Lebih dari 25 tahun yang lalu, didokumentasikan bahwa pasca operasi

residual curarization (PORC) sering terjadi pada pasien

diberikan agen penghambat neuromuskuler long-acting.1 Kemudian

penelitian telah mengkonfirmasi temuan ini bahkan dengan

agen penghambat neuromuskuler kerja-sedang.2-5

Masih merupakan mitos bahwa PORC dapat dihindari jika hanya satu

dosis intubasi tunggal dari neuromus kerja menengah

agen blocking cular diberikan, dan prosedur bedah

lebih lama dari 1 - 1,5 h.6 Kami melaporkan kasus yang parah

blokade residual lebih dari 3 jam setelah satu normal

dosis rocuronium intubasi.

Laporan kasus

Pasien adalah seorang wanita berusia 84 tahun (tinggi 159 cm,

dengan berat 50 kg, ASA III) menjalani histerektomi dan

salpingo-ooforektomi bilateral. Dia menderita karena dia tidak

penyakit lain yang diketahui dan tidak mendapat pengobatan.

Investigasi laboratorium pra operasi (rentang normal)

menunjukkan tingkat hemoglobin 9,3 g dl21 (11.3-16.1),

alanine aminotransferase 52 U liter 21 (10 - 45), aspartate

64 U liter aminotransferase 21 (15 - 35), alkaline phospha-

tase 288 U liter 21 (35– 105), laktat dehidrogenase 225 U

liter 21 (115 - 255), bilirubin 11 mmol liter 21 (4-22), dan

kreatinin 40 mmol liter 21 (50-88).

Sebelum anestesi, kateter epidural dipasang

persimpangan T11 - 12. Anestesi diinduksi oleh alfabet-

tanil 1 mg dan tiopental 125 mg. Setelah induksi, rutin

pemantauan blok neuromuskuler dengan train-of-four

(TOF) stimulasi saraf ulnaris kiri di pergelangan tangan dan

rekaman respon ibu jari dilakukan

menggunakan acceleromyography (AMG) (TOF-Watchw, Organon

NV, Belanda). Stimulasi arus default dari

50 mA digunakan, dan kalibrasi dari ketinggian berkedut

dibentuk menggunakan kalibrasi bawaan TOF-Watchw.

Rocuronium 0,6 mg kg21 disuntikkan dan trakea

diintubasi. Tidak ada dosis tambahan yang diberikan selama

operasi. Anestesi dipertahankan dengan sevoflurane

(konsentrasi akhir-pasang surut 0,8 - 1%) dalam oksigen (FIO2 0,4–

0,6). Suhu esofagus diukur dan disimpan

di atas 328C. Dosis bolus bupivacaine 0,5%, 6 ml

diberikan secara epidural sebelum sayatan, dan selama

operasi, infus bupivacaine 0,25% dengan morfin 50

mg ml21

, 4 ml h21 diberikan. Sefuroksim 1,5 g dan

metronidazol 1 g diberikan i.v. Selama pro

Sebagai pengobatan, pasien mengalami kehilangan darah sekitar 200

ml dan menerima 1 unit sel darah merah dikemas, 1.700 ml

kristaloid, dan 500 ml koloid.

Laparotomi yang lancar diselesaikan setelah 1,5 jam

(2 jam setelah induksi). Pada saat ini, tidak ada reaksi

stimulasi TOF. Untuk memastikan terhadap tidak berfungsinya

akselerograf atau transduser akselerasi, yang lain

acceleromyograph (TOF-Watchw SX) ditempatkan berlawanan

lateral di atas saraf ulnaris di pergelangan tangan dan respons

jempol dan suhu tenar dipindahkan ke a

program komputer (TOF-Watchw SX Monitor). Per-

suhu ipheral disimpan di atas 328C. Stimulasi

saat ini secara manual diatur ke 60 mA. Tingkat neuro-

blok otot dievaluasi menggunakan hitungan post-tetanic

(PTC) metode (5 s dari 50 Hz stimulasi tetanik diikuti

3 s kemudian oleh 1 Hz stimulasi tunggal) 7 dan TOF. Disana ada

tidak ada respons terhadap stimulasi TOF, tetapi PTC adalah 8,

menunjukkan blok neuromuskuler dalam, 140 menit setelah

pemberian rocuronium. Untuk mempercepat pemulihan,

fluran dimatikan, dan anestesi dipertahankan dengan

dosis tambahan propofol 10 mg, total 230 mg.

A Cerebral State MonitorTM (Danmeter A / S, Denmark)

ditempatkan untuk memastikan anestesi yang cukup (Negara Bagian

Indeks 40–60) dan meminimalkan risiko kesadaran.

