mengetahui kebijakan dokter dan penyusunan rencana 10
dan prosedur tersebut perawat. layanan medis, dan
serta menerapkan dalam layanan terpadu.
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan
terpadu.
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi 0
pelaksanaan rencana terapi pelayanan klinis: layanan klinis. kesesuaian layanan 5
dan/atau rencana asuhan dokter dan klinis dengan rencana 10
dengan kebijakan dan perawat. terapi/rencana asuhan
prosedur. (SOP/SPO audit klinis).
4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti 0
terjadi ketidaksesuaian antara pelayanan klinis: lanjut hasil evaluasi. tindak lanjut terhadap 5
rencana layanan dengan dokter dan hasil evaluasi. 10
kebijakan dan prosedur. perawat.
5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap 0
pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan tindak 5
lanjut. lanjut. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang
untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut
harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh
pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas kesehatan dan/atau Pasien, petugas Proses penyusunan 0
tim kesehatan melibatkan pemberi layanan rencana layanan: 5
pasien dalam menyusun klinis. apakah melibatkan 10
rencana layanan. pasien, menjelaskan,
menerima reaksi
pasien, memutuskan
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis. Rencana layanan. 0
untuk setiap pasien dengan 5
kejelasan tujuan yang ingin 10
dicapai.
3. Penyusunan rencana layanan Rekam medis, Rencana layanan, 0
tersebut mempertimbangkan Pasien, petugas proses penyusunan 5
kebutuhan biologis, pemberi pelayanan. rencana layanan. 10
psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien.
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas 0
tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan. tentang hak dan 5
pasien diperbolehkan untuk klinis. kewajiban pasien yang 10
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat
kesehatan. hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab
dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan
layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang
akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SOP/SPO layanan 0
paripurna untuk mencapai pemberi layanan terpadu. terpadu. 5
hasil yang diinginkan oleh klinis, rekam medis. 10
tenaga kesehatan dan pasien/
keluarga pasien.
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SOP/SPO layanan 0

disusun dengan tahapan pemberi layanan terpadu. terpadu. 5
waktu yang jelas. klinis, rekam medis. 10
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SOP/SPO layanan 0

dilaksanakan dengan pemberi layanan terpadu. terpadu. 5
mempertimbangkan efisiensi klinis, rekam medis. 10
pemanfaatan sumber daya
manusia.
4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, petugas Pelaksanaan identifikasi SOP/SPO penyusunan 0
pada pasien dipertimbangkan pemberi layanan risiko. layanan terpadu. 5
sejak awal dalam menyusun klinis, rekam medis. 10
rencana layanan.
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas Informasi tentang efek SOP/SPO pemberian 0
pengobatan diinformasikan. pemberi layanan samping dan risiko informasi tentang efek 5
klinis, rekam medis. pengobatan. samping dan risiko 10
pengobatan.
6. Rencana layanan tersebut Rekam medis. Pendokumentasian Rekam medis. 0

didokumentasikan dalam rencana layanan 5
rekam medis. terpadu. 10
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien. SOP/SPO pendidikan/ 0

disusun juga memuat pemberi layanan penyuluhan pasien. 5
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam medis. 10
pasien.

80% terpenuhi
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara
memberikan informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling
tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh
ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan
ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan
bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir
persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain
pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan
mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian informasi SOP/SPO informed 0
memperoleh informasi pasien yang tentang tindakan consent. 5
mengenai tindakan medis/ ditunjuk. medis/pengobatan 10
pengobatan tertentu yang yang berisiko.
berisiko yang akan dilakukan.
2. Tersedia formulir persetujuan Form informed consent. 0

tindakan medis/pengobatan 5
tertentu yang berisiko. 10
3. Tersedia prosedur untuk SOP/SPO informed 0
memperoleh persetujuan consent. 5
tersebut. 10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan informed Dokumen bukti 0

consent didokumentasikan. rekam medis. consent. pelaksanaan informed 5
consent pada rekam 10
medis.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak SOP/SPO evaluasi 0

lanjut terhadap pelaksanaan informed consent, hasil 5
informed consent. evaluasi, tindak lanjut. 10

80% terpenuhi
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur rujukan SOP/SPO rujukan. 0
yang jelas serta jejaring 5
fasilitas rujukan. 10
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP/SPO rujukan. 0

berdasarkan kebutuhan pemberi layanan. sarana kesehatan lain. 5
pasien untuk menjamin 10
kelangsungan layanan.
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan prosedur SOP/SPO persiapan 0

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan. persiapan pasien pasien rujukan. 5
keluarga pasien untuk dirujuk. rujukan. 10
4. Dilakukan komunikasi dengan Petugas pemberi Komunikasi dengan SOP/SPO rujukan. 0

fasilitas kesehatan yang layanan. fasilitas kesehatan 5
menjadi tujuan rujukan untuk sasaran rujukan. 10
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima
rujukan.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana
rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan
diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan
kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada,
sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Informasi tentang rujukan Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian SOP/SPO rujukan. 0
disampaikan dengan cara pemberi layanan. informasi tentang 5
yang mudah dipahami oleh rujukan pada pasien. 10
pasien/keluarga pasien.
2. Informasi tersebut mencakup Pasien, petugas Isi informasi rujukan. SOP/SPO rujukan. 0
alasan rujukan, sarana tujuan pemberi layanan. 5
rujukan, dan kapan rujukan 10
harus dilakukan.
3. Dilakukan kerjasama dengan Perjanjian Kerja 0

fasilitas kesehatan lain untuk Sama dengan fasilitas 5
menjamin kelangsungan kesehatan rujukan. 10
asuhan.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien
tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi
klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Informasi klinis pasien atau Pasien, petugas Resume klinis pasien SOP/SPO rujukan. 0
resume klinis pasien dikirim ke kesehatan. yang dirujuk. Resume klinis pasien 5
fasilitas kesehatan penerima yang dirujuk. 10
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis. Resume klinis pasien 0
kondisi pasien. kesehatan. yang dirujuk. 5
10
prosedur dan tindakan- kesehatan. yang dirujuk. 5
tindakan lain yang telah 10
dilakukan.
kebutuhan pasien akan kesehatan. yang dirujuk. 5
pelayanan lebih lanjut. 10

80% terpenuhi
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan
dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus.
Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf
yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas Monitoring pasien SOP/SPO rujukan. 0
langsung semua pasien selalu pemberi pelayanan. selama proses rujukan. 5
dimonitor oleh staf yang 10
kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan 0

melakukan monitor sesuai kompetensi petugas 5
dengan kondisi pasien. yang melakukan 10
monitoring dan bukti
pelaksanaannya.

80% terpenuhi
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan
memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen
informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas,
sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang
tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus
dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku,
algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Tersedia pedoman dan SOP/SPO pelayanan Pedoman 0
prosedur pelayanan klinis. klinis. pelayanan 5
klinis dari 10
organisasi
profesi.
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, petugas Proses penyusunan dan 0
rencana layanan mengacu pemberi layanan. penerapan rencana 5
pada pedoman dan prosedur layanan. 10
yang berlaku.
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan 0

sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan. layanan. 5
prosedur yang berlaku. 10
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan 0

dengan rencana layanan. pemberi layanan. layanan. 5
10
5. Layanan yang diberikan Rekam medis. 0

kepada pasien 5
didokumentasikan. 10
6. Perubahan rencana layanan Rekam medis. 0

dilakukan berdasarkan 5
perkembangan pasien. 10
7. Perubahan tersebut dicatat Rekam medis. 0

dalam rekam medis. 5
10
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan informed Rekam medis. 0
medis, pasien/keluarga pemberi layanan. consent. 5
pasien memperoleh informasi 10
sebelum memberikan
persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam
informed consent.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur
dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam.
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain
perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kasus-kasus gawat darurat DaGar kasus-kasus 0
dan/atau berisiko tinggi yang gawat darurat/berisiko 5
biasa terjadi diidentifikasi. tinggi yang biasa 10
ditangani.
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan prosedur. Kebijakan dan SOP/SPO 0
prosedur penanganan pasien pemberi layanan. penanganan pasien 5
gawat darurat (emergensi). gawat darurat. 10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan prosedur. Kebijakan dan SOP/SPO 0
prosedur penanganan pasien pemberi layanan. penanganan pasien 5
berisiko tinggi. berisiko tinggi. 10
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan. MOU kerjasama. 0
sarana kesehatan yang pemberi layanan. 5
lain, apabila tidak tersedia 10
pelayanan gawat darurat 24
jam.
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP/ Panduan 0
pencegahan terhadap layanan. Kewaspadaan SPO Kewaspadaan Kewaspadaan 5
terjadinya infeksi yang Universal. Universal. Universal. 10
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik
bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh
karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala Puskesmas 0
dan pemberian obat/cairan dan SOP/SPO 5
intravena diarahkan oleh penggunaan dan 10
kebijakan dan prosedur yang pemberian obat dan/
baku. atau cairan intravena.
2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien: 0
diberikan sesuai kebijakan bidan. obat/cairan intravena. pencatatan pemberian 5
dan prosedur. obat/cairan intravena. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan
analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti
sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator
klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien,
pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator untuk DaGar indikator klinis 0
memantau dan menilai yang digunakan untuk 5
pelaksanaan layanan klinis. pemantauan dan 10
evaluasi layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan 0
terhadap layanan klinis layanan. pemantauan dan 5
dilakukan secara kuantitatif penilaian dengan 10
maupun kualitatif. menggunakan indikator
yang ditetapkan.
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring 0

dibutuhkan untuk mengetahui dan evaluasi. 5
pencapaian hasil pelaksanaan 10
layanan klinis.
4. Dilakukan analisis terhadap Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil 0
indikator yang dikumpulkan. layanan. pencapaian indikator. monitoring dan 5
evaluasi. 10
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut. 0
terhadap hasil analisis layanan. monitoring dan 5
tersebut untuk perbaikan evaluasi. 10
layanan klinis.

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian < 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak
pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi
tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan SOP/SPO identifikasi 0
dan prosedur untuk dan penanganan 5
mengidentifikasi keluhan keluhan. 10
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan.

