Laporan Kasus

CA MAMMAE

PEMBIMBING
dr. Widiananto, Sp.B

Disusun oleh:
Yolanda Inggriani
11-2015-133

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT BEDAH

PERIODE 22 AGUSTUS 2016 – 29 OKTOBER 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

1
 KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Yolanda Inggriani TandaTangan

NIM : 11-2015-133 ………….....

Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Widiananto, SpB

IDENTITAS PASIEN
NamaPasien : Ny. W Alamat : Galiran RT 01/RW 08, Baleadi,
Sukolilo, Pati
Usia : 47 tahun Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Sudah Menikah Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : - Agama : Islam
No. RM : 069178

ANAMNESIS
Diambil secara : Autoanamnesis Tanggal : 20 September 2016 Jam : 16.00

Keluhan Utama :

Benjolan pada payudara sebelah kanan sejak 3 bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tiga bulan SMRS, OS merasakan ada benjolan di payudara sebelah kanannya. Awalnya
sebelum benjolan teraba, payudara sebelah kanan terasa nyeri dan terasa kencang. Beberapa
lama kemudian, os mengatakan baru teraba benjolan kecil yang semakin lama semakin
membesar. Benjolan kadang-kadang terasa nyeri,teraba kurang lebih sebesar kelereng pada
payudara kanan arah jam 9. Tidak ada cairan yang keluar dari payudara. Pasien mengatakan
disaat menstruasi benjolan terasa lebih kencang, membesar dan nyeri. Adanya keluhan
2
 panas,dan kemerahan pada payudara disangkal pasien. Dalam beberapa bulan belakangan
os mengaku baju yang dikenakan terasa lebih longgar. Os mengaku memberikan ASI kepada
anaknya ketika masih bayi hingga anaknya berumur 1,5 tahun.
2 bulan SMRS, Os merasakan benjolannya semakin membesar. Os mengatakan nafsu
makan mulai menurun dan terasa lemas.
1 hari SMRS,OS merasakan benjolan pada payudaranya semakin membesar sekitar
sebesar bola ping pong. Os juga merasakan nyeri yang hilang timbul pada payudara
kanannya semakin sering. Os mengaku menstruasi pertamanya sekitar umur 11 tahun,
dengan siklus ± 1 bulan sekali selama 5 hari. Os mengatakan tidak pernah mengkonsumsi
minuman beralkohol ataupun rokok.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Keluhan yang sama sebelumnya (-)
 Trauma terdahulu : Tidak ada
 Operasi : Tidak pernah
 Sistem Saraf : Tidak ada
 Sistem Kardiovaskular : Tidak ada
 Sistem gastrointestinal : Tidak ada
 Sistem urinarius : Tidak ada
 Sistem genitalis : Tidak ada
 Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada
Riwayat Keluarga :
Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang mengalami gejala yang serupa.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15 = E4V5M6)
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110 / 70mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37,0 oC
Berat badan : 58 kg
Kepala : Normocephali
3
Mata : Konjungitva anemis +/+, sclera ikterik -/-
Telinga : Normotia, serumen (+), sekret (-).
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)
Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis.
Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

Thorax :
Inspeksi : Kedua dada tampak simetris, tidak ada bagian yang tertinggal
baik pada keadaan statis maupun dinamis,tidak ada retraksi sela
iga, ictus cordis tidak tampak, tidak terlihat adanya benjolan,
tidak terdapat lesi sikatrik pada payudara kanan, retraksi putting
susu, ataupun gambaran peau de orange.
Perkusi : Sonor
Palpasi : Tidak ada retraksi sela iga, teraba benjolan pada payudara
kanan arah jam 10 dengan diameter sebesar 4cm, dengan
konsistensi keras, berbatas tegas, tidak dapat digerakkan dari
dasar, nyeri tekan (-). Tidak ada nipple discharge, sela iga
normal, tidak ada retraksi. Kiri : dalam batas normal
Auskultasi : Suara napas vesikuler,ronki -/- wheezing -/-

Jantung

 Perkusi : Batas Atas : pada sela iga II garis parasternal kiri

Batas Kiri : pada sela iga V garis midklavikular kiri
Batas Kanan :pada sela iga IV, garis sternalis kanan
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (–)

Abdomen:

Inspeksi : Lebih tinggi dibanding dinding dada, tidak tampak benjolan,

tidak tampak sikatrik, striae, caput medusa, ataupun pelebaran
pembuluh darah kolateral.

