KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PERIODE 8 JANUARI 2017 – 10 FEBRUARI 2018
RS MATA DR. YAP, D.I. YOGYAKARTA

Nama : Handhy Tanara Tanda tangan

Nim : 11.2016.289 .................
Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Rinanto Prabowo Sp.M, M.Sc
................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 49 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Karang Mojo, Wedhomartani, Ngemplak Sleman
Tanggal pemeriksaan : 22 Januari 2018
Pemeriksa :
Moderator :

II. ANAMNESIS
Auto anamnesis tanggal : 22 Januari 2018, jam 13.30 WIB
Keluhan Utama : Mata kiri terasa kencang sejak 1 tahun SMRS
Keluhan Tambahan : Kepala bagian kiri terasa pusing, penglihatan terasa
terganggu dan menyempit

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mata kiri terasa kencang dan nyeri sejak 1 tahun yang
lalu, namun dalam 5 bulan terakhir terasa semakin kencang dan nyeri. Pasien
mendeskripsikan keluhannya seperti matanya dirasakan mau keluar. Keluhan ini
dirasakan setiap hari dan muncul terutama bila pasien sedang kelelahan / selesai
bekerja berat. Keluhan kadang menetap sampai malam sehingga pasien mengeluh
sulit untuk memulai tidur karena nyeri yang dirasakan. Namun, nyeri dirasakan
lebih ringan saat pasien baru bangun tidur.
Pasien juga merasa penglihatannya terganggu dan lapang pandangnya menyempit,
namun tidak diketahui mulainya sejak kapan. Sekarang, pasien mengatakan
penglihatan mata kirinya hanya dapat melihat sebagian lapang pandang atas saja.
Pasien mengatakan sekitar 30 tahun yang lalu pernah mengalami trauma di bagian
mata kirinya karena dipukul, hanya saja waktu itu belum ada keluhan yang terasa
menetap. Riwayat melihat bayangan putih/halo dan penglihatan ganda disangkal.
Pasien sudah pernah berobat ke dokter mata di Condong Catur lalu diberikan 4 obat
tetes mata namun pasien hanya mengingat timol dan glaopen. Pasien merasa
membaik setelah menggunakan obat tersebut namun gejala masih ada. Kemudian,
pasien dirujuk ke RSM Dr Yap untuk dioperasi dan ditangani lebih lanjut.

Riwayat Obat Sebelumnya

Timol
Glaopen

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Umum :
- Hipertensi : Tidak ada, tekanan darah pasien cenderung
rendah
- Diabetes Melitus : Tidak ada
- Jantung : Tidak ada
- Maag : Tidak ada
b. Mata :
- Riwayat pakai kacamata / lensa kontak (-)
c. Alergi :
- Tidak ada
d. Riwayat operasi
- Operasi usus buntu sekitar 2 tahun yang lalu
- Riwayat operasi mata disangkal
 Riwayat penyakit keluarga
Ayah pasien mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dan didiagnosis dengan
glaukoma

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak tenang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 78x/menit
RR : 18x/menit
Tinggi badan : 172 cm
Berat badan : 65 kg

STATUS OPHTALMOLOGIS
KETERANGAN OD OS
1. VISUS

Visus 6/6 1/300

Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Distansia Pupil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kacamata Lama Tidak ada Tidak ada

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
Enoftalmus Tidak ada Tidak ada
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Gerakan Bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

3. SUPERSILIA
Warna Hitam Hitam
Simetris Simetris Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

Edem Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
Ektropion Tidak ada Tidak ada
Entropion Tidak ada Tidak ada
Blefarospasme Tidak ada Tidak ada
Trikiasis Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Punctum Lakrimal Normal Normal
Fisura Palpebra Normal Normal
Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR

Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Papil Tidak ada Tidak ada
Folikel Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Hordeolum Tidak ada Tidak ada
Kalazion Tidak ada Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI
Sekret Tidak ada Tidak ada
Injeksi Konjungtiva Ada Ada
Injeksi Siliar Tidak ada Tidak ada
Perdarahan subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada
Pterigium Tidak ada Tidak ada
Pinguekula Tidak ada Tidak ada
Nevus Pigmentosa Tidak ada Tidak ada
Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada

7. SKLERA
Warna Putih Putih
Ikterik Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tidak ada Ada

8. KORNEA
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Licin Licin
Ukuran Normal Normal
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Infiltrat Tidak ada Tidak ada
Keratik Presipitat Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Ulkus Tidak ada. Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Arkus senilis Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Tes Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. BILIK MATA DEPAN

Kedalaman Dalam Dalam
Kejernihan Jernih Jernih
Hifema Tidak ada Tidak ada
Hipopion Tidak ada Tidak ada
Efek Tyndall Tidak ada Tidak ada

10. IRIS
Warna Coklat tua Coklat tua
Kripte Ada Ada
Sinekia Tidak ada Tidak ada
Koloboma Tidak ada Tidak ada

11. PUPIL
Letak Ditengah Ditengah
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
Refleks Cahaya Langsung Positif Lambat
Refleks Cahaya tidak Langsung Lambat Positif

