Anestesi Umum pada Pasien

Laparoskopi dan Histeroskopi

Frista Nathalia Hasugian

Koass Anestesi RSUD Tarakan Jakarta

Identitas Pasien

Nama
: Ny. Nur H
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Alamat
: RSN Waduk Pluit Blok C No. 313 RT
023/017
Tanggal masuk : 25 Juli 2016
Jam masuk : 03.41 WIB

Evaluasi Pra Anestesi

Anamnesis
Autoanamnesa pada tanggal 26 Juli 2016.

Keluhan Utama
Perdarahan dari vagina sejak 3 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Os mengatakan bahwa os mengalami perdarahan sejak 3
bulan yang lalu. Dalam sehari pasien dapat 5 kali ganti
pembalut. Sebelumnya pasien mengatakan darah yang
keluar hanya seperti flek-flek saja dan hanya akan keluar
ketika pasien beraktifitas. Namun sebulan terakhir pasien
mengatakan darah semakin banyak dan pada saat tidur
pun darah juga keluar. Selain perdarahan, pasien juga
mengeluh nyeri perut bawah sejak seminggu yang lalu.
Riwayat keputihan disangkal oleh pasien. Pasien kini sudah

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Operasi Fibroma Adeno Mamae tahun 2004

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan seperti yang dialami pasien. Riwayat darah
tinggi (-), Riwayat kencing manis (-)

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun
makanan.

Riwayat Obat-obatan
Pasien mengkonsumsi obat-obatan dari dokter
spesialis obgyn dan terasa mual-mual, Riwayat
alergi terhadap obat disangkal.
Riwayat Operasi
Riw. Operasi Fibroma Adeno Mammae tahun 2004

Riwayat Psikososial
Os mengatakan tidak mempunyai kebiasaan
merokok, meminum alkohol dan minum kopi. Os
juga megatakan sedang tidak hamil dan menyusui

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
:Compos mentis
Keadaan Umum :Sakit Ringan
Tanda Vital

TD
HR
RR
Suhu

:110/80 mmHg
:76 x/menit (Kuat angkat, Reguler)
:20 x/menit
:36 0C

Status Gizi

BB
TB
IMT

: 49 Kg
:155 CM
: 20,4 (Berat Badan Normal)

Status Generalis

Kepala : Normocephal, rambut lurus, tidak mudah dicabut

dan tidak rontok, laserasi (-).

Mata : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor, sklera ikterik

(-/-), konjungtiva anemis (-/-), edema palpebra (-/-).

Hidung: Normonasi, deviasi septum (-), sekret (-/-), darah

(-/-), massa (-/-)

Telinga : Normotia, serumen (-/-), darah (-/-), Pembesaran

KGB retro/post auricular (-/-)

Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-), stomatitis (-), faring
hiperemis (-), tonsil membesar (-), gigi goyang(-), gigi
ompong (-), Mouth opening 3 jari, Mallampati 1.

Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI
Darah Rutin

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin

12,6 g/dL

11 g/dL 16,5 g/dL

Hematokrit

41,0 %

35 % - 45 %

Eritrosit

5,27 juta/uL

4 juta u/L 5 juta u/L

Leukosit

6.614 / mm3

4000 /mm3 10.000 /mm3

Trombosit

240.200

Masa Perdarahan /

mm3
2 menit

450.000 /mm3
< 5 menit

BT
Masa Pembekuan /

10 menit

< 15 menit

CT

150.000

/mm3

KIMIA KLINIK
Elektrolit

Hasil

Nilai Rujukan

Natrium (Na)

141 mEq/L

135 150 mEq/L

Kalium (K)

3,7 mEq/L

3.6 5.5 mEq/L

Clorida (Cl)

106 mEq/L

94 111 mEq/L

Gula Darah

86 mg/dL

< 140 mg/dL

Sewaktu
Fungsi Liver

AST (SGOT)

16 U/L

< 32 U/L

APT (SGPT)

8 U/L

<33 U/L

Fungsi Ginjal

Ureum

22 mg/dL

15 50 mg/dL

Kreatinin

0,92 mg/dL

0,6 1,3 mg/dL

Glukosa

Darah

USG
Hasil Perdarahan Uterin Abnormal

Diagnosa
Diagnosis Pra Bedah : Perdarahan Uterin
Abnormal
RencanaTindakan Operasi : Laparoskopi dan
Histeroskopi
Diagnosis Anestesi
: ASA 1
Rencana Tindakan Anestesi : Anestesi Umum

Keadaan Pra Anestesi

Perempuan usia 27 tahun dengan diagnosis Perdarahan Uterus
Abnormal .
Pasien dijadwalkan untuk melakukan operasi pada hari Selasa, 26 Juli
2016

Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan

Kesadaran : Composmentis
Tanda vital Praoperasi
TD : 120/90 mmHg
N : 82 x/menit, kuat angkat regular
R : 21 x/menit
T : 36,8 0C
Saturasi O2 : 100%
Operasi dilaksanankan pada tanggal 26 Juli jam 10.15 WIB s/d 12.00
WIB.
Penatalaksanaan Anestesi pukul 09.50 WIB.

Premedikasi

Fentanyl 100 mcg

Midazolan 3 mg

Intraoperatif
Dilakukan Anestesi umum dengan posisi pasien
terlentang dan litotomi

Memasukkan obat induksi anestesi secara parenteral

Propofol (Dosis 2 - 2,5 mg/kgBB) Dosis yang diberikan 120 mg
Noveron (Dosis 0,6 1,2 mg/kgBB) Dosis yang diberikan 40 mg

Setelah memeriksa refleks dan kesadaran pasien,

dilakukan preoksigenasi dengan face mask O2 sebanyak
7L/menit selama 1 3 menit.
Pemasangan Endotrakeal Tube dengan ukuran 7,0
menggunakan bantuan laringoskop.

Menyambungkan ETT ke mesin ventilator

Pemasangan Orogastro Tube dan
pemasangan Guedel pada mulut pasien
Maintenance : O2 2L, Air 2L, dan Sevofluran
2%, Noveron (10 mg, 10 mg) , Fentanyl 50
mcg
Cairan yang diberikan : Ringer Fundin

Penghitungan Cairan
Cairan masuk : RF 1000cc
Cairan keluar : Darah +/- 10cc
Kebutuhan Cairan : 2cc/kgBB/jam (49)
98 cc/Jam
Cairan Pengganti puasa : Lama puasa
x Maintenance
8 x 98 = 784 cc/Jam = 392 cc
Cairan stress operasi : 8cc/kgBB/Jam
392 cc/jam
Total cairan jam 1 = Maintenance + PP
+ SO 98cc + 392 cc + 392 cc = 882

Tanda Tanda Vital Intraoperatif

Keadaan Pasca Operasi

Keadaan Umum : Tampak Gelisah

Kesadaran
: Delirium
Tekanan Darah : 136/80 mmHg
Nadi
: 95 x/menit
Pernapasan : 25 x/menit.

Kesadaran
: Memberi respon bila
dipanggil (1)
Pernafasan
: Nafas baik dan adekuat
(2)
Sirkulasi
: 136/78 mmHg (2)
Warna Kulit : Merah muda, CRT <3 detik
(2)
Aktifitas : >> Anggota tubuh bergerak
aktif / diperintah (2)

Total

:9

THANK YOU