2. Tersedia prosedur SOP/SPO identifikasi 0
untuk menangani dan dan penanganan 5
menindaklanjuti keluhan keluhan. 10
tersebut.
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut keluhan Hasil identifikasi 0
pasien ditindaklanjuti. pemberi layanan. pasein/keluarga. keluhan, analisis dan 5
tindak lanjut. 10
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil 0
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, 5
lanjut keluhan pasien/ dan tindak lanjut 10
keluarga pasien. keluhan.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari
pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan
dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Skor
Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas 0
prosedur untuk menghindari yang mewajibkan 5
pengulangan yang tidak perlu penulisan lengkap dalam 10
dalam pelaksanaan layanan rekam medis: semua
diagnostik tindakan
dan pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP/SPO
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas 0

prosedur untuk menjamin dan SOP/SPO layanan 5
kesinambungan pelayanan. klinis yang menjamin 10
kesinambungan
layanan.
3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Petugas Pelaksanaan layanan 0

penunjang yang dibutuhkan pemberi layanan. yang menjamin 5
dipadukan dengan baik, kesinambungan. 10
sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau
pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak
untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi
hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya
diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian SK Kepala Puskesmas 0
memberitahukan pasien pemberi pelayanan. informasi tentang tentang hak dan 5
dan keluarganya tentang hak menolak dan kewajiban pasien yang 10
hak mereka untuk menolak tidak melanjutkan di dalamnya memuat
atau tidak melanjutkan pengobatan. hak untuk menolak
pengobatan. atau tidak melanjutkan
pengobatan. SOP/SPO
tentang penolakan
pasien untuk menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan.
2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan pemberian 0

memberitahukan pasien pemberi layanan. informasi tentang 5
dan keluarganya tentang konsekuensi keputusan 10
konsekuensi dari keputusan untuk menolak dan
mereka. tidak melanjutkan
pengobatan.

memberitahukan pasien dan pemberi layanan. informasi tentang 5
keluarganya tentang tanggung tanggung jawab 10
jawab mereka berkaitan berkaitan dengan
dengan keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan.

memberitahukan pasien pemberi layanan. informasi tentang 5
dan keluarganya tentang tersedianya alternatif 10
tersedianya alternatif pelayanan dan
pelayanan dan pengobatan. pengobatan.

80% terpenuhi
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal
anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku
di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pelayanan anestesi SK tentang jenis-jenis 0
lokal dan sedasi sesuai sedasi yang dapat 5
kebutuhan di Puskesmas. dilakukan di Puskesmas. 10
2. Pelayanan anestesi lokal dan SK tentang tenaga 0

sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 5
kesehatan yang kompeten. mempunyai 10
kewenangan melakukan
sedasi.
3. Pelaksanaan anestesi lokal Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP/SPO pemberian 0

dan sedasi dipandu dengan layanan. lokal dan sedasi. anestesi lokal dan 5
kebijakan dan prosedur yang sedasi di Puskesmas. 10
jelas.
4. Selama pemberian anestesi Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan 0

lokal dan sedasi petugas layanan. selama pemberian monitoring status 5
melakukan monitoring status anestesi lokal dan fisiologi pasien selama 10
fisiologi pasien. sedasi. pemberian anestesi
lokal dan sedasi.
5. Anestesi lokal dan sedasi, Rekam medis. Pencatatan pemberian 0

teknik anestesi lokal dan anestesi lokal dan 5
sedasi ditulis dalam rekam sedasi dan teknik 10
medis pasien. pemberian anestesi
lokal dan sedasi dalam
rekam medis.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut
harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, Proses kajian sebelum Catatan pada 0
akan melakukan pembedahan dokter gigi. melakukan tindakan rekam medis yang 5
minor melakukan kajian pembedahan. membuktikan 10
sebelum melaksanakan pelaksanaan kajian
pembedahan. sebelum dilaukan
pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, Penyusunan rencana SOP/SPO tindakan 0
akan melakukan pembedahan dokter gigi. asuhan pembedahan. pembedahan. 5
minor merencanakan asuhan 10
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, Penjelasan pada pasien SOP/SPO tindakan 0
akan melakukan pembedahan dokter gigi. sebelum melakukan pembedahan. 5
minor menjelaskan risiko, pembedahan. 10
manfaat, komplikasi potensial,
dan alternatif kepada pasien/
keluarga pasien.
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan informed SOP/SPO informed 0

tindakan harus mendapatkan dokter gigi. consent. consent. 5
persetujuan dari pasien/ 10
keluarga pasien.
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP/SPO tindakan 0

berdasarkan prosedur yang dokter gigi. pembedahan. pembedahan. 5
ditetapkan. 10
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis. Pencatatan laporan 0

dituliskan dalam rekam operasi. 5
medis. 10
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP/SPO tindakan 0

dimonitor terus menerus dokter gigi. fisiologis pasien. pembedahan. 5
selama dan segera setelah 10
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis.

80% terpenuhi
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan
pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/
keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh
karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan
kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan
dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan
menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, petugas Pendidikan/ SOP/SPO dan 0
layanan mencakup aspek pemberi layanan, penyuluhan pada bukti pelaksanaan 5
penyuluhan kesehatan rekam medis. pasien, catatan pendidikan/penyuluhan 10
pasien/keluarga pasien. pendidikan/ pada pasien.
penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis.
2. Pedoman/materi penyuluhan Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan 0

kesehatan mencakup pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien. 5
informasi mengenai penyakit, rekam medis. pasien, catatan 10
penggunaan obat, peralatan pendidikan/
medik, aspek etika di penyuluhan pada
Puskesmas dan PHBS. pasien pada rekam
medis.
3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas Metode pendidikan/ Panduan penyuluhan 0
penyuluhan/pendidikan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien. Media 5
kesehatan bagi pasien rekam medis. pasien, catatan penyuluhan. 10
dan keluarga dengan pendidikan/
memperhatikan kondisi penyuluhan pada
sasaran/penerima informasi pasien pada rekam
(misal bagi yang tidak bisa medis.
membaca).
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas Penilaian efektivitas Hasil evaluasi 0

efektivitas penyampaian pemberi layanan, pendidikan/ terhadap efektivitas 5
informasi kepada pasien/ rekam medis. penyuluhan pada penyampaian 10
keluarga pasien agar mereka pasien, catatan informasi/edukasi pada
dapat berperan aktif pendidikan/ pasien.
dalam proses layanan dan penyuluhan pada
memahami konsekuensi pasien pada rekam
layanan yang diberikan. medis.

80% terpenuhi
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu
makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu
makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien
dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/
kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, petugas Ketersediaan SOP/SPO pemesanan, 0
sesuai untuk pasien tersedia pemberi gizi. pemberian makanan penyiapan, distribusi 5
secara reguler. secara reguler. dan pemberian 10
makanan pada pasien
rawat inap.
2. Sebelum makanan diberikan Petugas gizi. Pemesanan makanan SOP/SPO pemesanan, 0

pada pasien, makanan telah untuk pasien rawat penyiapan, distribusi 5
dipesan dan dicatat untuk inap. dan pemberian 10
semua pasien rawat inap. makanan pada pasien
rawat inap.
3. Pemesanan makanan Petugas gizi. Penyusunan rencana SOP/SPO pemesanan, 0

didasarkan atas status gizi dan asuhan gizi pasien penyiapan, distribusi 5
kebutuhan pasien. rawat inap. dan pemberian 10
makanan pada pasien
rawat inap.
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas gizi. Variasi pilihan 0

pilihan makanan, maka makanan. 5
makanan yang diberikan 10
konsisten dengan kondisi dan
kebutuhan pasien.
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada keluarga SOP/SPO pemberian 0
keluarga tentang pembatasan petugas pemberi tentang pembatasan edukasi bila keluarga 5
diet pasien, bila keluarga ikut nutrisi. diet pasien. menyediakan makanan. 10
menyediakan makanan bagi
pasien.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan
perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan
keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan
kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan,
harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Makanan disiapkan dengan Petugas gizi. Proses penyiapan dan SOP/SPO penyiapan 0
cara yang baku mengurangi distribusi makanan. makanan dan 5
risiko kontaminasi dan distribusi makanan 10
pembusukan. mencerminkan upaya
mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan.
2. Makanan disimpan dengan Petugas gizi. Proses penyimpanan SOP/SPO penyimpanan 0
cara yang baku mengurangi makanan dan bahan makanan dan 5
risiko kontaminasi dan makanan. bahan makanan 10
pembusukan. mencerminkan upaya
mengurangi risko
terhadap kontaminasi
dan pembusukan.
3. Distribusi makanan secara Pasien, petugas gizi. Distribusi makanan, Jadwal pelaksanaan 0
tepat waktu, dan memenuhi ketepatan waktu distribusi makanan, 5
permintaan dan/atau distribusi makanan. catatan pelaksanaan 10
kebutuhan khusus. kegiatan distribusi
makanan.
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 80% terpenuhi

Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi
adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter,
perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien yang pada kajian awal Pasien, ahli gizi. Pelaksanaan asuhan SOP/SPO asuhan gizi. 0
berada pada risiko nutrisi, gizi pada pasien dengan 5
mendapat terapi gizi. risiko nutrisi. 10
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP/SPO asuhan gizi. 0
dipakai untuk merencanakan, perawat, ahli gizi. koordinasi dalam 5
memberikan dan memonitor pemberian nutrisi pada 10
pemberian asuhan gizi. pasien dengan risiko
nutrisi.

3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan monitoring 0
asuhan gizi dimonitor. ahli gizi. respons pasien 5
terhadap terapi gizi. 10
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons 0
asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan 5
rekam medis. gizi dalam rekam medis. 10
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.

80% terpenuhi
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu
oleh prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak
lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu
ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka
perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan
rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses
keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP/SPO pemulangan 0
pemulangan dan/tindak lanjut perawat. pemulangan pasien dan pasien dan tindak lanjut 5
pasien. tindak lanjut. pasien. 10
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat. Penanggung jawab SK tentang penetapan 0
dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien. penanggung jawab 5
pemulangan dan/tindak lanjut dalam pemulangan 10
tersebut. pasien.
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat. Pelaksanaan Kriteria pemulangan 0
digunakan untuk menetapkan pemulangan pasien pasien dan tindak 5
saat pemulangan dan/tindak dan tindak lanjut sesuai lanjut. 10
lanjut pasien. dengan kriteria.
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat. Pelaksanaan tindak Bukti umpan balik dari 0
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap umpan sarana kesehatan lain, 5
pasien yang dirujuk kembali balik dari sarana SOP/SPO tindak lanjut 10
sesuai dengan prosedur yang rujukan yang merujuk terhadap umpan balik
berlaku, dan rekomendasi balik. dari sarana kesehatan
dari sarana kesehatan rujukan rujukan yang merujuk
yang merujuk balik. balik.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan prosedur. SOP/SPO alternatif 0
alternatif penanganan bagi perawat. penanganan pasien 5
pasien yang memerlukan yang memerlukan 10
tindak lanjut rujukan rujukan tetapi tidak
akan tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan.
dilakukan.
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

80% terpenuhi
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat
dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan
agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, Pemberian informasi SOP/SPO pemulangan 0
mengenai tindak lanjut perawat. tentang tindak lanjut pasien dan tindak 5
layanan diberikan oleh petugas layanan pada saat lanjut pasien, SOP/SPO 10
kepada pasien/keluarga pasien pemulangan atau rujukan.
pada pemulangan atau jika rujukan.
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain.
2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, perawat. Cara mengetahui 0

informasi yang disampaikan bahwa informasi yang 5
dipahami pasien/keluarga diberikan dipahami. 10
pasien.
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, perawat. Evaluasi terhadap SOP/SPO evaluasi 0

terhadap prosedur prosedur penyampaian terhadap prosedur 5
pelaksanaan penyampaian informasi. penyampaian informasi, 10
informasi tersebut. bukti evaluasi dan tindak
lanjut.

