Siak Sri Indrapura,17 Mei 2022

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Kepada Yth:

Praktek KETUA IDI Cabang Siak
Di_
Siak Sri Indrapura

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. H. ARRIJA AMRA, M. Kes
Tempat/ Tanggal Lahir : Padang Panjang /25-05-1972
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Sutomo No.133 RT/RW 04/02 Kampung
Dalam Kecamatan Siak Kab .Siak

Bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dibuatkan Surat

Rekomendasi Izin Praktek yang ke-1

Nama Sarana : PRAKTEK DOKTER ARI

Alamat Sarana : Jl. Sutomo No.133 RT/RW 04/02 Kampung
Dalam Kecamatan Siak Kab .Siak

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Ijazah Dokter : 1 Lembar
2. Foto Copy Surat Tanda Registrasi : 1 Lembar
3. Fotokopi Surat Rekomendasi Perhimpunan : 1 Lembar
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk : 1 Lembar
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat : 1 Lembar
6. Pas Foto 3 x 4 : berwarna1 lbr

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan semoga dapat dikabulkan, atas
perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih

Hormat Saya

dr.ARRIJA AMRA, M.
Kes