Respon pertama terhadap stimulasi TOF (T1) dicatat

193 menit setelah dosis ruburonium intubasi. Itu

respon kedua (T2) muncul 25 menit kemudian (215 menit setelah

injeksi rocuronium). Pada saat ini, pembalikan dilakukan

dibentuk dengan neostigmin (0,05 mg kg21)

) plus atropin

(0,02 mg kg21

). Pemulihan yang memadai (rasio TOF, 0,9) sebelumnya

mencapai 8 menit kemudian, dan trakea diekstubasi kapan

pasien sudah bangun. Setibanya di pos-anestesi

unit perawatan (PACU; 265 menit setelah injeksi rocuronium),

uji klinis blok residu (pengangkatan kepala / kaki .5 dtk,

pegangan 5 detik, uji penekan lidah, dan keberadaan

diplopia) dilakukan. Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda atau

gejala kelumpuhan residual. Gambar 1 menunjukkan

urutan kejadian dan tingkat blok setelah rocuro-

nium 0,6 mg kg21

Diskusi

Dua pesan utama dari laporan kasus ini adalah: pertama,

PORC tidak dapat dikecualikan dengan pasti meskipun hanya

satu dosis normal neuromuskuler kerja menengah

obat penghambat telah diberikan untuk intubasi trakea.

Kedua, ini menunjukkan nilai neuromus objektif.

pemantauan cular dalam diagnosis dan pengobatan PORC.

Beberapa faktor mungkin berkontribusi pada waktu yang lama

durasi kerja rocuronium pada pasien ini. Pertama,

pasien berusia 84 tahun, dan durasi aksi rocuro-

nium berkepanjangan pada pasien lansia. 8 - 11 dan Baykara

kolega8 menemukan waktu untuk respons pertama terhadap TOF

60,8 menit pada pasien usia lanjut, bila dibandingkan dengan 48,8

min pada pasien muda yang menerima rocuronium 1 mg kg21

Kedua, variasi durasi aksi rocuronium

sangat besar. Arain dan kolega9 memeriksa waktu dari

injeksi rocuronium 0,6 mg kg21 dengan kembalinya T1

dari TOF hingga 25% dari tinggi kedutan kontrol pada lansia dan

menemukan waktu rata-rata 63 menit, tetapi berkisar dari 33 hingga

119 mnt. Dengan metode PTC, dimungkinkan untuk mengevaluasi

tingkat blok dalam. Jumlah PTC berkorelasi

baik dengan waktu untuk tanggapan pertama ke TOF.12 When the

tanggapan pasca-tetanik dicatat untuk pertama kalinya di

pasien ini, PTC adalah 8. Dilihat dari normal

hubungan antara jumlah PTC dan waktu dengan yang pertama

Respon TOF (T1) untuk rocuronium, kemunculan kembali T1 di

respons TOF diharapkan setelah 8 menit, paling banyak.13

Namun, pada pasien ini butuh 53 menit! Ini lagi menunjukkan

menyatakan variabilitas besar dalam menanggapi neuromuskuler

agen penghambat, setidaknya sebagian dijelaskan oleh perbedaan dalam

distribusi dan eliminasi.11 Ketiga, penghapusan

rocuronium terutama disebabkan oleh ekskresi empedu, dan hati

sirosis dapat memperpanjang durasi kerja steroid-

agen penghambat neuromuskuler berbasis. Pasien kami pernah

nilai sedang dari alanine aminotransferase,

aspartate aminotransferase dan alkaline phosphatase,

dan kami tidak dapat mengecualikan kemungkinan bahwa ini memiliki

pengaruh pada reaksi terhadap rocuronium. Namun demikian,

menganggapnya tidak mungkin bahwa ini adalah satu-satunya penjelasan.

Keempat, sensitivitas terhadap agen penghambat neuromuskuler

lebih tinggi pada wanita dibandingkan pada pria. Xue dan kolega15

menemukan total durasi rata-rata (pemulihan 90%) setelah rocuro-

nium 0,4 mg kg21 menjadi 46,8 menit pada wanita dibandingkan

dengan hanya 33,6 menit pada pria. Kelima dan terakhir, anestesi

pada pasien ini dirawat dengan sevoflurane. Neu-

efek memblokir rocuronium romuskuler ditingkatkan oleh

anestesi inhalasi, misalnya, sevoflurane. Pemulihan

dari blok rocuronium selama anestesi sevoflurane

karena itu jauh lebih lambat daripada pemulihan selama total i.v.

anestesi. Dengan demikian, Lowry dan rekannya menemukan bahwa

waktu untuk rasio TOF 0,8 setelah rocuronium 0,6 mg kg21

103 menit pada sekelompok pasien yang menerima sevoflurane,

dibandingkan dengan hanya 62 menit pada pasien yang dibius

propofol.

Secara keseluruhan, penjelasan yang paling mungkin dari program ini adalah

respons lama yang terlihat pada pasien lanjut usia ini adalah secara genetik

meningkatkan sensitivitas terhadap rocuronium, dalam kombinasi dengan

usia lanjut, penurunan fungsi hati, jenis kelamin perempuan,

dan administrasi sevoflurane.