Auskultasi : Bising usus (+) normo peristaltik

Palpasi :

4
  Dinding perut : Supel, Nyeri tekan (-), tidak teraba benjolan.
 Hati : Tidak teraba pembesaran
 Limpa : Tidak teraba pembesaran
 Ginjal : Ballottement (-), bimanual (-)
 Kandung empedu : Murphy sign (-)

Perkusi : Timpani, nyeri ketuk CVA (-)

Pemeriksaan Genitalia (tidak dilakukan)

Colok Dubur (atas Indikasi)

Ekstremitas

Ekstremitas Dextra Sinistra

Superior
Akral Hangat (+) Hangat (+)
Luka (-) (-)
Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Sensorik Normal Normal
Kekuatan 5555 5555
Edema (-) (-)
Deformitas (-) (-)
Inferior
Akral Hangat (+) Hangat (+)
Luka (-) (-)
Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Sensorik Normal Normal
Kekuatan 5555 5555

5
 Edema - -
Deformitas - -

STATUS LOKALIS

Regio mammae dextra

Inspeksi : Tidak tampak adanya massa, retraksi putting susu, gambaran peau de orange, dan
cairan abnormal yang keluar dari puting susu, daerah berwarna coklat tua disekitar puting susu,
payudara tidak tampak kemerahan, kulit disekitar puting susu tidak tampak bersisik.
Palpasi : teraba benjolan pada payudara kanan arah jam 10 dengan diameter sebesar 4 cm,
dengan konsistensi keras, berbatas tegas, tidak dapat digerakkan dari dasar, nyeri tekan (-).
Tidak ada nipple discharge.
Palpasi KGB submandibula, leher, infraclavicula, supraclavicula tidak terdapat benjolan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 19 September 2016

Hasil Interpretasi Satuan Nilai normal

Hemoglobin 9.1 Normal g/dL 11.7-15.5
Leukosit 10.80 Normal 10^3/uL 3.6-11.0
Hematokrit 30.60 Normal % 36-46
Trombosit 520 Normal 10^3/uL 150-400
Golongan darah + rhesus
Golongan darah O
Rhesus Positif
Hemostatis
Pembekuan /CT 5.00 Normal Menit 2-6
Pendarahan /BT 1.30 Normal Menit 1-3

GDS 94 Normal mg/dL 75-110

HbsAg Stick Negatif Negatif

6
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIANJURKAN

1. Mammografi
2. X foto thorax PA
3. Biopsi terbuka

RESUME

Seorang wanita datang dengan keluhan adanya benjolan pada payudara kanannya.
Benjolan membesar hingga seperti bola ping pong. Os mengatakan benjolan terasa lebih
kencang, dan nyeri saat haid. Keluhan panas dan kemerahan pada payudara pasien
disangkal. Dalam beberapa bulan terakhir ada penurunan berat badan signifikan. Riwayat
pemberian ASI selama 15 bulan. Menstruasi pertama pada usia 11 tahun. Os tidak pernah
mengkonsumsi minuman beralkohol ataupun rokok.
Pada hasil pemeriksaan fisik didapatkan teraba benjolan pada payudara kanan arah jam
10 dengan diameter sebesar 4 cm, dengan konsistensi keras, berbatas tegas, tidak berbenjol-
benjol, tidak dapat digerakkan dari dasar, nyeri tekan (-). Tidak ada nipple discharge.
Pada hasil pemeriksaan lab didapatkan Hb (9.1 g/dL), Ht (30.60%) dan trombosit
(520.000/uL)
DIAGNOSIS KERJA
Ca Mammae Dextra T2 N1 M0
Dasar diagnosis:
- Benjolan teraba keras dengan diameter ± 4 cm
- Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
- Membesar dengan cepat dalam 3 bulan belakangan
- Usia menarche 11 tahun  meningkatkan resiko keganasan
- Tidak ada tanda-tanda inflamasi
- Tidak nafsu makan  berat badan menurun dalam 3 bulan belakangan
- Benjolan tidak bergerak dari dasarnya

DIAGNOSIS BANDING
1. Tumor Filloides
2. Fibroadenoma
3. Mastalgia/mastidinia
4. Duktus Ektasia
5. Adenosis Sklerosis

7
 6. Mastitis Sel Plasma
7. Nekrosis sel lemak

PENATALAKSANAAN
- Non medika mentosa
A. Mastektomi subtotal
B. Mastektomi dengan sentinel node disection
C. Mastektomi total
o Medika mentosa
- Hormonal terapi
- Khemoterapi
PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad functionam: ad malam
Ad sanationam: ad bonam