A.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatri
Tidak pernah ada gangguan psikiatrik sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah dirawat di RS karena gangguan pada fisiknya.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien pernah dirawat di RSKO pada tanggal 26/11/2015-28/03/2016) karena
penyalahgunaan NAPZA Pasien mempunyai riwayat mengkonsumsi sabu sejak tahun
2009. Dia mendapatkan sabu tersebut dari temannya. Alasan pasien menggunakan sabu
pada awalnya dikarenakan ikut-ikutan temannya. Pasien mengonsumsi sabu sejak tahun
2009 hingg saat dibawa ke RSKO. Shabu ini didapatkan dengan cara patungan bersama
teman-teman di lingkungan rumahnya kemudian digunakan bersama-sama. Selain
menggunakan sabu, pasien juga minum alkohol. Penggunaan sabu dan alcohol hanya
pada saat Os berkumpul dengan teman-temanya. Efek yang dirasakan pasien merasa jauh
lebih senang dan lebih tenang jika menggunakan zat ini. Pasien tidak mengkonsumsi zat
lain selain sabu dan alcohol.

VII FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat digolongkan kedalam:

1. Gangguan psikiatri karena adanya riwayat penggunaan obat psikoaktif :

a. Adanya keinginan kuat untuk menggunakan zat psikoaktif tersebut pada hari
awal rawat inap
b. Riwayat penggunaan obat golongan terlarang
c. Mengetahui efek samping penggunaan zat terlarang namun masih tetap
dipakai.

Aksis II Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada gangguan kepribadian.

Aksis III Kondisi Medik Umum

Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum.

Aksis IV Masalah Psikososial dan Lingkungan

Dari anamnesis, pasien memiliki masalah dengan interaksi dengan hubungan sosial, karena
pasien jarang sekali keluar rumah untuk berinteraksi dengan warga sekitar. Hubungan pasien
dengan istrinya juga kurang harmonis, karena pasien melakukan KDRT ke istrinya sehingga
istrinya pergi meninggalkan pasien (pisah rumah).

Aksis V Global Assessment of Functioning (GAF)

GAF current : 51-60

GAF saat masuk RS : 21-30

VIII EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F10.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alcohol kini abstinen tetapi
dalam lingkungan terlindung.

F11.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioida kini abstinen tetapi
dalam lingkungan terlindung.

F 15.00 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain termasuk
kafein intoksikasi akut tanpa komplikasi.

Aksis II : pasien tidak punya gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III : Pasien tidak ada gangguang pada kondisi medik umum

Aksis IV :Pasien memiliki masalah berinteraksi dengan masalah dnegan interaksi sosial dan
masih belum bekerja hingga kini.
Aksis V

GAF current : 70-61

GAF saat masuk RS : tidak diketahui

IX PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Dubia Ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia Ad bonam

X DAFTAR MASALAH

Organobiologik : Tidak ditemukan

Psikologi/psikiatrik: Tidak ditemukan
Sosial/keluarga : Hendaya sosial

XI TERAPI

Farmakologi

Risperidone 2x1 mg

Clozapin 1x25mg

Psikoterapi

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalah dan memotivasi

pasien untuk menjadi pribadi yang lebih baik.

Sosioterapi
 Mengedukasi pasien untuk berani mengatakan tidak untuk hal-hal yang dapat
membuatnya kembali menjadi seperti dulu. Memotivasi untuk mulai kembali bekerja dan
lebih banyak bergaul dengan orang-orang yang lebih taat beragama.
Follow up

Tanggal 17 Februari 2017

S : Pasien mau berbicara dengan baik. Pasien terus meminta untuk pulang.

O : TD 120/80 mmHg, HR 88x/menit, RR 18x/menit. Perilaku pasien baik, tidak ada gejala
putus obat lagi, kondisi emosi pasien stabil

A : F10.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alcohol kini abstinen tetapi
dalam lingkungan terlindung.

F11.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioida kini abstinen tetapi
dalam lingkungan terlindung.

F 15.00 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain termasuk
kafein intoksikasi akut tanpa komplikasi.

P : terapi dilanjutkan

Tanggal 20 Februari 2017

S : Pasien ingin pulang

O : TD 110/80 mmHg, HR 80x/menit, RR 16x/menit. Perilaku pasien sangat baik, tidak ada
gejala putus obat lagi, kondisi emosi pasien stabil

A : F10.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alcohol kini abstinen tetapi
dalam lingkungan terlindung.

F11.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioida kini abstinen tetapi
dalam lingkungan terlindung.

F 15.00 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain termasuk
kafein intoksikasi akut tanpa komplikasi.
P : terapi dilanjutkan

Tanggal 21 Februari 2017

S : Pasien ingin pulang

O : TD 110/80 mmHg, HR 82x/menit, RR 18x/menit. Perilaku pasien sangat baik, tidak ada
gejala putus obat lagi, kondisi emosi pasien stabil

A : F10.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alcohol kini abstinen tetapi
dalam lingkungan terlindung.

F11.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioida kini abstinen tetapi
dalam lingkungan terlindung.

F 15.00 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain termasuk
kafein intoksikasi akut tanpa komplikasi.

P : terapi dilanjutkan

Tanggal 22 Februari 2017

S : Pasien ingin pulang

O : TD 110/80 mmHg, HR 76x/menit, RR 18x/menit. Perilaku pasien sangat baik, tidak ada
gejala putus obat lagi, kondisi emosi pasien stabil

A : F10.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alcohol kini abstinen tetapi
dalam lingkungan terlindung.

F11.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioida kini abstinen tetapi
dalam lingkungan terlindung.

F 15.00 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain termasuk
kafein intoksikasi akut tanpa komplikasi.

P : terapi dilanjutkan
Tanggal 23 Februari 2017

S : Pasien sangat semangat karena diperbolehkan untuk pulang

O : TD 110/80 mmHg, HR 84x/menit, RR 16x/menit. Perilaku pasien sangat baik, tidak ada
gejala putus obat lagi, kondisi emosi pasien stabil

A : F10.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alcohol kini abstinen tetapi
dalam lingkungan terlindung.

F11.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioida kini abstinen tetapi
dalam lingkungan terlindung.

F 15.00 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain termasuk
kafein intoksikasi akut tanpa komplikasi.

P : Pasien diijinkan pulanh