LAPORAN KASUS

Dokter Pembimbing :
dr. Carlamia H. Lusikooy, Sp.KJ
dr. Imelda Indriyani, Sp.KJ

Disusun oleh :
Dessy Rosita 11.2015.037
Fera Susanti 11.2015.069
Yolanda Inggriani 11.2015.133

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT (RSKO) CIBUBUR
JAKARTA

1
NOMOR REKAM MEDIS : 04.22.22

Nama Pasien : Tn. MJA

Masuk RS pada tanggal : 23 Januari 2017

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga (Ibunya)

Riwayat perawatan : Pernah di rawat karena penyalahgunaan napza

(26/11/2015-28/03/2016)

I IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MJA

Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : STM ( Lulus )

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status Perkawinan : Belum Menikah

Alamat :

II RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Kamis, 16 Februari 2017 pukul 13.30 WIB di MPE/Detox

Alloanamnesis : Kamis, 16 Februari 2017 pukul 12.30 WIB di MPE/Detox

2
A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan bicara sendiri sejak 3 minggu
yang lalu.

B. KELUHAN TAMBAHAN
Sakit kepala, pegal-pegal

C. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

D. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatri
2. Riwayat gangguan medik
Pasien pernah dirawat di RSKO pada tanggal 26/11/2015-28/03/2016) karena
penyalahgunaan NAPZA.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien mempunyai riwayat mengkonsumsi sabu sejak tahun 2009. Dia
mendapatkan sabu tersebut dari temannya. Alasan pasien menggunakan sabu
pada awalnya dikarenakan ikut-ikutan temannya. Pasien mengonsumsi sabu
sejak tahun 2009 hingg saat dibawa ke RSKO. Shabu ini didapatkan dengan
cara patungan bersama teman-teman di lingkungan rumahnya kemudian
digunakan bersama-sama. Selain menggunakan sabu, pasien juga minum
alkohol. Penggunaan sabu dan alcohol hanya pada saat Os berkumpul dengan
teman-temanya. Efek yang dirasakan pasien merasa jauh lebih senang dan lebih
tenang jika menggunakan zat ini. Pasien tidak mengkonsumsi zat lain selain
sabu dan alcohol.

3
E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik
Pasien mempunyai perkembangan fisik yang normal dan tidak memiliki
keterlambatan untuk gerak motorik. Pasien mampu berjalan saat usia 1 tahun,
pasien juga bertumbuh tinggi badan sesuai dengan usia.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak
Pasien merupakan anak yang baik, tetapi lebih suka menyendiri. Saat
usia pasien 5 tahun, orang tua pasien bercerai. Pasien tinggal bersama nenek dan
kedua adiknya di rumah neneknya (Serang), sedangkan ibunya berada di
Jakarta. Pasien sesekali masih bertemu dengan ayah dan ibunya dalam waktu
yang tidak bersamaan.

b. Masa remaja
Pasien memiliki kepribadian yang pasif, karena pasien lebih suka
menghabiskan waktunya di kamar sendiri. Selain itu pasien merupakan pribadi
yang kurang taat beribadah. Pasien memiliki kepribadian yang mudah
dipengaruhi oleh teman-temannya.

c. Masa dewasa
Pasien memiliki kepribadian yang agak tertutup, dan sulit berinteraksi
dengan sosial (hanya dengan teman-teman yang sudah lama dikenalnya). Selain
itu pasien tidak memiliki pekerjaan yang tetap dikarenakan tidak mengerjakan
tugasnya dengan baik, sering bolos kerja karena malas dan mengantuk. Hasil
pendapatan yang didapatkan pasien digunakan untuk membeli sabu bersama
teman-temannya. Pasien juga pernah mengambil dan menjual barang yang
dimiliki saudara dan pasien sendiri (handphone) untuk digunakan membeli
sabu.

3. Riwayat pendidikan
Pasien merupakan siswa yang cukup pandai. Hal ini dibuktikan dari nilai
rapot sejak SD hingga STM selalu naik kelas. Pasien juga tidak pernah membuat
masalah di lingkungan sekolahnya.

4
4. Riwayat pekerjaan
Setelah lulus STM, pasien mulai bekerja sebagai buruh angkut di PT SO
GOOD (Cibadak), bekerja selama 3 bulan, namun dipecat dikarenakanjarang
masuk kerja. Alasan pasien tidak mau masuk kerja karena malas bekerja dan
sering mengantuk. Pasien lebih suka bermain dan menyendiri di kamar.