80% terpenuhi
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan
dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut
dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen

sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP/SPO tranportasi 0
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan. rujukan. rujukan. 5
pasien (misalnya 10
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang menemani)
selama proses rujukan.

2. Apabila tersedia lebih dari Pasien, petugas Pemberian informasi SOP/SPO rujukan. 0
satu sarana yang dapat pemberi layanan. tentang alternatif 5
menyediakan pelayanan sarana tujuan rujukan, 10
rujukan tersebut, pasien peluang bagi pasien
diberi informasi yang dan keluarga untuk
memadai dan diberi memilih tujuan rujukan.
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan.
3. Kriteria rujukan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan rujukan SOP/SPO rujukan, 0

sesuai dengan SOP/SPO perawat. sesuai kriteria rujukan. kriteria pasien yang 5
rujukan. perlu/harus dirujuk. 10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP/SPO rujukan, form 0

rujukan dari pasien/keluarga layanan, rekam persetujuan rujukan. persetujuan rujukan. 5
pasien. medis. 10

Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

80% terpenuhi
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum
dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya
keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai
dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama
jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di
Puskesmas.
Telusur Dokumen

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan 0
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium pemeriksaan 5
yang dapat dilakukan di yang tersedia, SOP/ laboratorium. 10
Puskesmas. SPO pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium.
2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan, 0
petugas kesehatan laboratorium. ketersediaan persyaratan kompetensi, 5
yang kompeten sesuai pelayanan, pelayanan ketentuan jam buka 10
kebutuhan dan jam buka laboratorium oleh pelayanan.
pelayanan. petugas yang
kompeten.
3. Pemeriksaan laboratorium Petugas Pemenuhan Persyaratan kompetensi 0

dilakukan oleh analis/ laboratorium. persyaratan analis/petugas 5
petugas yang terlatih dan kompetensi. laboratorium. 10
berpengalaman.
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan kompetensi 0

pemeriksaan laboratorium laboratorium. interpretasi hasil petugas yang 5
dilakukan oleh petugas pemeriksaan melakukan interpretasi 10
yang terlatih dan laboratorium. hasil pemeriksaan
berpengalaman. laboratorium.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan
dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta
pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).

Telusur Dokumen

acuan
1. Tersedia kebijakan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP/SPO 0
dan prosedur untuk laboratorium. prosedur. permintaan pemeriksaan, 5
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, 10
penerimaan spesimen, pengambilan dan
pengambilan dan penyimpanan spesimen.
penyimpan spesimen.
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pemeriksaan 0
pemeriksaan laboratorium. prosedur. laboratorium. 5
laboratorium. 10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Puskesmas, Pemantauan SOP/SPO pemantauan 0
secara berkala terhadap penanggung jawab/ berkala pelaksanaan pelaksanaan prosedur 5
pelaksanaan prosedur koordinator layanan prosedur. pemeriksaan 10
tersebut. klinis. laboratorium, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan.
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SOP/SPO penilaian 0

terhadap ketepatan penanggung jawab/ lanjut pemantauan ketepatan waktu 5
waktu penyerahan koordinator layanan ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil 10
hasil pemeriksaan klinis. penyerahan hasil evaluasi dan tindak lanjut
laboratorium. laboratorium. hasil evaluasi.
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SK dan SOP/SPO 0

prosedur pemeriksaan perawat, Petugas jam kerja. pelayanan di luar jam 5
di luar jam kerja (pada laboratorium. kerja. 10
Puskesmas rawat inap
atau pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja).
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP/SPO pemeriksaan 0

prosedur untuk petugas prosedur. laboratorium yang 5
pemeriksaan yang berisiko laboratorium. berisiko tinggi. 10
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan
lainnya).
7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP/SPO kesehatan dan 0

kesehatan dan laboratorium. prosedur. keselamatan kerja bagi 5
keselamatan kerja, dan petugas. 10
alat pelindung diri bagi
petugas laboratorium.
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO penggunaan 0
terhadap penggunaan laboratorium. prosedur, alat pelindung diri, 5
alat pelindung diri pemantauan SOP/SPO pemantauan 10
dan pelaksanaan terhadap pelaksanaan terhadap penggunaan alat
prosedur kesehatan dan prosedur. pelindung diri.
keselamatan kerja.
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pengelolaan 0

pengelolaan bahan laboratorium. prosedur. bahan berbahaya dan 5
berbahaya dan beracun, beracun, SOP/SPO 10
dan limbah medis pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan
laboratorium. laboratorium.
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pengelolaan 0
pengelolaan reagen di laboratorium. prosedur. reagen. 5
laboratorium. 10

11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pengelolaan 0
dan tindak lanjut terhadap laboratorium. prosedur. limbah. 5
pengelolaan limbah medis 10
apakah sesuai dengan
prosedur.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil
dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi
pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan
laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan
kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
Telusur Dokumen

acuan
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu 0
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian penyampaian laporan 5
diharapkan untuk laporan laboratorium. hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan 10
hasil pemeriksaan. laboratorium. laboratorium, SK tentang
waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito).
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP/SPO pemantauan 0

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan waktu penyampaian hasil 5
pemeriksaan yang urgen/ laboratorium pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium 10
gawat darurat diukur. pemeriksaan untuk pasien urgen/
laboratorium untuk gawat darurat. Hasil
pasien urgen/gawat pemantauan.
darurat.
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan 0

dilaporkan dalam perawat, Petugas penyampaian pelaporan hasil 5
kerangka waktu guna laboratorium. hasil pemeriksaan pemeriksaan 10
memenuhi kebutuhan laboratorium. laboratorium.
pasien.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan
di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting
bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi
kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk
meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai
kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring
yang memenuhi ketentuan.

Telusur Dokumen
acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP/SPO pelaporan 0
digunakan untuk petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan 5
mengembangkan laboratorium. laboratorium yang laboratorium yang kritis, 10
prosedur untuk pelaporan kritis. rekam medis.
hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik.
2. Prosedur tersebut SOP/SPO pelaporan 0
menetapkan nilai ambang hasil pemeriksaan 5
kritis untuk setiap tes. laboratorium yang kritis: 10
penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes.
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP/SPO pelaporan 0
menetapkan oleh petugas prosedur: siapa dan hasil pemeriksaan 5
siapa dan kepada siapa laboratorium. kepada siapa hasil laboratorium yang kritis, 10
hasil yang kritis dari pemeriksaan kritis rekam medis.
pemeriksaan diagnostik dilaporkan.
harus dilaporkan.
4. Prosedur tersebut Rekam medis. Pencatatan hasil 0
menetapkan apa yang laboratorium yang 5
dicatat di dalam rekam kritis. 10
medis pasien.
5. Proses dimonitor untuk Kepala Puskesmas, Monitoring SOP/SPO monitoring, hasil 0
memenuhi ketentuan dan penanggung jawab/ pelaksanaan prosedur monitoring, tindak lanjut 5
dimodifikasi berdasarkan koordinator layanan penyampaian hasil monitoring, rapat-rapat 10
hasil monitoring. klinis. laboratorium yang mengenai monitoring
kritis. pelaksanaan pelayanan
laboratorium.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil.
Pokok Pikiran:
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan
ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan
akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia 0
esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain 5
yang harus tersedia. yang harus tersedia. 10
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang menyatakan 0
bahan lain tersedia, laboratorium. reagensia, buer kapan reagensia tidak 5
dan ada proses untuk stock reagen di tersedia (batas buer 10
menyatakan jika reagen laboratorium. stock untuk melakukan
tidak tersedia. order).

3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP/SPO penyimpanan 0
disimpan dan didistribusi laboratorium. distribusi reagensia. dan distribusi reagensia. 5
sesuai pedoman dari 10
produsen atau instruksi
penyimpanan dan
distribusi yang ada pada
kemasan.
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis untuk 0

tertulis yang dilaksanakan laboratorium. panduan. evaluasi reagensi, bukti 5
untuk mengevaluasi evaluasi dan tindak lanjut. 10
semua reagensia agar
memberikan hasil yang
akurat dan presisi.
5. Semua reagensia dan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO SOP/SPO pelabelan. 0

larutan diberi label secara laboratorium. pelabelan. 5
lengkap dan akurat. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal
untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam
dokumen terpisah dengan daGar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi
bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode
pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan
nilai rujukan untuk hasil pemeriksaan 0
setiap pemeriksaan yang laboratorium. 5
dilaksanakan. 10
2. Rentang nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan

ini harus disertakan petugas pemeriksaan hasil pemeriksaan
0
dalam catatan klinis pada laboratorium. laboratorium. laboratorium.
5
waktu hasil pemeriksaan
10
dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan

dilakukan oleh petugas pemeriksaan hasil pemeriksaan
0
laboratorium luar harus laboratorium. laboratorium luar. laboratorium.
5
mencantumkan rentang
10
nilai.
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan evaluasi SOP/SPO evaluasi

dan direvisi berkala laboratorium. terhadap rentang terhadap rentang nilai, 0
seperlunya. nilai. hasil evaluasi dan tindak 5
lanjut. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di
Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen

acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO SK dan SOP/SPO 0
prosedur pengendalian laboratorium. pengendalian mutu. pengendalian mutu 5
mutu pelayanan laboratorium. 10
laboratorium.
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan kalibrasi SOP/SPO kalibrasi dan 0

validasi instrumen/alat laboratorium. dan validasi. validasi instrumen. 5
ukur tepat waktu dan 10
oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur.
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan 0

dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi. 5
kalibrasi atau validasi, dan 10
masih berlaku.
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO perbaikan, bukti 0

penyimpangan dilakukan laboratorium. perbaikan. pelaksanaan perbaikan. 5
tindakan perbaikan. 10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil 0

mutu eksternal terhadap PME. 5
pelayanan laboratorium 10
oleh pihak yang
kompeten.
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan rujukan. SOP/SPO rujukan 0

rujukan spesimen dan laboratorium. laboratorium. 5
pasien bila pemeriksaan 10
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI dan SOP/SPO PMI dan PME, 0
dokumentasi dilakukannya laboratorium. PME. bukti pelaksanaan PMI 5
pemantapan mutu dan PME. 10
internal dan eksternal.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam
laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain
dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program
keselamatan di Puskesmas.
Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/
diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan program Kerangka acuan program 0
keselamatan/keamanan laboratorium. keselamatan/ keselamatan/keamanan 5
laboratorium yang keamanan laboratorium, bukti 10
mengatur risiko laboratorium. pelaksanaan program.
keselamatan yang
potensial di laboratorium
dan di area lain yang
mendapat pelayanan
laboratorium.
2. Program ini adalah bagian Kerangka acuan 0
dari program keselamatan program keselamatan/ 5
di Puskesmas. keamanan laboratorium, 10
dan Panduan Program
Keselamatan Pasien di
Puskesmas.
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan SOP/SPO pelaporan 0
melaporkan kegiatan laboratorium. kegiatan program program keselamatan dan 5
pelaksanaan program keselamatan. pelaporan insiden, bukti 10
keselamatan kepada laporan.
pengelola program
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan
bila terjadi insiden
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan Kepala Puskesmas, Proses Penanganan SK dan SOP/SPO tentang 0
dan prosedur tertulis petugas dan pembuangan penanganan dan 5
tentang penanganan laboratorium. bahan berbahaya. pembuangan bahan 10
dan pembuangan bahan berbahaya.
berbahaya.
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan SOP/SPO penerapan 0
analisis dan tindak lanjut laboratorium. manajemen risiko di manajemen risiko 5
risiko keselamatan di laboratorium. laboratorium, bukti 10
laboratorium. pelaksanaan manajemen
risiko: identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko.