12. LENSA
Kejernihan Jernih Jernih
Letak Di tengah Di tengah
Shadow Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

13. BADAN KACA

Kejernihan Jernih Jernih

14. FUNDUS OKULI

Batas Sulit dinilai Sulit dinilai
Warna Sulit dinilai Sulit dinilai
Ekskavasio Sulit dinilai Sulit dinilai
Rasio arteri : vena Sulit dinilai Sulit dinilai
C/D ratio Sulit dinilai Sulit dinilai
Makula lutea Sulit dinilai Sulit dinilai
Retina Sulit dinilai Sulit dinilai
Eksudat Sulit dinilai Sulit dinilai
Perdarahan Sulit dinilai Sulit dinilai
Sikatriks Sulit dinilai Sulit dinilai
Ablasio Sulit dinilai Sulit dinilai

15. PALPASI
Nyeri tekan Tidak ada Ada
Massa tumor Tidak ada Tidak ada
Tensi okuli 17 mmHg 35 mmHg
Tinimetri Schiots Tidak dilakukan Tidak dilakukan

16. KAMPUS VISI

Tes Konfrontasi Normal Tidak dapat dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Belum dilakukan

V. RESUME
Laki – laki 49 tahun datang dengan keluhan mata kiri terasa kencang dan nyeri sejak
1 tahun yang lalu dan meningkat selama 5 bulan terakhir. Nyeri dirasakan memberat
saat pasien sedang kelelahan / selesai bekerja berat dan membaik bila beristirahat.
Lapang pandang pasien juga dirasakan menyempit jika dibandingkan dengan mata
sebelahnya, namun pasien tidak menyadari sejak kapan keluhan itu timbul.
Pasien mengatakan sekitar 30 tahun yang lalu pernah mengalami trauma di bagian
mata kirinya karena dipukul, hanya saja waktu itu belum ada keluhan yang terasa
menetap.
Pasien sudah pernah diberi timol dan glaopen dan merasa membaik, namun gejala
masih ada. Kemudian, pasien dirujuk ke RSM Dr Yap untuk dioperasi dan ditangani
lebih lanjut.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan :

 Visus VOD : 6/6 VOS : 1/300
 Konjungtiva Bulbi OS :injeksi konjungtiva (+)
 Pupil OS: bentuk, ukuran, Refleks cahaya langsung pada OS negatif, reflex cahaya
tidak langsung pada OD negatif
 Palpasi OD : nyeri tekan (+), TIO OS 35

VI. DIAGNOSIS KERJA

Suspek glaukoma primer sudut terbuka OS
VII. DIAGNOSIS BANDING
Glaukoma primer sudut tertutup OS

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan : Gonioskopi, Funduskopi indirek,
OCT
2. Medikamentosa
 Timolol ED 0,6 ml fl no I
S 2 dd gtt 1 OS
 Glaopen ED 0,6 ml fl no I
S 1 dd gtt 1 a.n. OS
3. Non-medikamentosa
 Rujuk ke spesialis mata

IX. PROGNOSIS
OKULO DEXTRA (OD) OKULO SINISTRA (OS)
Ad Vitam : ad bonam ad bonam
Ad Fungsionam : ad bonam ad malam
Ad Sanationam : ad bonam ad malam

X. EDUKASI
 Gunakan obat secara teratur
 Jelaskan penyakit dan prognosisnya pada pasien
 Dilarang mengucek mata saat mata gatal
 Menjaga kebersihan diri dengan mencuci tangan sebelum memegang daerah
sekitar mata.
 Jangan sering melakukan tindakan yang dapat meningkatkan TIO seperti
mengejan, mengangkat benda terlalu berat, atau batuk terlalu keras
Follow Up tanggal 23/01/18
 Pasien menjalani operasi trabekulektomi

Follow Up tanggal 24/01/18

 S: Sedikit pedih pada bagian depan mata kiri, sudah tidak pusing, tidak berair, tidak
nyeri kepala, penglihatan terasa lebih terang dan terasa lebih luas.
 O:
OD OS
6/6 Visus 1/300
14 mmHg TIO 11 mmHg
DBN Palpebra DBN
DBN Konjungtiva palpebra / bulbi Tampak injeksi konjungtiva,
bleb +
Putih Sklera Putih
Jernih Kornea Jernih
Bulat Iris / pupil Bulat
Dalam, jernih Kamera Okuli Anterior Dalam, jernih
Jernih Lensa Jernih
Tidak dilakukan Funduskopi Tidak dilakukan

 A: Glaukoma sudut terbuka primer post trabekulektomi

 P: Pasien diperbolehkan pulang dengan obat :
o Ciprofloxacin 500 mg tab no X
S 2 dd tab 1
o Asam mefenamat 500 mg tab no VI
S 3 dd tab 1
o Xitrol ED 5ml fl no I
S 6 dd gtt 1 OS
o Levofloxacin ED 5ml fl no I
S 6 dd gtt 1 OS
Kontrol setelah 1 minggu
Edukasi :
 Jaga kebersihan mata
 Jangan bekerja terlalu lama untuk menghindari serangan glaukoma
 Gunakan obat secara teratur