LAPORAN JAGA

Selasa, 19 Maret 2019

NURMALYANNISA DWINANDIA HARAHAP

30101407278
KASUS 1
 Identitas Pasien
• Nama : Ny.D
• Umur : 65 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Pekerjaan : IRT
• No rekam medis : 01375****
• Alamat : Sidomulyo Banjarejo, Blora
• Ruang rawat : ICU
• Status care : JKN PBI
 Keluhan Utama

Penurunan kesadaran post KLL 1 hari yang

lalu
PRIMARY SURVEY
Airway

Look : Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-),
Listen : Snoring (-), gurgling (+), stridor (-), hoarsness (-)
Feel : Tidak terdapat deviasi trakea
SpO2 : 99%

Assessment : Tidak terdapat sumbatan jalan napas

Breathing
Look : Nafas spontan (+), jejas (-), frekuensi napas 24 x/menit,
pengembangan dinding dada simetris
Listen : Suara napas vesikular (+/+)
Feel : Krepitasi (-) Nyeri tekan (tidak dapat dinilai), Sonor di
seluruh lapang paru.

Assessment : Normal
Management : Oksigenisasi NRM 11 lpm
Circulation

Look: Perdarahan aktif (-)

Feel :Capillary refill <2 detik, Akral hangat, HR : 117 x/menit, reguler, isi tegangan
cukup, BP : 201/103 mmHg

Assessment : Tachycardi, Hypertension

Dissability
GCS E2 V2 M4 = 9
Pupil ø 2mm/2mm, isokor, oedema sklera (-/-)
Refleks Cahaya (+)

Exposure
Jejas cranium (+) regio periorbita dextra
Jejas thoraks (-)
Jejas abdomen (-)
Jejas pelvis (-)
Jejas vertebralis (-)
Tidak terdapat jejas yang mengancam nyawa
SECONDARY SURVEY
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSISA rujukan dari RS Bhina Bakti Rembang dengan
keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Keluarga pasien
mengatakan pasien mengalami kecelakaan 1 hari yang lalu. Pada saat kejadian
pasien tejatuh dari sepeda motor di jalan desa. Kepala pasien terbentur aspal.
Pasien dapat membuka mata jika diberi rangsang nyeri. Pasien selalu
menggerakkan anggota gerak tanpa disadarinya. Terdapat jejas pada periorbita
kanan akan tetapi, tidak ada jejas dibagian tubuh lainnya. Pasien hanya bisa
mengerang. Sebelumnya pasien sudah diperiksakan ke RS Bhina Bakti
Rembang pasien muntah dan saat diperiksa keluar darah dari telinga kanan
serta pasien mengalami penurunan kesadaran. Pada hari sabtu sekitar jam
15.50 datang ke IGD RSI Sultan Agung. Saat di IGD pasien dalam kondisi
mengalami penurunan kesadaran tetapi sudah tidak muntah dan tidak terdapat
darah yang keluar dari telinga kanan pasien.
 AMPLE History
• Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan
• Medikasi
Pasien mengaku sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat apapun
• Past illness
Tidak ada
• Last meal
1 hari SMRS
• Event / environment
Pasien mengalami penurunan kesadaran post KLL 1 hari yang lalu
• Riw. Penyakit Dahulu
Alergi (-), Asma (-).
• Riw. Penyakit Keluarga
-
• Riw. Sosial Ekonomi
JKN PBI
 Status Generalis
Keadaan umum : Lemas
Kesadaran : GCS E2V2M5 (9)
Tekanan Darah : 201/103 mmHg
Nadi : 117x / menit
Pernapasan : 24x / menit
Suhu : 36,8o C

Bentuk Kepala : Mesocephal,

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-,
pupil isokor Ø 2mm/2mm, reflek cahaya (+)
Hidung : Deformitas (-), Rhinorea (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Lengkap, maloklusi (-)
Leher : Bengkak (-), nyeri (-)
 PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 24x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
Statis (-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
POSTERIOR
RR : 24x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
(-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi

otot pernapasan (-), retraksi ICS (-) otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from left mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2

Interpretasi NORMAL
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), spyder naevi
(-), massa (-), pulsasi aorta di regio epigastric (-), peristaltic (-)
Aukultasi Peristaltic (+) 12 x/menit
Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis (-)
Perkusi Timpani
Right liver span 9 cm
Left liver span 5 cm

Palpasi Supel, Nyeri tekan (-) diseluruh lapang abdomen, massa (-)