6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP/SPO orientasi 0
diberikan orientasi untuk laboratorium. orientasi. prosedur dan praktik 5
prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan 10
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
kerja. program orientasi.
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pelatihan 0

mendapat pelatihan/ laboratorium. pendidikan dan dan pendidikan untuk 5
pendidikan untuk pelatihan. prosedur baru, bahan 10
prosedur baru dan berbahaya, peralatan
penggunaan bahan baru, bukti pelaksanaan
berbahaya yang baru, pendidikan dan pelatihan.
maupun peralatan yang
baru.

80% terpenuhi
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi
pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan.
Perlu disusun suatu daGar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam
beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daGar atau sumber obat tersebut. Pemilihan
obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun
kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau
sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para
dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen

acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi. Metode penilaian, SOP/SPO penilaian, 0
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan 5
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat. 10
penyediaan dan penggunaan obat.
penggunaan obat.
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/SPO penyediaan dan 0
prosedur penyediaan dan prosedur. penggunaan obat. 5
penggunaan obat. 10
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab 0

bertanggung jawab. pelayanan obat. 5
10
4. Ada kebijakan dan Kepala Puskesmas, Bagaimana menjamin SK dan SOP/SPO tentang 0
prosedur yang menjamin penanggung jawab ketersediaan obat di penyediaan obat yang 5
ketersediaan obat-obat farmasi, pelaksana. Puskesmas. menjamin ketersediaan 10
yang seharusnya ada. obat.
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang pelayanan 0
obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24 jam. 5
dalam seminggu dan 24 obat 24 jam. 10
jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan
gawat darurat.

6. Tersedia daGar Formularium obat. 0
formularium obat 5
Puskesmas. 10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi. Pelaksanaan evaluasi SOP/SPO evaluasi 0

tindak lanjut ketersediaan ketersediaan obat. ketersediaan obat 5
obat dibandingkan dengan terhadap formularium, 10
formularium. hasil evaluasi dan tindak
lanjut.
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi. Pelaksanaan evaluasi SOP/SPO evaluasi 0

tindak lanjut kesesuaian kesesuaian peresepan kesesuaian peresepan 5
peresepan dengan dengan formularium. dengan formularium, hasil 10
formularium. evaluasi dan tindak lanjut.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas
bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga
diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu
diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan
dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai
dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan.
Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang
diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan
obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang persyaratan 0
petugas yang berhak kebijakan. petugas yang berhak 5
memberikan resep. memberi resep. 10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang persyaratan 0

petugas yang kebijakan. petugas yang berhak 5
menyediakan obat dengan menyediakan obat. 10
persyaratan yang jelas.
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang pelatihan 0

petugas yang diberi kebijakan. bagi petugas yang diberi 5
kewenangan dalam kewenangan menyediakan 10
penyediaan obat tidak obat tetapi belum sesuai
dapat dipenuhi, petugas persyaratan.
tersebut mendapat
pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/ SK dan SOP/SPO 0

dan proses peresepan, SPO. peresepan, pemesanan, 5
pemesanan, dan dan pengelolaan obat. 10
pengelolaan obat.
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/SPO menjaga tidak 0
menjaga tidak terjadinya prosedur. terjadinya pemberian 5
pemberian obat yang obat kedaluwarsa, 10
kedaluwarsa kepada pelaksanaan FIFO dan
pasien. FEFO, Kartu stok/kendali.

6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi. Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
terhadap penggunaan pengawasan oleh pengawasan. 5
dan pengelolaan obat Dinas Kesehatan 10
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kabupaten/Kota secara
teratur.
7. Terdapat ketentuan Petugas farmasi. Pelaksanaan SK dan SOP/SPO 0
siapa yang berhak kebijakan dan SOP/ peresepan psikotropika 5
menuliskan resep untuk SPO. dan narkotika. 10
obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan
narkotika).
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP/SPO 0

prosedur penggunaan farmasi. kebijakan dan SOP/ penggunaan obat yang 5
obat-obatan pasien rawat SPO. dibawa sendiri oleh 10
inap, yang dibawa sendiri pasien/keluarga.
oleh pasien/ keluarga
pasien.
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/SPO pengawasan Pedoman 0
psikotropika/narkotika kebijakan dan SOP/ dan pengendalian penggunaan 5
dan obat-obatan lain yang SPO. penggunaan psikotropika psikotropika dan 10
berbahaya diawasi dan dan narkotika. narkotika.
dikendalikan secara ketat.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai
dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien
memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat persyaratan SOP/SPO penyimpanan 0
penyimpanan obat. obat. 5
10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/SPO 0
sesuai dengan penyimpanan obat. 5
persyaratan. 10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO pemberian 0
pasien disertai dengan SPO. obat kepada pasien dan 5
label obat yang jelas pelabelan. 10
(mencakup nama,
dosis, cara pemakaian
obat dan frekuensi
penggunaannya).
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO pemberian 0
dengan informasi farmasi. SPO. informasi penggunaan 5
penggunaan obat yang obat. 10
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga
pasien.

5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO pemberian 0
penjelasan tentang farmasi (lakukan SPO. informasi tentang efek 5
kemungkinan terjadi efek juga observasi samping obat atau efek 10
samping obat atau efek dalam pemberian yang tidak diharapkan.
yang tidak diharapkan. informasi).
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO tentang 0

petunjuk tentang farmasi (lakukan SPO. petunjuk penyimpanan 5
penyimpanan obat di juga observasi obat di rumah. 10
rumah. dalam pemberian
informasi).
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP/SPO 0
prosedur penanganan penanganan obat 5
obat yang kedaluwarsa/ kedaluwarsa/ rusak. 10
rusak.
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/ SK dan SOP/SPO 0
dikelola sesuai kebijakan SPO. penanganan obat 5
dan prosedur. kedaluwarsa/ rusak. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu
harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat
obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk
mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan
secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan
untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk
mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat,
misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
Telusur Dokumen

acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO pelaporan efek 0
pelaporan efek samping farmasi. SPO. samping obat. 5
obat. 10
2. Efek samping obat Rekam medis. Pendokumentasian 0

didokumentasikan dalam efek samping obat. 5
rekam medis. 10
3. Tersedia kebijakan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO pencatatan, 0
dan prosedur untuk SPO. pemantauan, pelaporan 5
mencatat, memantau, dan efek samping obat, KTD. 10
melaporkan bila terjadi
efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian
obat.
4. Kejadian efek Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SOP/SPO tindak lanjut 0
samping obat dan KTD rekam medis. lanjut, pencatatan efek samping obat dan 5
ditindaklanjuti dan kejadian efek samping KTD. 10
didokumentasikan. obat, KTD dan tindak
lanjut.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera
(KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta
mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses
kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah
bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan
staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur untuk SOP/SPO identifikasi dan 0
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan 5
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC. 10
pemberian obat dan KNC.
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi. Pelaksanaan Laporan kesalahan 0

obat dan KNC dilaporkan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC. 5
tepat waktu menggunakan pemberian obat dan 10
prosedur baku. KNC sesuai waktu
yang ditentukan.
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab 0

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan. 5
bertanggung jawab farmasi. tindak lanjut 10
mengambil tindakan terhadap pelaporan.
untuk pelaporan
diidentifikasi.
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan bukti 0

kesalahan pemberian farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan. 5
obat dan KNC digunakan farmasi. perbaikan. 10
untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan
pelayanan obat.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan
lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut.
Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan,
pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak
atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu
dipenuhi.

Telusur Dokumen
acuan
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP/SPO 0
pada unit-unit dimana petugas farmasi. emergensi di unit penyediaan obat-obat 5
akan diperlukan atau pelayanan. emergensi di unit kerja. 10
dapat terakses segera DaGar obat emergensi di
untuk memenuhi unit pelayanan.
kebutuhan yang bersifat
emergensi.
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP/SPO penyimpanan 0

menetapkan bagaimana petugas farmasi. penyimpanan obat obat emergensi di unit 5
obat emergensi disimpan, emergensi di unit pelayanan. 10
dijaga dan dilindungi pelayanan.
dari kehilangan atau
pencurian.
3. Obat emergensi dimonitor Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP/SPO monitoring 0

dan diganti secara tepat petugas farmasi. monitoring penyediaan obat 5
waktu sesuai kebijakan penyediaan obat emergensi di unit kerja. 10
Puskesmas setelah emergensi di unit Hasil monitoring dan
digunakan atau bila kerja. tindak lanjut.
kedaluwarsa atau rusak.

80% terpenuhi
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi
persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-
undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat
disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku
untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan radiodiagnostik Petugas Pelaksanaan SK dan SOP/SPO Peraturan 0
memenuhi standar radiodiagnostik. kebijakan dan SOP/ tentang jenis dan perundangan 5
nasional, undang-undang SPO. pelaksanaan pelayanan tentang 10
dan peraturan yang radiodiagnostik. pelayanan
berlaku. radiodiagnostik.
2. Pelayanan radiodiagnostik Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pelayanan 0

dilakukan secara adekuat, radiodiagnostik, kebijakan dan SOP/ radiodiagnostik. 5
teratur, dan nyaman untuk (lakukan observasi SPO. 10
memenuhi kebutuhan pelaksanaan
pasien. pelayanan).

