FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PRA-ANASTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU ANASTESI
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN
Nama

: Yolanda Inggriani

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing/Penguji

: dr. Ketut Irianta, Sp. An

.......................

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. MJR

Umur

: 54 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

:-

Alamat

: Jakarta

Tanggal Pemeriksaan : 25 Juli 2016

ANAMNESIS PRA-ANESTESI
Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 25 Juli 2016
KELUHAN UTAMA
Tidak bisa BAK sejak 5 jam SMRS.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Os datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 5 jam SMRS.
Nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak menjalar. Nyeri yang dirasakan tidak ditimbulkan oleh
suatu pencetus, keluhan tidak disertai dengan mual, kembung, demam, tetapi disertai dengan
penurunan berat badan. Os mengatakan mengalami gangguan BAK selama 1 bulan terakhir,
gangguan BAK tersebut disertai dengan rasa sakit, tidak lampias dan pancaran urin yang

berkurang. Os juga pernah mengalami BAK berdarah berawarna merah segar dan didapatkan
darah pada seluruh urin.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os belum pernah mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat hipertensi (+), Diabetes (-), Sesak nafas (-), Jantung (-), Gagal Ginjal (-).
Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan seperti ini.
Di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat sakit hipertensi, sesak nafas dan diabetes.
Riwayat Pengobatan
Os belum pernah minum obat untuk mengobati keluhan ini dan os tidak sedang mengkonsumsi
obat-obatan rutin.
Riwayat Operasi
Os mengatakan sebelumnya tidak pernah di operasi.
Riwayat Alergi
Os mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi cuaca, makanan, ataupun obat obatan.
Pemeriksaan HIV
Os belum pernah melakukan pemeriksaan HIV.
Penggunaan Alat Bantu
Os mengatakan tidak menggunakan alat bantu dengar atau gigi palsu.
Riwayat Psikososial
Os mengatakan mempunyai kebiasaan merokok (12 batang/hari) dan minum kopi, tetapi tidak
mempuyai kebiasaan meminum alkohol.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran

Compo smentis

2. Keadaan Umum

Sakit Ringan

:
:
:
:

188/83 mmHg
81 x/menit (Kuat angkat, Reguler)
28 x/menit
36,8 0C

3. Tanda Vital
a.
b.
c.
d.

TD
HR
RR
Suhu

4. Status Gizi

a. BB
b. TB
c. IMT

:
:
:

65 Kg
170 CM
22,49 (Normal)

Status Generalis
Kepala

: Normocephal, rambut beruban keriting, tidak mudah dicabut dan tidak

rontok, laserasi (-).

Mata

: Refleks cahaya (+/+), pupil isokor, sklera ikterik (-/-), konjungtiva

anemis (-/-), edema palpebra (-/-).

Hidung

: Normonasi, deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), massa (-/-)

Telinga

: Normotia, serumen (-/-), darah (-/-), Pembesaran KGB retro/post

auricular (-/-)

Mulut

: Bibir kering (-), lidah kotor (-), stomatitis (-), faring hiperemis (-), tonsil
membesar (-), gigi goyang(-), gigi ompong (-), Mallampati 1.

Leher

: Pembesaran KGB (-), Kaku kuduk (-).

Thoraks

:
o Jantung

: I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus cordis teraba pada ICS 4 linea midclavikularis
sinistra
P: Batas jantung kanan setiinggi ics 4 linea parasternal
dekstra, Batas jantung kiri setinggi ics 4 linea
midclavikularis sinistra
A: BJ I dan II normal, murmur (-), Gallop (-).

o Pulmo

: I:

Bentuk dan gerak simetris, tidak terdapat retraksi

dinding dada.

P: Vocal Fremitus kanan dan kiri sama.

P: Sonor diseluruh lapang paru.
A:

Vesikuler diseluruh lapang paru, tidak terdapat

wheezing dan ronki.

Abdomen

:I: Cembung, massa (-), laserasi (-)

A: Bising usus (+)

P: Nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba

P : Timpani pada 4 kuadran abdomen
Punggung

: Tidak terdapat kelainan tulang belakang.

Ektremitas sup (dextra,sinistra) : Akral: hangat,Sianosis (-/-) capillary refill < 2 (-/-),
edema (-/-)
Ektremitas inf (dextra,sinistra) : Akral: hangat,Sianosis (-/-) capillary refill < 2 (-/-),
edema (-/-)
Airway

: Tidak ada obstruksi jalan napas, tidak terdengar suara napas

tambahan
seperti gargling, stridor.
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Tanggal 24 Juli 2016

Hb
: 14.8 g/dL
Leukosit
: 6.810 /L
Ht
: 33.8 %
JumlahTrombosit
: 310.000/L
Eritrosit
: 4,13 jt
PT
: 15,9
PT control
: 16,4
APTT
: 34,5
INR
: 1,06
GDS
: 92

Diagnosa
Diagnosa Bedah
Rencana Tindakan Operasi
Diagnosis Anestesi
Rencana Tindakan Anestesi

: Tumor Buli-buli dan batu buli-buli

: Sitoscopy dan Biopsi
: ASA 2
: Anestesi Spinal

Keadaan Pra Operasi

Laki-laki usia 54 tahun dengan diagnosis Tumor buli-buli dan batu buli-buli .
Pasien dijadwalkan untuk melakukan operasi pada hari Senin, 25 July 2016.
Keadaan umum
: Tampak Sakit Ringan
Kesadaran
: Composmentis
Tanda vital Pra-operasi
TD
: 188/83 mmHg
N
: 81 x/menit, kuat angkat regular
R
: 28 x/menit
T
: 36,8 0C
Sat O2
: 100%
Operasi dilaksanankan pada tanggal 25 Juli 2016 jam 11.20 WIB s/d 11.45 WIB.
Penatalaksanaan Anestesi pukul 11.10 WIB.
Premedikasi
Tidak dilakukan premedikasi
Intraoperatif
Lama operasi : 25 menit
Cara Pemberian
1. Tindakan anestesi spinal teknik median di L4-L5 dengan menggunakan jarum Atraucan
No.26, pasien pada posisi duduk. Digunakan decain 15 mg dan fentanyl 25 mcg
2. Pasien di posisikan terlentang segera dan beri oksigen 100% 2L/menit dengan nasal
canule
3. Obat berikut dimasukkan secara intravena:
a. Ondansetron 4mg
4. Observasi hemodinamik, jalan napas dan balans cairan selama operasi
Cairan Masuk :
Infus RFD (250 cc) dengan abbocath tangan kanan ukuran 20
Cairan Keluar :
Urin

: 200 cc

Perdarahan

: 20cc

Tanda-Tanda Vital Intraoperatif

Jam
11.10

Tekanan Darah
180/83

Nadi
80

Saturasi
100%

11.15
11.20
11.25
11.30
11.35
11.40
11.45

153/68
129/66
128/64
127/56
123/54
115/62
113/56

78
66
62
63
65
57
63

Keadaan Pasien Pasca Operasi

Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan

: Tampak Sakit Sedang

: Compos mentis
: 113/56 mmHg
: 65 x/menit
: 18 x/menit.

Penilaian Aldrette Score

Warna kulit

: Merah muda (2)

Aktifitas

: Gerakan Anggota Badan Bertujuan (1)

Kesadaran

: Sadar penuh (2)

Sirkulasi

: 150/75 mmHg (2)

Pernafasan

: Nafas baik dan adekuat

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%