Appendisitis Akut

Pembimbing : DR. WIDIANANTO, Sp.B

Yolanda inggriani

11-2015-133

Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. SM

Alamat : Bulung Cangkring RT 03/ RW 02, Jekulo, Kudus

Usia : 38 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Suku bangsa : Jawa

Pekerjaan : Buruh PT Djarum

Agama : Islam

No. RM : 374490

Anamnesis
Diambil secara : Autoanamnesis
Tanggal : 15 September 2016
Jam : 16:00
Keluhan Utama :
Nyeri perut kanan bawah 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang wanita usia 38 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak
2 minggu SMRS. Awalnya nyeri perut yang dirasakan bermula di ulu hati yang
kemudian menjalar ke bagian perut kanan bawah. Nyeri perut yang dirasakan
disertai dengan mual namun tidak ada muntahan yang keluar. Os mengatakan nyeri
nya hilang timbul dan tidak membaik saat ada perubahan posisi. Dalam 2 minggu
terakhir os mengatakan tidak pernah ada demam.
2 hari SMRS os mengatakan keluhan yang dirasakan semakin hebat dan juga
mengeluhkan kesulitan BAB. Os mengaku nafsu makannya menurun dikarenakan
mual yang dirasakan. Os mengatakan kebiasaan pola makannya teratur, jarang
mengkonsumsi sayur-sayuran, dan sering mengkonsumsi makanan pedas. BAK
normal, berwarna kuning jernih, tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak terasa
nyeri, dan tidak berpasir. Riwayat menstruasi teratur, tidak ada keluhan selama
menstruasi, hari pertama haid terakhir 1 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan yang sama sebelumnya (-)
Trauma Terdahulu

: Tidak ada

Operasi

: Tidak pernah

Sistem Saraf

: Tidak ada

Sistem Kardiovaskular

: Tidak ada

Sistem Gastrointestinal : Tidak ada

Sistem Urinarius

: ISK

Sistem Genitalis

: Tidak ada

Sistem Muskuloskeletal

: Tidak ada

Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang mengalami gejala
yang serupa.

Pemeriskaan Fisik
Status umum
Keadaan umum

: Tampak sakit redang

Kesadaran

: Compos Mentis (GCS 15 = E4V5M6)

Tanda-tanda vital
Tekanan darah

: 110/80 mmhg

Nadi

: 83 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5 oc

Pemeriskaan Fisik
Kepala

: normocephali

Mata

: konjungitva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Telinga

: normotia, serumen (+), sekret (-).

Hidung

: septum deviasi (-), sekret (-)

Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher

: tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

Pemeriksaan Fisik
Thorax

Inspeksi : Bentuk dada normal, kedua dada tampak simetris, tidak ada bagian yang
tertinggal baik pada keadaan statis maupun dinamis, tipe pernapasa torakoabdominal,
tidak ada retraksi sela iga, ictus cordis tidak tampak, tidak terlihat adanya benjolan,
tidak terdapat lesi sikatrik pada payudara kanan, retraksi putting susu, ataupun
gambaran peau de orange.
Perkusi : Sonor
Palpasi : Simetris pada saat keadaan statis maupun dinamis, retraksi sela iga (-),
nyeri tekan (-), ictus cordis tidak teraba
Auskultasi

: Suara napas vesikuler,ronki -/- wheezing -/-

Jantung
Perkusi : Batas Atas : pada sela iga II garis parasternal kiri
Batas Kiri : pada sela iga V garis midklavikular kiri
Batas Kanan :pada sela iga IV, garis sternalis kanan
Auskultasi

: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop ()

Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
Inspeksi : Tampak datar, lesi kulit (-), sikatrik (-), bekas luka operasi
(-), caput medusa (-), pelebaran pembuluh darah kolateral (-),
benjolan (-)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Palpasi :
Dinding perut
: nyeri tekan Mc Burney (+), Rebound tenderness
(+), Rovsing sign (-), Blumberg sign (-), Psoas sign (-), massa
abdomen (-)
Hati
Limpa
Ginjal

: Tidak teraba pembesaran

: Tidak teraba pembesaran
: Ballottement (-), bimanual (-)

Kandung empedu

: Murphy sign (-)

Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas

Dextra

Sinistra

Superior dan inferior

Akral

Hangat (+)

Hangat (+)

Luka

(-)

(-)

Otot : tonus

Normotonus

Normotonus

Otot : massa

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Tidak terbatas

Tidak terbatas

Sensorik

Normal

Normal

Kekuatan

5555

5555

Edema

(-)

(-)

Deformitas

(-)

(-)

Pemeriksaa
n Penunjang

Hasil

Interpretasi

Satuan

Nilai normal

Hemoglobin

12.5

Normal

g/dL

11.7-15.5

Leukosit

10.30

Normal

10^3/uL

3.6-11.0

Hematokrit

36.50

Normal

36-46

Trombosit

295

Normal

10^3/uL

150-400

Golongan darah + rhesus

Golongan darah

Rhesus

Positif

Hemostatis

Pembekuan /CT

6.00

Normal

Menit

2-6

Pendarahan /BT

2.00

Normal

Menit

1-3

HbsAg Stick

Negatif

Negatif

Resume
Seorang wanita usia 38 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak 2 minggu SMRS. Nyeri perut yang dirasakan bermula di ulu hati kemudian
menjalar ke bagian perut kanan bawah dan tidak membaik dengan perubahan
posisi. Keluhan lain demam (-), mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun. BAB
(-) 2 hari, BAK normal (+), Tidak ada keluhan mengenai menstruasi nya.
Kebiasaan pola makan teratur, namun Os mengatakan jarang mengkonsumsi
sayur dan sering mengkonsumsi makanan pedas.
Pada hasil pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan Mc Burney (+), Rebound and
tenderness (+). Pada hasil pemeriksaan lab didapatkan dalam batas normal.

Diagnosis Kerja
Appendisitis Akut
Dasar diagnosis:
Nyeri perut kanan bawah
Mc Burney (+), Rebound and tenderness (+)
Alvarado score 6

Diagnosis Banding
Gastroenteritis
Demam Dengue
Limfadenitis Mesenterika
Kelainan Ovulasi
Infeksi Panggul
Kehamilan Ektopik
Kista Ovarium
Endometriosis Eksterna
Urolitiasis
Penyakit Saluran Cerna : diverticulitis,
perforasi tukak duodenum, kolesistitis akut,
perforasi kolon, ca colon, mukokel appendiks,
demam tifoid.

Pemeriksaan Anjuran

Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan Urine

USG Abdomen

Penatalaksanaan
-

Asering 20 tpm

Ceftriaxon 2 x 1 gr (iv)

Ketorolac 2x 30 mg (iv)

Puasa makan dan minum 6 jam sebelum jam operasi

o Operatif:
-

Appendiktomi

Komplikasi

Perforasi

Massa Periapendikuler

Appendisitis Perforata

Prognosis
Ad Vitam

: ad Bonam

Ad functionam

: ad Bonam

Ad sanationam

: ad Bonam