80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik.
Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman
dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program
keselamatan Puskesmas.
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan program Kerangka acuan 0
keamanan radiasi yang radiodiagnostik. dan SOP/SPO. program dan SOP/SPO 5
mengatur risiko keamanan pengamanan radiasi. 10
dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam
atau di luar unit kerja.
2. Program keamanan Kerangka acuan 0
merupakan bagian dari program dan dokumen 5
program keselamatan di program keselamatan di 10
Puskesmas, dan wajib Puskesmas.
dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian.
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan dan SOP/SPO Peraturan 0
tertulis yang mengatur penanggung kebijakan dan SOP/ tentang pemenuhan perundangan 5
dan memenuhi standar jawab pelayanan SPO. standar dan peraturan tentang 10
terkait, undang-undang radiodiagnostik. perundangan penggunaan pelayanan
dan peraturan yang peralatan radiodiagnostik. radiodiagnostik.
berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK dan SOP/SPO 0
tertulis yang mengatur penanggung kebijakan dan SOP/ penangan dan 5
penanganan dan jawab pelayanan SPO. pembuangan bahan 10
pembuangan bahan radiodiagnostik. infeksius dan berbahaya.
infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP/SPO manajemen 0

yang diidentifikasi radiodiagnostik. manajemen risiko, risiko pelayanan 5
diimbangi dengan dan penggunaan radiodiagnostik, SOP/SPO 10
prosedur atau peralatan peralatan khusus penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi untuk mengurangi khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron risiko. risiko radiasi.
timah, badge radiasi dan
yang sejenis).
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan program SOP/SPO program 0
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik. evaluasi. orientasi, pelaksanaan 5
diberi orientasi tentang program orientasi, 10
prosedur dan praktik evaluasi dan tindak lanjut
keselamatan. program evaluasi. Bukti
pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut.

7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan program SOP/SPO pendidikan 0
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik. pendidikan jika untuk prosedur baru dan 5
mendapat pendidikan ada prosedur baru bahan berbahaya, bukti 10
untuk prosedur baru dan ataupun bahan pelaksanaan, evaluasi,
bahan berbahaya. berbahaya. dan tindak lanjut.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik,
siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab 0
melakukan pemeriksaan dan petugas pemeriksaan 5
diagnostik. radiodiagnostik. 10
2. Tersedia petugas Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan 0

yang kompeten dan farmasi, petugas persyaratan. penanggung jawab dan 5
pengalaman yang radiodiagnostik. petugas pemeriksaan 10
memadai melaksanakan radiodiagnostik, pola
pemeriksaan ketenagaan, profil
radiodiagnostik. pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan.
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan 0

dan pengalaman radiodiagnostik. kebijakan. petugas yang 5
yang memadai menginterpretasi 10
menginterpretasi hasil hasil pemeriksaan
pemeriksaan. radiodiagnostik.
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan 0
yang memadai, radiodiagnostik. kebijakan. petugas yang 5
memverifikasi dan memverifikasi dan 10
membuat laporan hasil membuat laporan
pemeriksaan. hasil pemeriksaan
radiodiagnostik.
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan, 0
jumlah yang adekuat radiodiagnostik. ketenagaan dan pemenuhan terhadap 5
untuk memenuhi tindak lanjut. pola ketenagaan, tindak 10
kebutuhan pasien. lanjut jika tidak sesuai.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu
didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk
pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran
mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan
sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.

Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu 0
menetapkan tentang pelaporan hasil 5
harapan waktu pelaporan pemeriksaan. 10
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring ketepatan SOP/SPO monitoring 0
pelaporan hasil radiodiagnostik. waktu. ketepatan waktu, hasil 5
pemeriksaan diukur, monitoring, dan tindak 10
dimonitor, dan lanjut monitoring.
ditindaklanjuti.
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu 0

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik. penyampaian laporan 5
kerangka waktu untuk hasil pemeriksaan 10
memenuhi kebutuhan radiodiagnostik.
pasien.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi
secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima
dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden,
masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi
/dicatat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan program Kerangka acuan atau 0
pemeliharaan jawab, petugas pemeliharaan. panduan program 5
peralatan radiologi dan radiodiagnostik. pemeliharan peralatan 10
dilaksanakan. radiologi.
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan program Panduan program, daGar 0
inventarisasi peralatan. jawab, petugas pemeliharaan. inventaris. 5
radiodiagnostik. 10
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan program Panduan program, jadwal 0
inspeksi dan testing jawab, petugas pemeliharaan. inspeksi dan testing, bukti 5
peralatan. radiodiagnostik. inspeksi dan testing. 10
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan program Panduan kalibrasi dan 0

kalibrasi dan perawatan jawab, petugas pemeliharaan. perawatan peralatan, 5
peralatan. radiodiagnostik. bukti kalibrasi dan 10
perawatan.
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan program Panduan monitoring 0
monitoring dan tindak jawab, petugas pemeliharaan. dan tindak lanjut, bukti 5
lanjut. radiodiagnostik. monitoring, bukti tindak 10
lanjut.

6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing, 0
adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi 5
testing, perawatan dan peralatan. 10
kalibrasi peralatan.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan
sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting
lain perlu dilaksanakan secara efektif.
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan
pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen

acuan
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang film, reagensia, 0
semua perbekalan penting dan perbekalan yang 5
ditetapkan. harus disediakan. 10
2. X-ray film, reagensia dan Petugas Ketersediaan film, 0
perbekalan penting lain radiodiagnostik. reagensia, dan 5
tersedia. perbekalan. 10
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO penyimpanan 0

simpan dan didistribusi radiodiagnostik. SPO. dan distribusi perbekalan. 5
sesuai dengan pedoman. 10
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP/SPO monitoring 0

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik. ketersediaan ketersediaan perbekalan, 5
untuk akurasi dan perbekalan. hasil monitoring, dan 10
hasilnya. tindak lanjut.
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada 0

label secara lengkap dan semua perbekalan. 5
akurat. 10

80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang
terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional
bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang
spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.

Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala Puskesmas, Kesesuaian terhadap SK tentang persyaratan 0
dibawah pimpinan penanggung jawab. persyaratan. penanggung 5
seseorang yang jawab pelayanan 10
kompeten. radiodiagnostik.
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian terhadap SK tentang persyaratan 0

dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas persyaratan. pelaksana pelayanan. 5
yang kompeten. radiodiagnostik. 10
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan 0

pelayanan radiologi radiodiagnostik. kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur, 5
mengembangkan, monitoring pelaksanaan monitoring, 10
melaksanakan, pelaksanaan hasil monitoring dan
mempertahankan pelayanan tindak lanjut.
kebijakan dan prosedur, radiodiagnostik.
ditetapkan dan
dilaksanakan.
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring SOP/SPO monitoring 0
pelayanan radiologi radiodiagnostik. administrasi administrasi 5
melakukan pengawasan radiodiagnostik. radiodiagnostik. 10
administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan pengendalian 0
pelayanan radiologi radiodiagnostik. pengendalian mutu. mutu pelayanan 5
mempertahankan radiodiagnostik, 10
program kontrol pelaksanaan
mutu ditetapkan dan pengendalian, pelaporan,
dilaksanakan. tindak lanjut.
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan 0

pelayanan memantau jawab, petugas pemantauan dan dan review pelayanan 5
dan me-review pelayanan radiodiagnostik. review serta tindak radiologi, tindak lanjut 10
radiologi yang disediakan. lanjut. hasil pemantauan dan
review.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi.
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi.
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program kontrol Penanggung Pelaksanaan program Panduan program 0
mutu untuk pelayanan jawab dan petugas pengendalian mutu. pengendalian mutu. 5
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik. 10
dilaksanakan.

2. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan program Panduan program 0
termasuk validasi metode jawab dan petugas pengendalian mutu. pengendalian mutu. 5
tes. radiodiagnostik. 10

termasuk pengawasan jawab dan petugas pengendalian mutu. pengendalian mutu. 5
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik. 10

termasuk perbaikan jawab dan petugas pengendalian mutu. pengendalian mutu. 5
cepat bila ditemukan radiodiagnostik. 10
kekurangan.
5. Program kontrol Penanggung Pelaksanaan program Panduan program 0

mutu termasuk jawab dan petugas pengendalian mutu. pengendalian mutu. 5
pendokumentasian hasil radiodiagnostik. 10
dan langkah-langkah
perbaikan.

80% terpenuhi
Manajemen informasi rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat
dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di
luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung
pengumpulan dan analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daGar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsisten
dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat standarisasi SK tentang standarisasi Klasifikasi 0
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis diagnosis. 5
dan terminologi lain yang dan terminologi yang 10
konsisten dan sistematis. digunakan.
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifikasi 0

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis dan diagnosis. 5
dan terminologi yang terminologi di Puskesmas. 10
disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar
penyakit).
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan Standar 0

singkatan-singkatan yang digunakan. pelayanan rekam 5
yang digunakan dalam medis. 10
pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau
lokal.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu
tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.
Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien
untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP/SPO tentang 0
prosedur akses petugas akses terhadap rekam 5
terhadap informasi medis. medis. 10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses 0

informasi yang medis. terhadap rekam 5
dibutuhkan dilaksanakan medis. 10
sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab.
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses 0

informasi dilaksanakan medis. terhadap rekam 5
sesuai dengan kebijakan medis. 10
dan prosedur.
4. Hak untuk mengakses Kepala Puskesmas, Pertimbangan 0

informasi tersebut penanggung jawab. pemberian hak akses. 5
mempertimbangkan 10
tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan
data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu
jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien,
manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten
dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam
medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis. Pelaksanaan SK pelayanan rekam 0
rekam medis bagi setiap kebijakan. medis dan metode 5
pasien dengan metode identifikasi. 10
identifikasi yang baku.

2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem 0
penyimpanan, medis. Kebijakan. pengkodean, 5
dan dokumentasi penyimpanan, 10
memudahkan petugas dokumentasi rekam
untuk menemukan rekam medis.
pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP/SPO 0

prosedur penyimpanan medis. penyimpanan rekam penyimpanan rekam 5
berkas rekam medis medis. medis. 10
dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan
perundangan yang
berlaku.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian,
masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara
berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga
untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen

acuan
1. Isi rekam medis mencakup Rekam medis. Isi rekam medis. SK tentang isi rekam 0
diagnosis, pengobatan, medis. 5
hasil pengobatan, dan 10
kontinuitas asuhan yang
diberikan.
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian kelengkapan SOP/SPO penilaian 0

tindak lanjut kelengkapan dan petugas rekam dan ketepatan isi kelengkapan dan 5
dan ketepatan isi rekam medis. rekam medis. ketepatan isi rekam 10
medis. medis, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian.
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO kerahasiaan 0

menjaga kerahasiaan medis. SPO. rekam medis. 5
rekam medis. 10

80% terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin,
dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin,
pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air,
ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan
oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan SOP/SPO pemantauan 0
Puskesmas dipantau pemeliharaan kebijakan, SOP/SPO lingkungan fisik 5
secara rutin. lingkungan. dan pemantauan Puskesmas, jadwal 10
lingkungan. pelaksanaan, bukti
pelaksanaan.
2. Instalasi listrik, kualitas air, Petugas Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO pemeliharaan 0

ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan SPO. dan pemantauan instalasi 5
lain yang digunakan lingkungan. listrik, air, ventilasi, gas 10
dipantau secara periodik dan sistem lain, bukti
oleh petugas yang diberi pemantauan dan tindak
tanggung jawab. lanjut.
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP/SPO jika terjadi 0

menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran, ketersediaan 5
listrik/api apabila terjadi lingkungan. penggunaan APAR, APAR, pelatihan 10
kebakaran. simulasi jika terjadi penggunaan APAR,
kebakaran. pelatihan jika terjadi
kebakaran.
4. Tersedia kebijakan SK dan SOP/ 0

dan prosedur SPO pemantauan, 5
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, perbaikan 10
pemeliharaan dan sarana dan peralatan.
perbaikan.
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP/ 0

pemeliharaan, dan pemeliharaan SPO. 5
perbaikan alat dilakukan lingkungan. 10
sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang
ditetapkan.
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan 0

pelaksanaan, hasil pemantauan, 5
dan tindak lanjut pemeliharaan, dan 10
inspeksi, pemantauan, perbaikan.
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah
dilakukan.