Interpretasi Normal
 EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema Kanan -/ Kiri - Kanan -/ Kiri -

Akral Dingin Kanan -/ Kiri - Kanan -/ Kiri -

Sianosis Kanan -/ Kiri - Kanan -/ Kiri -

CRT <2 detik <2 detik

Pulsasi a. Radialis : kanan + kuat/ kiri + kuat a. Dorsalis pedis : kanan + kuat/ kiri +kuat
Denyut kuat, isi dan tegangan kuat Denyut kuat, isi dan tegangan cukup

ROM Sulit dinilai Sulit dinilai

 STATUS LOKALIS
Inspeksi
Pada periorbita dekstra terdapat
luka memar (+) ukuran 1.5 cm x 2
cm, berbatas tidak tegas, warna
ungu kemerahan.
Palpasi
Perabaan hangat, nyeri (sulit dinilai)
 DIAGNOSIS KLINIS

Cidera Kepala Sedang, GCS E2V2M5 (9)

DD : SAH, ICH, SDH
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Penunjang 19/03/2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematology
Hemoglobin 7,4 11,7-15,5 g/dl
Hematokrit 22,1 33-45 %
Leukosit 14,03 3,6-11,0 ribu/uL
Trombosit 87 150-440 ribu/uL
Golongan Darah/Rh O/Positif
APTT/PTTK 25,6 21,8-28,0 detik
PPT 11,7 9,3-11,4 detik
Imunoserologi
HBsAg Kualitatif Non-Reaktif Non-Reaktif
Kimia Darah
GDS 121 75-110 mg/dl
Ureum 39 10-50 mg/dl
Kreatinin darah 1,16 0,6-1,1 mg/dl
Natrium 142,0 135-147 mmol/L
Kalium 3,72 3,5-5 mmol/L
Chlorida 102,6 95-105 mmol/L
 18/03/2019

Kesan :
- Soft Tissue Swelling di region temporooccipitalis dextra dengan daerah terluas ukuran lk 12,5 cm x 1,19 cm
- ICH di regio lobus temporalis dextra lk 4,89 cm x 1,19 cm x 1,12 dengan ukuran terukur lk 6,19 cc
- ICH kecil kecil tersebar cukup banyak di region frontotemporalis sinistra (mekanisme counter coupe)
- SAH di region frontotemporalis sinistra ukuran terluas lk 6,61 cm x 1,19 cm x 1,26 volume sulit ditemukan
- Belum terlihat tanda herniasi saat ini
- Hematosinus di sinus sphenoidalis bilateral terutama dextra dan di cellulae ethmoidalis terutama dextra
- Fraktur di os temporalis dextra
- Fraktur di os sphenoid dextra di dinding lateral sinus sphenoidalis
 Tatalaksana IGD
• Infus RL 20 tpm
• O2 NRM 11 lpm
 Tatalaksana ICU
• Inj. Phenitoin 1x2 amp
• Inj. Manitol 4x150 g
 DIAGNOSA AKHIR
- ICH
- SAH
- Fraktur os temporalis dextra
- Fraktur os sphenoid dextra
KASUS 2
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. S
• Umur : 38 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Pekerjaan : IRT
• No rekam medis : 01296****
• Alamat : Demak
• Ruang rawat : Rawat Jalan
• Status care : JKN Non PBI
 Keluhan Utama

Nyeri pada lengan kanan atas setelah jatuh

dari sepeda motor
PRIMARY SURVEY
Airway

Look : Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-),
Listen : Snoring (-), gurgling (+), stridor (-), hoarsness (-)
Feel : Tidak terdapat deviasi trakea
SpO2 : 99%

Assessment : Tidak terdapat sumbatan jalan napas

Breathing
Look : Nafas spontan (+), jejas (-), frekuensi napas 22 x/menit,
pengembangan dinding dada simetris
Listen : Suara napas vesikular (+/+)
Feel : Krepitasi (-) Nyeri tekan (tidak dapat dinilai), Sonor di
seluruh lapang paru.

