Seruyan Raya.

02 November 2023

Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan Pencabutan Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Surat Izin Praktik (SIP) Terpadu Satu Pintu
di -
Kuala Pembuang

Yang bertanda tangan dibawah ini , mengajukan permohonan pencabutan Surat Izin Praktik
(SIP) :
Nama Lengkap : Rukmana Sari Gultom
Tempat/Tanggal Lahir : Pangkalan Bun, 15 Januari 1991
Alamat : Desa Bangkal
Kompetensi : Bidan
Nomor STRB : 23 02 5 2 2 2 3- 4580017
SIP yang dicabut : 1. 503-C1.2/02.016/DPMPTSP/II/2023
Alasan Pencabutan SIP : Dikarenakan pindah tempat bekerja
No. Telp/HP : 081253728229

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktik lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini
saya lampirkan :
1. Surat permohonan bermatrei sesuai peraturan yang berlaku;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Surat kuasa di atas kertas bermatrei sesuai peraturan yang berlaku dan KTP –el
orang yang diberi kuasa;
4. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan dicabut;
5. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dari
pemohon yang menyatakan tidak berpraktik lagi di alamat tersebut; dan
6. Surat keterangan dari Fasyankes tempat praktik.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya ini diucapkan

terimakasih.

Hormat Saya

Rukmana Sari Gultom