5. Kehidupan beragama
Pasien beragama islam, tidak rajin beribadah, dan puasa.

6. Kehidupan perkawinan
Pasien belum meniikah.

RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara yang merupakan anak

dari pasangan Tn. A dan Ny. L. Pada tahun 1997, Tn.A bercerai dengan Ny.N,
alasannya karena Tn.A tidak bekerja dan seorang pemabuk. Hingga saat ini Ny.
L belum menikah lagi. Kedua adik pasien tinggal bersama neneknya di Serang,
namun Ibu pasien tinggal di daerah Jakarta Barat.

Keterangan:

: Laki-Laki : Perempuan :Pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL

Pasien merupakan orang yang tertutup, sehingga pasien tidak memiliki
banyak teman. Biasanya pasien lebih banyak menghabiskan waktu di kamar
untuk tidur, bermain computer dan membaca. Sementara aktivitas keluar rumah,
hanya berkumpul dengan teman di dekat rumah untuk menggunakan sabu dan
minum alkohol. Pasien tidak pernah mau mengikuti kegiatan di lingungan
rumah. Pasien membeli sabu dengan cara patungan Rp. 500.000,-/orang dan
digunakan bersama-sama.

5
STATUS MENTAL (Tanggal 16 Februari 2017, Jam 13.30 WIB di MPE)

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 25 tahun, berpenampilan fisik sesuai
usianya, postur tubuh normal, tinggi 174 cm, kulit sawo matang, berambut
hitam dengan potongan pendek. Pasien berpenampilan kurang rapi dengan
mengenakan kaos oblong dan celana pendek.

2. Kesadaran sensorium/neurologik
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a. Sebelum wawancara :
Pasien tampak tenang, tidak bingung, dan membalas sapaan pemeriksa.

b. Selama wawancara :
Pasien tidak dapat fokus. Pasien juga tampak duduk tidak rileks, tidak
terdapat gerakan-gerakan abnormal saat wawancara. Ekspresi wajah
tidak sesuai.

c. Sesudah wawancara :
Pasien tampak tenang bersalaman dengan dokter muda dan langsung
pergi ke ruang TV bergabung dengan teman-temannya.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang
diajukan oleh dokter muda.

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, jelas, lancar, dan volume cukup.
b. Gangguan berbicara : Tidak terdapat gangguan dalam berbicara.
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Mood : Hipotim

6
 2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Lambat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala diferensiasi : Menyempit
e. Keserasian : Tidak Serasi
f. Pengendalian impuls : Cukup
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Dapat dirasakan
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+). Halusinasi visual (+)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Tamatan Sekolah Menengah Pertama. Pasien
melanjutkan pendidikan sampai kelas 2 SMK namun berhenti karena alasan
kesulitan biaya sekolah dan juga sulit berkonsentrasi di sekolah karena
ayahnya meninggal.
2. Pengetahuan umum : Baik
3. Kecerdasan : Baik
4. Konsentrasi : Baik, tidak mudah teralihkan
5. Orientasi :
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
d. Situasi : Baik
6. Daya ingat :
a. Tingkat
 Jangka panjang : Baik, dapat mengingat hal-hal
dimasa tahunan yang lalu

7
  Jangka pendek : Baik, baik dapat mengingat hal-
hal yang terjadi dalam beberapa bulan terakhir
 Segera : Baik, baik dapat mengingat hal-
hal yang terjadi selama beberapa hari terakhir
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraksi : Baik
8. Visuospatial : Baik
9. Bakat kreatif : Baik
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas : Baik, inkoherensi (-), flight of ideas (-)
 Kontinuitas : Koheren
 Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak
menunjukkan gejala yang agresif.

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Daya nilai reabilitas : Baik

8
H. TILIKAN
Derajat 4: pasien mengetahui ia sakit, namun tidak tahu apa yang harus
dilakukan, maupun penyebab sakitnya.

I. RELIABILITAS
Dapat dipercaya

IV PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaaan umum
2. Kesadaran
3. Tensi
4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekuensi pernapasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskular
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastrointestinal
11. Sistem musculoskeletal
12. Sistem urogenital
: Tampak sakit ringan
: Compos mentis
: 110/70 mmHg
: 80x/menit
: 36˚C
: 20x/menit
: Normal
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

Kesimpulan : Pemeriksaan status internus dalam batas

normal.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial : Tidak ada kelainan
2. Gejala rangsang meningeal : Tidak ada kelainan
3. Pupil : Isokor, refleks cahaya langsung tidak langsung
baik
4. Ofthalmology : Tidak ada kelainan