Assessment : Normal
Circulation

Look: Perdarahan aktif (-)

Feel :Capillary refill <2 detik, Akral hangat, HR : 74x/menit, reguler, isi tegangan
cukup, BP : 138/90mmHg

Assessment : Normal
Dissability
GCS E4 V5 M6 = 15
Pupil ø 2mm/2mm, isokor, oedema sklera (-/-)
Refleks Cahaya (+)

Exposure
Jejas cranium (-)
Jejas thoraks (-)
Jejas abdomen (-)
Jejas pelvis (-)
Jejas vertebralis (-)
Tidak terdapat jejas yang mengancam nyawa
SECONDARY SURVEY
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lengan kanan atas

sejak 1 jam SMRS. Pasien mengatakan saat memindahkan
sepeda motor pasien terjatuh dan masuk ke dalam parit . Pada
saat kejadian pasien merasakan nyeri pada lengan kanan atas.
Pada lengan kanan atas pasien masih bisa merasakan, tetapi
terbatas karena sangat nyeri. Pasien tidak ada riwayat minum
obat apapun. Pada saat sampai di IGD pasien masih kesakitan.
 AMPLE History
• Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan
• Medikasi
Pasien mengaku sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat apapun
• Past illness
Tidak ada
• Last meal
2 jam SMRS
• Event / environment
Post jatuh ke dalam parit dari sepeda motor
• Riw. Penyakit Dahulu
Alergi (-), Asma (-).
• Riw. Penyakit Keluarga
-
• Riw. Sosial Ekonomi
JKN non PBI
 Status Generalis
Keadaan umum : Composmentis
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 138/90 mmHg
Nadi : 74x / menit
Pernapasan : 22x / menit
Suhu : 36,8o C
VAS :5

Bentuk Kepala : Mesocephal,

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-,
pupil isokor Ø 2mm/2mm, reflek cahaya (+)N / (+)N
Hidung : Deformitas (-), Rhinorea (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Lengkap, maloklusi (-)
Leher : Bengkak (-), nyeri (-)
 PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 22x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
Statis (-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
POSTERIOR
RR : 22x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
(-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi

otot pernapasan (-), retraksi ICS (-) otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), spyder naevi
(-), massa (-), pulsasi aorta di regio epigastric (-), peristaltic (-)
Aukultasi Peristaltic (+) 14 x/menit
Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis (-)
Perkusi Timpani
Right liver span 12 cm
Left liver span 6 cm

Palpasi Supel, Nyeri tekan (-) diseluruh lapang abdomen, VU penuh (-)
massa (-)

Interpretasi Normal
 EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema kanan -/ kiri - kanan -/ kiri -
Akral Dingin kanan -/ kiri - kanan -/ kiri -
Sianosis kanan -/ kiri - kanan -/ kiri -
CRT <2 detik <2detik

Pulsasi a. Radialis : kanan + kuat/ kiri + kuat a. Dorsalis pedis : kanan + kuat/ kiri +kuat
Denyut kuat, isi dan tegangan kuat Denyut kuat, isi dan tegangan cukup

ROM Kanan : ROM Shoulder Abduction terbatas, ROM Kanan : ROM sendi Ankle (Inversi 30°, Eversi 20°), ROM
Adduction terbatas, ROM Shoulder fleksi terbatas, sendi Ankle (Plantar Fleksi 40°, Dorso Fleksi 20°)
ROM Shoulder ekstensi terbatas, ROM Elbow fleksi Kiri : ROM sendi Ankle (Inversi 30°, Eversi 20°), ROM
150°, ROM Elbow ekstensi 0° sendi Ankle (Plantar Fleksi 40°, Dorso Fleksi 20°)
Kiri : ROM Shoulder Abduction 150, ROM Adduction
30°, ROM Shoulder ekstensi 50°, ROM Shoulder fleksi
150°, ROM Elbow fleksi 150°, ROM Elbow ekstensi 0°
 DIGITI III PHALANG DISTAL PEDIS
DEKSTRA
LOOK Deformitas (-), rotasi (-), edema (-)

FEEL Krepitasi (-), nyeri (+), sensibilitas (+)

MOVEMENT ROM Shoulder Abduction terbatas, ROM

Adduction terbatas, ROM Shoulder fleksi
terbatas, ROM Shoulder ekstensi
terbatas, ROM Elbow fleksi 150°, ROM
Elbow ekstensi 0°
 DIAGNOSIS KLINIS
DD
Dislokasi glenohumeral joint dextra
Fraktur tertutup os clavicula dextra
Fraktur tertutup os humerus dextra
Pemeriksaan Penunjang
X FOTO SHOULDER JOINT ENDO-EKSO
ROTASI
 Tatalaksana IGD
Pemasangan Shoulder Sling
Farmakoterapi
- Inj. Ketorolac 30 mg
 DIAGNOSIS KERJA

• Anterior Glenohumeral Joint Dislocation