80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan
uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah
berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP/ SK dan SOP/SPO 0
dan prosedur petugas SPO. inventarisasi, pengelolaan, 5
inventarisasi, pengelolaan, radiodiagnostik, penyimpanan dan 10
penyimpanan dan petugas penggunaan bahan
penggunaan bahan pemeliharaan. berbahaya.
berbahaya.
2. Ditetapkan kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP/ SK dan SOP/SPO 0

prosedur pengendalian pemeliharaan SPO. pengendalian dan 5
dan pembuangan limbah lingkungan. pembuangan limbah 10
berbahaya. berbahaya.
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung Pelaksanaan SOP/SPO pemantauan 0

evaluasi dan tindak lanjut jawab farmasi, pemantauan. pelaksanaan kebijakan 5
terhadap pelaksanaan penanggung jawab dan prosedur penanganan 10
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, bahan berbahaya, bukti
penanganan bahan penanggung jawab pemantauan, dan tindak
berbahaya. pemeliharaan lanjut.
lingkungan.
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung Pelaksanaan SOP/SPO pemantauan 0

evaluasi dan tindak lanjut jawab farmasi, pemantauan. pelaksanaan kebijakan 5
terhadap pelaksanaan penanggung jawab dan prosedur penanganan 10
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, limbah berbahaya, bukti
penanganan limbah penanggung jawab pemantauan, dan tindak
berbahaya. pelayanan klinis lanjut.
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan.

80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang
kompeten
Pokok Pikiran:
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan
perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan
tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan,
pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan
dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian.
Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas.
Ada proses untuk me-review dan meng-update.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada rencana program Rencana program 0
untuk menjamin keamanan lingkungan fisik 5
lingkungan fisik yang Puskesmas. 10
aman.
2. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab 0

yang bertanggung jawab pengelolaan keamanan 5
dalam perencanaan dan lingkungan fisik 10
pelaksanaan program Puskesmas.
untuk menjamin
lingkungan fisik yang
aman.
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan program. Rencana program 0

mencakup perencanaan, program. keamanan lingkungan 5
pelaksanaan, pendidikan fisik Puskesmas 10
dan pelatihan petugas, memuat: perencanaan,
pemantauan, dan pelaksanaan, pendidikan
evaluasi. dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi.
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0

evaluasi dan tindak lanjut program. monitoring, evaluasi program, evaluasi, dan 5
terhadap pelaksanaan dan tindak lanjut tindak lanjut. 10
program tersebut. pelaksanaan program.

80% terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan
ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada
tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP/ SK dan SOP/SPO 0
dan prosedur untuk instrumen. SPO. memisahkan alat yang 5
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, 10
bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
persyaratan khusus untuk peletakannya.
peletakannya.
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO sterilisasi. 0

sterilisasi alat-alat yang instrumen. SPO. 5
perlu disterilkan. 10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP/SPO pemantauan 0

terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan. berkala pelaksanaan 5
prosedur secara berkala. pengelola prosedur pemeliharaan 10
instrumen. dan sterilisasi instrumen,
SK petugas pemantau,
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan.
4. Apabila memperoleh Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO tentang 0

bantuan peralatan, bendahara barang, SPO. penanganan bantuan 5
persyaratan-persyaratan petugas pengelola peralatan. 10
fisik, tehnis, maupun instumen.
petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat
dipenuhi.

80% terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan
diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.
Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan inventarisasi DaGar inventaris 0
peralatan yang ada di peralatan klinis di 5
Puskesmas. Puskesmas. 10
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung jawab 0
jawab pengelola alat ukur pengelolaan peralatan 5
dan dilakukan kalibrasi dan kalibrasi. 10
atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya.
3. Ada sistem untuk kontrol Penanggung Pelaksanaan SOP/ SOP/SPO kontrol 0
peralatan, testing, dan jawab pengelolaan SPO. peralatan, testing, dan 5
perawatan secara rutin. peralatan. perawatan secara rutin 10
untuk peralatan klinis
yang digunakan.
4. Hasil pemantauan Penanggung Pelaksanaan Dokumentasi hasil 0

tersebut jawab pengelolaan pemantauan. pemantauan. 5
didokumentasikan. peralatan. 10
5. Ditetapkan kebijakan dan Penanggung Pelaksanaan SOP/SPO penggantian dan 0

prosedur penggantian dan jawab pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak. 5
perbaikan alat yang rusak peralatan. perbaikan alat yang 10
agar tidak mengganggu rusak.
pelayanan.
80% terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis
tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.

Telusur Dokumen
acuan
1. Ada penghitungan Kepala Puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan 0
kebutuhan tenaga klinis penanggung jawab ketenagaan. persyaratan kompetensi 5
di Puskesmas dengan pelayanan klinis. tenaga yang memberi 10
persyaratan kompetensi pelayanan klinis.
dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai Kepala Puskesmas, Penilaian kualifikasi SOP/SPO penilaian 0

kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab tenaga. kualifikasi tenaga dan 5
memberikan pelayanan pelayanan klinis. penetapan kewenangan. 10
yang sesuai dengan
kewenangan.
3. Dilakukan proses Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP/SPO kredensial, tim 0

kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial. kredensial, bukti bukti 5
sertifikasi dan lisensi. pelayanan klinis. sertifikasi dan lisensi. 10
4. Ada upaya untuk Kepala Puskesmas, Peningkatan SOP/SPO peningkatan 0
meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi petugas kompetensi, pemetaan 5
tenaga klinis agar pelayanan klinis. pemberi pelayanan kompetensi, rencana 10
sesuai persyaratan dan klinis. peningkatan kompetensi,
kualifikasi. bukti pelaksanaan.

80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga
klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian
kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan
asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga
kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan evaluasi kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SOP/SPO penilaian 0
tenaga kesehatan yang penanggung jawab kinerja. kinerja petugas pemberi 5
memberikan pelayanan pelayanan klinis. pelayanan klinis, proses 10
klinis secara berkala. evaluasi, hasil evaluasi
dan tindak lanjut.
2. Dilakukan analisis dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan analisis Bukti analisis, bukti tindak 0
tindak lanjut terhadap penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut. 5
hasil evaluasi. pelayanan klinis. lanjut. 10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan 0

memberikan pelayanan pelayanan klinis. peningkatan mutu petugas pemberi 5
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis. pelayanan klinis dalam 10
meningkatkan mutu peningkatan mutu klinis.
pelayanan klinis.

80% terpenuhi
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan 0
mengenai peluang informasi tentang peluang 5
pendidikan dan pelatihan pendidikan dan pelatihan. 10
bagi tenaga kesehatan
yang memberikan
pelayanan klinis.
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan pendidikan Bentuk-bentuk dukungan 0
manajemen Puskesmas pelayanan klinis. dan pelatihan. manajemen untuk 5
bagi tenaga kesehatan pendidikan dan pelatihan. 10
untuk memanfaatkan
peluang tersebut.
3. Jika ada tenaga Kepala Puskesmas, SOP/SPO evaluasi hasil 0

kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan 5
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis. dan pelatihan, bukti 10
dilakukan evaluasi pelaksanaan evaluasi.
penerapan hasil pelatihan
di tempat kerja.
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan 0
pendokumentasian pendidikan dan pelatihan. 5
pelaksanaan kegiatan 10
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.

80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas
dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika
tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian
kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas 0
yang memberikan pemberi pelayanan klinis 5
pelayanan klinis dan kewenangan klinis. 10
mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang
didokumentasikan dengan
jelas.

2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian 0
tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak 5
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan 10
untuk menjalankan yang memenuhai
kewenangan dalam persyaratan, bukti
pelayanan klinis, pemberian kewenangan
ditetapkan petugas khusus pada petugas.
kesehatan dengan
persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan
khusus.
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Puskesmas, Penilaian kompetensi Penilaian oleh tim 0
tersebut diberi Penanggung jawab petugas yang diberi kredensial tentang 5
kewenangan khusus, pelayanan klinis. kewenangan khusus. kompetensi petugas 10
dilakukan penilaian yang diberi kewenangan
terhadap pengetahuan khusus, bukti penilaian.
dan keterampilan
yang terkait dengan
kewenangan khusus yang
diberikan.
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SOP/SPO evaluasi 0
tindak lanjut terhadap Penanggung jawab lanjut terhadap terhadap uraian tugas dan 5
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis. uraian tugas dan pemberian kewenangan 10
dan wewenang bagi setiap kewenangan. pada petugas pemberi
tenaga kesehatan. pelayanan klinis, bukti
evaluasi dan tindak lanjut.

Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

80% terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di
pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan
asuhan pasien.
Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun
rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya
risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang
jelas.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil
yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical
management). Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan
Kejadian Tidak Cedera (KTC).
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut
tidak jadi dilakukan.
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai
yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi
menyebabkan Cedera (KPC).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan 0
tenaga klinis dalam klinis. peningkatan mutu tenaga klinis dalam Pasien (Rumah Sakit). 5
merencanakan dan dan keselamatan peningkatan mutu 10
mengevaluasi mutu pasien. klinis dan keselamatan
layanan klinis dan upaya pasien.
peningkatan keselamatan
pasien.
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan 0

standar mutu klinis untuk penetapan prioritas 5
monitoring dan penilaian indikator mutu 10
mutu klinis. klinis di Puskesmas
menurut kriteria
Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan
standar pencapaian.
3. Dilakukan pengumpulan Kepala Puskesmas, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan 0

data, analisis, dan Penanggung jawab analisis, pelaporan data, bukti analisis, 5
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian dan pelaporan berkala 10
dilakukan secara berkala. Penanggung jawab indikator mutu indikator mutu klinis.
manajemen mutu klinis.
klinis Puskesmas.