9
 5. Motorik : Tidak ada kelainan
6. Sensibilitas : Tidak ada kelainan
7. Sistem saraf vegetatif : Baik
8. Fungsi luhur : Baik
9. Gangguan khusus : Tidak ada

V PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan pada tanggal 9 Agustus 2016 pukul 10.10 WIB

Pemeriksaan Hematologi
LED : 5 mm/jam
Hemoglobin : 14,9 g/dL
Leukosit : 8200 sel/UI
Hematokrit : 43 %
Trombosit : 258 ribu/UI
Hitung Jenis Leukosit
Basofil :0%
Eosinofil : 1%
N Batang : 2%
N Segmen : 60%
Limfosit : 33 %
Monosit :4%
Kimia darah
SGOT / AST : 18 U/L
SGPT / ALT : 19 U/L
Karbohidrat
Glukosa Sewaktu : 136 mg/dL
Fungsi Ginjal
Ureum : 13 mg/dL
Kreatinin : 0,99 mg/dL
Drug Test
Benzodiazepine : negatif

10
 Cannabis : negatif
Opiate : negatif
Cocain : negatif
Met-amphetamine : positif
MDMA : negatif

Urinalisa
Makro :
Warna : Kuning
Jernih : Jernih
BJ : 1010
PH :5
Protein : Negatif
Glukosa : Negatif
Darah : Negatif
Bilirubin : Negatif
Urobilinogen : 0,2
Mikro :
Leukosit : 1-2/LPB
Eritrisoit : Jernih
Epitel : positif
Silinder : Negatif
Kristal : Negatif
Bakteri : Negatif

Rontgen Thorax
Foto rontgen thoraks PA dalam batas normal

VI IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang ke RSKO diantar keluarganya dengan keluhan rasa mual,

sakit kepala dan mulut yang tidak enak, serta badan terasa nyeri sejak 7 hari
SMRS. Pasien mengatakan bahwa ia sering mengonsumsi obat tramadol
sebanyak 20 butir setiap hari, dan pernah memiliki riwayat memakai sabu, 2

11
 bulan 1 kali. Sebelum masuk rumah sakit pasien sempat meminum tramadol
dan menggunakan sabu. Semenjak menggunakan sabu pasien menjadi sering
curigaan, namun karena alasan finansial dan hukum maka pasien beralih dari
sabu ke tramadol. Namun, akhir-akhir ini pasien merasakan tubuhnya tidak
enak dan sering sakit kepala walau sudah konsumsi tramadol.

Kegiatan pasien sehari-hari hanya dirumah, atau pergi bermain judi, atau
memakai narkoba. Pasien merupakan pengangguran, sehingga untuk membeli
tramadol sering meminta kepada orangtua atau dari uang hasil judi.

Keluarga yakni pasien telah mengetahui pasien menggunakan zat

terlarang sejak 2 tahun yang lalu, namun tidak melarang pasien menggunakan
zat. Istri pasien sudah mengetahui pasien menggunakan zat sejak sebelum
menikah di tahun 2013.

Pemeriksaan penunjang urin pasien menunjukkan pasien menggunakan

zat amfetamin.

VII FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat digolongkan kedalam:

1. Gangguan psikiatri karena adanya riwayat penggunaan obat psikoaktif :

a. Adanya keinginan kuat untuk menggunakan zat psikoaktif tersebut
pada hari awal rawat inap
b. Riwayat penggunaan obat golongan terlarang
c. Mengetahui efek samping penggunaan zat terlarang namun masih
tetap dipakai.

Aksis II Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada gangguan kepribadian.

Aksis III Kondisi Medik Umum

12
Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum.

Aksis IV Masalah Psikososial dan Lingkungan

Dari anamnesis, pasien memiliki masalah dengan interaksi dengan hubungan sosial,
karena pasien jarang sekali keluar rumah untuk berinteraksi dengan warga sekitar.
Hubungan pasien dengan istrinya juga kurang harmonis, karena pasien melakukan
KDRT ke istrinya sehingga istrinya pergi meninggalkan pasien (pisah rumah).

Aksis V Global Assessment of Functioning (GAF)

GAF current : 51-60

GAF saat masuk RS : 21-30

VIII EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F1.1.2.1 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioida kini
abstinen tetapi dalam lingkungan terlindung.

F 1.5.0.0 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain

termasuk kafein intoksikasi akut tanpa komplikasi.

Aksis II : pasien tidak punya gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III : Pasien tidak ada gangguang pada kondisi medik umum

Aksis IV :Pasien memiliki masalah berinteraksi dengan masalah dnegan interaksi

sosial dan masih belum bekerja hingga kini.