Meskipun ada bukti yang baik bahwa

pemantauan otot akan mengurangi risiko residual

kelumpuhan, 4 17 banyak dokter masih tidak memantau secara rutin

dalam latihan sehari-hari. Sebuah penelitian terbaru dari Baillard dan

Liga18 menunjukkan bahwa meskipun perawat ahli anestesi di

departemen mereka telah menerima informasi terus menerus tentang

risiko kelumpuhan residu sekitar 10 tahun dan

peralatan untuk pemantauan neuromuskuler tersedia di

setiap ruang operasi, 40% pasien masih belum

dipantau. Sebuah studi Denmark6 menunjukkan hasil yang serupa. Hanya

43% dari dokter menggunakan pemantauan neuromuskuler

setiap kali agen penghambat neuromuskuler diberikan

Tered. Untuk dokter yang tidak pernah atau jarang digunakan

pemantauan neuromuskuler, argumen utama untuk tidak

melakukan itu adalah bahwa hanya satu dosis intubasi neuro-

blocker berotot diberikan. Namun, Debaene

dan rekan19 menemukan bahwa dari 526 pasien yang hanya menerima

satu dosis intubasi dari neuromuskuler kerja menengah

agen pemblokiran lar, 37% memiliki rasio TOF, 0,9 (yang

ambang batas untuk mengecualikan kurva residu yang signifikan secara klinis

asi) dalam PACU 2 jam atau lebih setelah administrasi.

Dalam meta-analisis pemantauan neuromuskuler baru-baru ini

dan PORC, Naguib dan kolega20 tidak bisa menunjukkan

menyatakan bahwa penggunaan fungsi neuromuskuler intraoperatif

Monitor tion mengurangi kejadian PORC. Namun,

seperti yang dapat dilihat dari surat kami kepada Editor21 sebagai tanggapan

ke koran, kami tidak setuju dengan kesimpulan mereka. Jika

erature dievaluasi sesuai dengan standar yang diterima secara umum

obat untuk pengobatan berbasis bukti, 22 23 ada

tidak cukup bukti untuk mengkonfirmasi atau menyangkal subjektif itu

pemantauan neuromuskuler mengurangi kejadian

PORC, padahal ada bukti bagus yang objektif

pemantauan romuskuler dengan AMG mengurangi insiden

dari PORC. Karena itu, kami mendukung gagasan baru-baru ini

dinyatakan dalam editorial dalam Anestesiologi: ‘... objektif

pemantauan neuromuskuler adalah praktik berbasis bukti

dan akibatnya harus digunakan setiap kali nondepolar-

agen penghambat neuromuskuler diberikan '.24

Di departemen kami, pemantauan blok neuromuskuler

secara rutin dilakukan dengan AMG (TOF-Watchw).

Meskipun AMG tidak dapat digunakan secara bergantian dengan

Mekanik 'standar emas' (MMG), itu lebih

mudah digunakan di klinik sehari-hari. Sebagai AMG-TOF-rasio

sering 10% lebih tinggi dari MMG selama pemulihan, itu

telah disarankan untuk mengubah ambang untuk dikecualikan

PORC ke AMG TOF ratio.1.0.25 Namun, dalam

pasien, rasio AMG TOF 1,0 tercapai dalam 1

min rasio TOF 0,9.

Karena sulit dan sering kali mustahil untuk mengecualikan PORC

hanya menggunakan kriteria klinis, 26 pemulihan yang cukup dari neuro-

fungsi otot didokumentasikan di ruang operasi

sebelum ekstubasi trakea dengan menggunakan TOF-Watchw

SX. Namun, kami juga menilai pasien di PACU

dan tidak menemukan tanda atau gejala kelumpuhan residual.

Pemantauan obyektif memiliki penerapan yang baik, tetapi

menuntut sering digunakan. Ada banyak mitos dan alasan

untuk tidak menggunakan stimulator saraf. Namun, kebenarannya adalah

bahwa tidak ada alasan yang baik untuk tidak memantau saraf
blok otot, setiap kali agen blokade neuromuskuler

diberikan.

Sugammadex mewakili pendekatan baru untuk pembalikan

rocuronium dan jika obat ini menjadi tersedia secara komersial-

mampu, itu dapat mengubah pandangan kita tentang pemantauan obyektif.27

Sugammadex merangkum rocuronium dan dapat membalikkan

bahkan dalam-dalam, 2 mnt.28 Jika sugammadex tersedia-

mampu, kemungkinan besar blok neuromuskuler bisa

telah dimusuhi pada akhir operasi. Ini akan

telah menyelamatkan pasien dari 2 jam anestesi.

Kesimpulan

Kasus ini menggambarkan pentingnya neuro- kuantitatif

pemantauan otot. Meskipun pemblokiran neuromuskuler

agen dengan durasi tindakan menengah memiliki hubungan

total durasi tindakan, variasi dalam

responnya sangat besar, membuat moni neuromuskuler obyektif

sangat diperlukan setiap kali agen diberikan.

Beberapa faktor dapat berkontribusi pada efek yang berkepanjangan

risiko kelumpuhan residual, termasuk individu secara genetik

perbedaan, usia, disfungsi organ, jenis kelamin wanita,

dan penggunaan anestesi inhalasi.