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti 0
bersama tenaga klinis Penanggung jawab tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis, 5
melakukan evaluasi dan pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut. 10
tindak lanjut terhadap Penanggung jawab penilaian mutu
hasil monitoring dan manajemen mutu klinis.
penilaian mutu klinis. klinis Puskesmas.
5. Dilakukan identifikasi dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti identifikasi, 0

dokumentasi terhadap Penanggung jawab identifikasi, dokumentasi dan 5
Kejadian Tidak Diharapkan pelayanan klinis, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, 10
(KTD), Kejadian Tidak Penanggung jawab pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC.
Cedera (KTC), Kondisi manajemen mutu KPC, KNC.
Potensial Cedera (KPC), Puskesmas.
maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP/SPO 0

prosedur penanganan penanganan KTD, KTC, 5
KTD, KTC, KPC, KNC, dan KPC, KNC. 10
risiko dalam pelayanan
klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan Kepala Puskesmas, Analisis dan tindak Bukti analisis, dan 0
KNC dilakukan analisis Penanggung jawab lanjut jika terjadi tindak lanjut KTD, KTC, 5
dan tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC. KPC, KNC. 10
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas.
8. Risiko-risiko yang Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK tentang penerapan 0

mungkin terjadi dalam Penanggung jawab manajemen risiko manajemen risiko klinis, 5
pelayanan klinis pelayanan klinis, klinis di Puskesmas. Panduan Manajemen 10
diidentifikasi, dianalisis Penanggung jawab risiko klinis, bukti
dan ditindaklanjuti. manajemen mutu identifikasi risiko,
Puskesmas. analisis, dan tindak
lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk
satu kasus).
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Puskesmas, Analisis risiko Bukti analisis dan upaya 0
dan upaya-upaya untuk Penanggung jawab dan upaya meminimalkan risiko. 5
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan 10
pelayanan klinis. Penanggung jawab risiko.
manajemen mutu
Puskesmas.
10. Berdasarkan hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, 0

analisis risiko, adanya Penanggung jawab program Perencanaan Program 5
kejadian KTD, KTC, pelayanan klinis, keselamatan keselamatan pasien, 10
KPC, dan KNC, upaya Penanggung jawab pasien. Bukti Pelaksanaan,
peningkatan keselamatan manajemen mutu Bukti evaluasi, dan
pasien direncanakan, Puskesmas. tindak lanjut.
dilaksanakan, dievaluasi,

80% terpenuhi
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.
Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik
pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan
klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Pedoman pelaksanaan 0
perbaikan perilaku pelayanan klinis, evaluasi dan evaluasi perilaku evaluasi mandiri dan 5
dalam pelayanan klinis Penanggung jawab perbaikan perilaku petugas dalam rekan (self evaluation, 10
oleh tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis. pelayanan klinis, bukti peer review) mutu
pelayanan klinis yang pelayanan. pelaksanaan evaluasi, klinis.
mencerminkan budaya dan tindak lanjut.
keselamatan dan
budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan 0

keselamatan pasien Penanggung jawab budaya mutu dan 5
diterapkan dalam pelayanan klinis, keselamatan pasien 10
pelayanan klinis. Penanggung jawab dalam pelayanan.
manajemen mutu
klinis Puskesmas
pemberi pelayanan
klinis.
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam SK dan SOP/SPO 0

klinis dalam kegiatan Penanggung jawab penyusunan tentang penyusunan 5
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu indikator klinis dan 10
ditunjukkan dalam Penanggung jawab klinis dan indikator indikator perilaku
penyusunan indikator peningkatan mutu perilaku pemberi pemberi layanan klinis
untuk menilai perilaku klinis, dokter, pelayanan klinis, dan penilaiannya.
dalam pemberian perawat. serta peningkatan
pelayanan klinis dan ide- mutu dan
ide perbaikan. keselamatan
pasien.

80% terpenuhi
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan
layanan klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran
dan sumber daya yang ada di Puskesmas.

Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala Puskesmas, Alokasi dan Rencana peningkatan 0
daya yang cukup untuk Penanggung jawab ketersediaan mutu dan keselamatan 5
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya pasien dengan 10
layanan klinis dan upaya penangung jawab untuk peningkatan kejelasan alokasi dan
keselamatan pasien. peningkatan mutu mutu klinis dan kepastian ketersediaan
pelayanan klinis. keselamatan pasien. sumber daya.
2. Ada program/kegiatan Kepala Puskesmas, Perencanaan Kerangka acuan, 0
peningkatan mutu Penanggung jawab program Perencanaan Program 5
layanan klinis dan pelayanan klinis, peningkatan peningkatan mutu klinis 10
keselamatan pasien yang Penanggung jawab mutu klinis dan dan keselamatan pasien,
disusun dan direncanakan peningkatan mutu keselamatan Bukti Pelaksanaan, Bukti
oleh tenaga klinis. pelayanan klinis. pasien. evaluasi, dan tindak
lanjut.
3. Program/kegiatan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, Rencana peningkatan 0
tersebut dilaksanakan Penanggung jawab evaluasi, tindak mutu dan keselamatan 5
sesuai rencana, dievaluasi, pelayanan klinis, lanjut program pasien, bukti 10
dan ditindaklanjuti. Penanggung jawab peningkatan pelaksanaan, bukti
peningkatan mutu mutu klinis dan monitoing, bukti
pelayanan klinis. keselamatan evaluasi dan tindak
pasien. lanjut.

80% terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan
menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan.
Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang
perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan
kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Puskesmas, Identifikasi proses Bukti penetapan 0
fungsi dan proses Penanggung jawab prioritas, kriteria, pelayanan prioritas 5
pelayanan yang prioritas peningkatan proses identifikasi, untuk diperbaiki 10
untuk diperbaiki dengan mutu klinis dan siapa saja yang dengan kriteria
kriteria yang ditetapkan. keselamatan terlibat. pemilihan yang jelas.
pasien.
2. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi 0

tentang komitmen dan jawab pelayanan komitmen penggalangan 5
pemahaman terhadap klinis, Penanggung dan sosialisasi komitmen, 10
peningkatan mutu dan jawab peningkatan mutu klinis dan Dokumentasi
keselamatan secara mutu klinis dan keselamatan pelaksanaan sosialisasi
berkesinambungan keselamatan pasien. tentang mutu klinis dan
ditingkatkan dalam pasien, petugas keselamatan pasien
organisasi. pemberi pelayanan. yang dilaksanakan
secara periodik.

3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman 0
manajemen memahami layanan klinis. tentang 5
pentingnya peningkatan peningkatan 10
mutu dan keselamatan mutu klinis dan
dalam layanan klinis. keselamatan
pasien.
4. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan 0

bersama dengan tenaga Penanggung jawab menetapkan kepala Puskesmas dan 5
klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas. tenaga klinis dalam 10
pelayanan prioritas yang petugas pemberi menetapkan prioritas
akan diperbaiki. layanan klinis. pelayanan yang akan
diperbaiki.
5. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan 0
bersama dengan tenaga Penanggung jawab penyusunan pelayanan klinis 5
klinis menyusun rencana pelayanan klinis, rencana perbaikan yang prioritas, bukti 10
perbaikan pelayanan petugas pemberi pelayanan klinis keterlibatan dalam
prioritas yang ditetapkan layanan klinis. yang prioritas. penyusunan rencana.
dengan sasaran yang
jelas.
6. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana perbaikan 0

bersama dengan tenaga Penanggung jawab perbaikan pelayanan klinis 5
klinis melaksanakan layanan klinis, dan pelayanan klinis. yang prioritas, bukti 10
kegiatan perbaikan petugas pemberi monitoring dalam
pelayanan klinis sesuai layanan klinis. pelaksanaan.
dengan rencana.
7. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan
terhadap pelaksanaan Penanggung jawab lanjut peningkatan tindak lanjut perbaikan.
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan
pelayanan klinis. Penanggung jawab klinis.
peningkatan mutu
pelayanan klinis.

80% terpenuhi
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis.
Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila
memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Standar/prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar dan 0
layanan klinis disusun dan Penanggung jawab penyusunan SOP/SPO layanan 5
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/ SOP/ klinis, bukti monitoring 10
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan SPO pelayanan pelaksanaan standar
pelayanan. klinis. klinis berdasarkan dan SOP/SPO, hasil
prioritas fungsi dan monitoring dan tindak
proses pelayanan. lanjut.
2. Standar tersebut disusun Kepala Puskesmas, Adanya laporan SOP-SOP/SPO Acuan yang digunakan 0
berdasarkan acuan yang Penanggung jawab pembahasan SOP pelayanan klinis yang untuk menyusun 5
jelas. layanan klinis, layanan klinis di menunjukkan adanya standar dan SOP/SPO 10
pemberi layanan Puskesmas. acuan referensi yang layanan klinis.
klinis. jelas.

3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan 0
menjadi acuan dalam dokumen eksternal untuk menyusun 5
penyusunan standar. yang menjadi acuan standar dan SOP/SPO 10
dalam penyusunan layanan klinis.
standar pelayanan
klinis.
4. Ditetapkan prosedur Kepala Puskesmas, Pemahaman semua SOP/SPO tentang 0

penyusunan standar/ Penanggung jawab pihak yang terlibat prosedur penyusunan 5
prosedur layanan klinis. layanan klinis, dalam penyusunan layanan klinis. 10
pemberi layanan SOP/SPO tentang
klinis. prosedur
penyusunan SOP/
SPO layanan klinis.
5. Penyusunan standar/ Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Dokumen SOP/SPO 0

prosedur layanan klinis Penanggung jawab standar dan SOP/ layanan klinis di 5
sesuai dengan prosedur. layanan klinis, SPO layanan Puskesmas. 10
pemberi layanan klinis, mengacu
klinis. pada prosedur
penyusunan yang
disepakati.

80% terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran
peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran
keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan
terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Puskesmas, Proses menyepakati SK tentang indikator 0

indikator mutu layanan Penanggung jawab penetapan mutu layanan klinis. 5
klinis yang telah layanan klinis, indikator mutu 10
disepakati bersama. pemberi layanan layanan klinis.
klinis.
2. Ditetapkan sasaran- Kepala Puskesmas, Proses menyepakati SK tentang sasaran- 0

sasaran keselamatan Penanggung jawab penetapan sasaran sasaran keselamatan 5
pasien sebagaimana layanan klinis, keselamatan pasien. 10
tertulis dalam Pokok pemberi layanan pasien.
Pikiran. klinis.

3. Dilakukan pengukuran Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran Dokumen/Panduan 0
mutu layanan klinis Penanggung jawab pengukuran mutu mutu layanan klinis sebagai acuan 5
mencakup aspek layanan klinis, layanan klinis, yang mencakup aspek berupa: (1) Pedoman 10
penilaian pasien, pemberi layanan monitoring, dan penilaian pasien, pemeriksaan fisik
pelayanan penunjang klinis. tindak lanjut. pelayanan penunjang diagnostik, (2)
diagnosis, penggunaan diagnosis, penggunaan Pedoman pemeriksaan
obat antibiotika, dan obat antibiotika, dan penunjang medik, (3)
pengendalian infeksi pengendalian infeksi Pedoman pengobatan
nosokomial. nosokomial, bukti dasar, (4) Pedoman
monitoring dan tindak Pengobatan rasional,
lanjut pengukuran (5) Pedoman PI/UP.
mutu layanan klinis.
4. Dilakukan pengukuran Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran 0

terhadap indikator- Penanggung jawab pengukuran sasaran keselamatan 5
indikator keselamatan layanan klinis, sasaran pasien, bukti 10
pasien sebagaimana pemberi layanan keselamatan monitoring dan tindak
tertulis dalam Pokok klinis. pasien, monitoring, lanjut pengukuran
Pikiran. dan tindak lanjut. mutu layanan klinis.

80% terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target
(batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penetapan target Kepala Puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang 0
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab target yang akan akan dicapai dari tiap 5
keselamatan pasien yang layanan klinis, dicapai. indikator mutu klinis 10
akan dicapai. Penanggung jawab dan keselamatan
peningkatan mutu pasien.
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis.
2. Target tersebut Kepala Puskesmas, Proses penetapan Adanya target 0

ditetapkan dengan Penanggung jawab target yang pencapaian mutu 5
mempertimbangkan layanan klinis, akan dicapai: klinis yang rasional di 10
pencapaian mutu klinis Penanggung jawab pertimbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian peningkatan mutu dalam menetapkan berbagai pertimbangan.
optimal pada sarana layanan klinis, target.
kesehatan yang serupa, pemberi layanan
dan sumber daya yang klinis.
dimiliki.
3. Proses penetapan target Kepala Puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan 0

tersebut melibatkan Penanggung jawab target yang tenaga-tenaga pemberi 5
tenaga profesi kesehatan layanan klinis, akan dicapai: layanan klinis dalam 10
yang terkait. Penanggung jawab keterlibatan menetapkan tingkat
peningkatan mutu tenaga klinis dalam pencapaian mutu
layanan klinis, menetapkan target. klinis untuk pelayanan
pemberi layanan yang prioritas akan
klinis. diperbaiki.

80% terpenuhi
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang
telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan 0
dan keselamatan pasien klinis, Penanggung pengumpulan data. data mutu layanan 5
dikumpulkan secara jawab peningkatan klinis dan keselamatan 10
periodik. mutu klinis dan pasien secara periodik.
keselamatan
pasien, dan Kepala
Puskesmas.
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti dokumentasi 0
dan keselamatan pasien klinis, Penanggung dokumentasi data pengumpulan data 5
didokumentasikan. jawab peningkatan mutu layanan layanan klinis. 10
mutu klinis dan klinis.
keselamatan
pasien, dan Kepala
Puskesmas.
3. Data mutu layanan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti analisis, 0
klinis dan keselamatan Penanggung jawab analisis, penetapan penyusunan strategi 5
pasien dianalisis untuk peningkatan strategi, dan dan rencana 10
menentukan rencana mutu klinis dan penyusunan peningkatan mutu
dan langkah-langkah keselamatan rencana layanan klinis dan
perbaikan mutu layanan pasien. peningkatan keselamatan pasien.
klinis dan keselamatan mutu klinis dan
pasien. keselamatan pasien.

80% terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan siapa Kepala Puskesmas, Tanggung jawab SK semua pihak yang 0
yang bertanggung jawab Penanggung jawab dan uraian tugas, terlibat dalam upaya 5
untuk peningkatan peningkatan pihak-pihak terlibat peningkatan mutu 10
mutu layanan klinis dan mutu klinis dan dalam peningkatan pelayanan klinis dan
keselamatan pasien. keselamatan mutu layanan klinis keselamatan pasien,
pasien. dan keselamatan dengan uraian tugas
pasien. berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing
dalam tim.

2. Terdapat tim peningkatan Tim peningkatan Pembentukan SK pembentukan tim 0
mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis tim, penyusunan peningkatan mutu 5
keselamatan pasien yang dan keselamatan program kerja, layanan klinis dan 10
berfungsi dengan baik. pasien. pelakasanaan keselamatan pasien.
program kerja. Uraian tugas, program
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan 0

tugas dan tanggung jawab mutu layanan klinis terhadap uraian tanggung jawab 5
tim. dan keselamatan tugas tim. masing-masing anggota 10
pasien. tim.
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program 0

program peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu tim peningkatan mutu 5
mutu layanan klinis dan dan keselamatan pelayanan klinis layanan klinis dan 10
keselamatan pasien pasien. dan keselamatan keselamatan pasien,
yang dilaksanakan sesuai pasien yang bukti pelaksanaan
dengan rencana yang mengacu pada program kerja,
disusun. rencana yang monitoring, dan
disusun oleh tim. evaluasi.

80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka
perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien
yang telah disusun
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil 0
layanan klinis dan monitoring mutu 5
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan 10
secara teratur. keselamatan pasien
yang disusun secara
periodik.
2. Dilakukan analisis dan Kepala Puskesmas, Analisis dan Hasil analisis, 0

diambil kesimpulan untuk Penanggung jawab pembahsan kesimpulan, dan 5
menetapkan masalah layanan klinis, berkala hasil rekomendasi hasil 10
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab monitoring dan monitoring mutu
masalah keselamatan mutu layanan klinis evaluasi program layanan klinis dan
pasien. dan keselamatan peningkatan mutu keselamatan pasien.
pasien. pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi.
3. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan 0

penyebab masalah. Penanggung jawab analisis penyebab 5
layanan klinis, masalah dan 10
Penanggung jawab hambatan
mutu layanan klinis peningkatan mutu
dan keselamatan layanan klinis
pasien. dan keselamatan
pasien.

4. Ditetapkan program- Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana program 0
program perbaikan mutu Penanggung jawab program perbaikan perbaikan mutu 5
yang dituangkan dalam layanan klinis, mutu layanan klinis layanan klinis dan 10
rencana perbaikan mutu. Penanggung jawab dan keselamatan keselamatan pasien.
mutu layanan klinis pasien.
dan keselamatan
pasien.
5. Rencana perbaikan Kepala Puskesmas, Pertimbangan Rencana program 0
mutu layanan klinis Penanggung jawab dalam menyusun perbaikan mutu 5
dan keselamatan layanan klinis, rencana. layanan klinis dan 10
pasien disusun dengan Penanggung jawab keselamatan pasien.
mempertimbangkan mutu layanan klinis
peluang keberhasilan, dan dan keselamatan
ketersediaan sumber daya. pasien.
6. Ada kejelasan SK tentang petugas 0
Penanggung jawab yang bertanggung 5
untuk melaksanakan jawab untuk 10
kegiatan perbaikan yang pelaksanaan kegiatan
direncanakan. yang direncanakan.
7. Ada kejelasan SK tentang petugas 0

Penanggung jawab untuk yang berkewajiban 5
memantau pelaksanaan melakukan pemantauan 10
kegiatan perbaikan. pelaksanaan kegiatan.
8. Ada tindak lanjut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, 0

terhadap hasil Penanggung jawab program, bukti monitoring, 5
pemantauan upaya pelaksanaan monitoring bukti analisis 10
peningkatan mutu kegiatan, program, analisis dan tindak lanjut
layanan klinis dan Penanggung jawab dan tindak lanjut terhadap monitoring
keselamatan pasien. pemantau kegiatan. monitoring. pelaksanaan perbaikan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.

80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu
dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan 0
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan 5
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 10
peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien.
2. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian 0
terhadap hasil penilaian Penanggung jawab evaluasi dengan dengan menggunakan 5
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan 10
indikator-indikator Penanggung jawab indikator mutu klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis layanan klinis pasien.
keselamatan pasien untuk dan keselamatan dan keselamatan
menilai adanya perbaikan. pasien. pasien.

3. Hasil perbaikan Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, 0
ditindaklanjuti untuk Penanggung jawab perbaikan dan bukti perubahan 5
perubahan standar/ layanan klinis, perubahan SOP/ prosedur jika 10
prosedur pelayanan. Penanggung jawab SPO. diperlukan untuk
mutu layanan klinis perbaikan layanan
dan keselamatan klinis.
pasien.
4. Dilakukan Dokumentasi 0
pendokumentasian keseluruhan upaya 5
terhadap keseluruhan peningkatan mutu 10
upaya peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien.

80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Pokok Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk
meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP/SPO 0
dan prosedur distribusi penyampaian informasi 5
informasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu 10
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien.
2. Proses dan hasil Kepala Puskesmas, Sosialisasi dan Dokumen/laporan 0

kegiatan peningkatan Penanggung jawab komunikasi hasil- kegiatan peningkatan 5
mutu layanan klinis dan layanan klinis, hasil peningkatan mutu klinis dan 10
keselamatan pasien Penanggung jawab mutu layanan klinis keselamatan pasien,
disosialisasikan dan mutu layanan klinis dan keselamatan laporan pemantauan
dikomunikasikan kepada dan keselamatan pasien. dan evaluasi kegiatan,
semua petugas kesehatan pasien. dan hasil-hasil kegiatan
yang memberikan peningkatan mutu
pelayanan klinis. klinis dan keselamatan
pasien.
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan 0

terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi tindak lanjut. 5
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis. dan komunikasi. 10
tersebut.
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan 0

hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan 5
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan 10
keselamatan pasien keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Kabupaten/Kota.


Instrumen Akreditasi Puskesmas Kabupaten Bogor

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Puskesmas Kabupaten Bogor

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi

Instrumen Akreditasi puskesmas i

ii Instrumen Akreditasi puskesmas

Instrumen Akreditasi puskesmas iii

2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan 0

3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi Rekam kegiatan menjalin 0

4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil identifikasi 0

Instrumen Akreditasi puskesmas 1

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

2 Instrumen Akreditasi puskesmas

3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan 0

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Instrumen Akreditasi puskesmas 3

Elemen Penilaian Dokumen Eksternal Skor

1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas. SPM Kesehatan 0

2. Ada Rencana RPK Puskesmas. Pedoman 0

4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Puskesmas 0

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

4 Instrumen Akreditasi puskesmas

3. Ada mekanisme Penanggung Pelaksanaan SOP/SPO monitoring, 0

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Instrumen Akreditasi puskesmas 5

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

6 Instrumen Akreditasi puskesmas

3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan jadwal Jadwal pelayanan dan 0

4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme 0

Instrumen Akreditasi puskesmas 7

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

8 Instrumen Akreditasi puskesmas

Instrumen Akreditasi puskesmas 9

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

10 Instrumen Akreditasi puskesmas

Instrumen Akreditasi puskesmas 11

5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian 0

12 Instrumen Akreditasi puskesmas

Tata kelola sarana Puskesmas

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Instrumen Akreditasi puskesmas 13

2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung

3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Tata ruang Tata ruang. Kemudahan akses, Denah Puskesmas. 0

3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang. Apakah 0

14 Instrumen Akreditasi puskesmas

Persyaratan Prasarana Puskesmas

2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan 0

3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan 0

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring. 0

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Instrumen Akreditasi puskesmas 15

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

16 Instrumen Akreditasi puskesmas

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Instrumen Akreditasi puskesmas 17

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas 0

18 Instrumen Akreditasi puskesmas

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Instrumen Akreditasi puskesmas 19

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, 0

4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file 0

20 Instrumen Akreditasi puskesmas