Aksis V

GAF current : 51-60

GAF saat masuk RS : 31-40

IX PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonam

13
Quo ad functionam : Dubia Ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia Ad bonam

X DAFTAR MASALAH

 Organobiologik : Tidak ditemukan

 Psikologi/psikiatrik : Tidak ditemukan
 Sosial/keluarga : Hendaya sosial

XI TERAPI

Farmakologi

Tramadol 3x50mg

Risperidone 2x1 mg

Clozapin 1x25mg

Psikoterapi

 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalah dan

meyakinkan pasien bahwa dia dapat mengatasi masalahnya tersebut.

Sosioterapi

 Memotivasi pasien agar bergaul dengan orang lain dan tidak mengurung diri
dirumah, mulai mencari pekerjaan.

Follow up

Tanggal 16 Agustus 2016

14
S : Pasien tidur tidak mau dibangunkan ( 3x dibangunkan dan pasien tidak mau
berespon)

O :-

A : F1.1.2.1 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioida kini

abstinen tetapi dalam lingkungan terlindung.

F 1.5.0.0 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain

termasuk kafein intoksikasi akut tanpa komplikasi.

P : terapi dilanjutkan

Tanggal 17 Agustus 2016

S : Pasien mau berbicara dengan baik dan tidak tampak kebingungan. Tetapi
pasien merasa sedih karena harus jauh dari anaknya sehingga pasien terus
meminta untuk pulang.

O : TD 120/80 mmHg, HR 88x/menit, RR 18x/menit. Perilaku pasien baik, tidak

ada gejala putus obat lagi, kondisi emosi pasien stabil

A : F1.1.2.1 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioida kini

abstinen tetapi dalam lingkungan terlindung.

F 1.5.0.0 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain

termasuk kafein intoksikasi akut tanpa komplikasi.

P : terapi dilanjutkan dan ditambahkan Alprazolam 2x0,25 mg

Tanggal 18 Agustus 2016

S : Pasien sangat semangat karena diperbolehkan untuk pulang

O : TD 110/80 mmHg, HR 80x/menit, RR 16x/menit. Perilaku pasien sangat baik,

tidak ada gejala putus obat lagi, kondisi emosi pasien stabil

A : F1.1.2.1 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioida kini

abstinen tetapi dalam lingkungan terlindung.

15
 F 1.5.0.0 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain
termasuk kafein intoksikasi akut tanpa komplikasi.

P : terapi dilanjutkan

Diskusi

Kelompok kami mengambil diagnosa pertama : F1.1.2.1 Gangguan mental

dan perilaku akibat penggunaan opioida kini abstinen tetapi dalam lingkungan
terlindung dan diagnosa kedua : F 1.5.0.0 Gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan stimulansia lain termasuk kafein intoksikasi akut tanpa komplikasi.

Diagnosis pertama karena didapatkan ketergantungan obat tramadol pada

pasien yang dibuktikan dengan pasien harus mengonsumsi tramadol walaupun pasien
merasa badannya terasa nyeri dan sangat mual. Selain itu dosis tramadol yang pasien
konsumsi terus meningkat setiap tahunnya. Kemudian pasien pernah mengalami gejala
withdrawal saat tidak mengonsumsi tramadol yaitu keringat berlebih, merinding,
demam dan tubuh terasa nyeri. Diagnosis kedua karena pasien menggunakan sabu
namun tidak secara intens dan hanya perlu menghisap sabu 2-3 bulan sekali dengan
dosis yang selalu sama. Hal ini juga didukung dengan hasil positif dari drug test met-
amphetamin yang positif.

Diagnosa lain yang kami pikirkan adalah F.19 Gangguan mental dan perilaku
akibat penggunaan zat multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya, karena pasien
menggunakan 2 zat psikoatif secara bersamaan dalam jangka waktu yang cukup lama.

Kelompok kami memberikan terapi farmakologi tramadol dengan tujuan

tappering off dari ketergantungan tramadol pasien, karena menurut literatur
ketergantungan tramadol tidak dapat dihentikan secara mendadak karena akan
mengakibatkan gejala withdrawal yang sangat menggangu pasien. Kemudian untuk
obat alprazolam digunakan untuk mengobati gejala depresi pasien yang diakibatkan
oleh jauh dari anaknya dan ditinggal oleh istrinya. Lalu obat risperidone dan clozapin
digunakan untuk mengobati gejala paranoid dari pasien dengan tambahan menurut
jurnal penelitian tahun 2000 clozapin dapat membantu mengatasi ketergantungan zat
pada pasien yang mengalami gejala psikotik.

16
17