LAPORAN KASUS

“Nn. R usia 33 Tahun dengan Keluhan Marah-Marah dan Ingin Mengakhiri

Hidup”

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Sebagai Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Kepaniteraan Klinik
Stase Ilmu Kesehatan Jiwa
di RSJD Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah

Dokter Pembimbing :
dr. Ayu Mekar Sumila, Sp.KJ

Disusun Oleh :
Rahma Hidayati Nurdiana
H3A022070

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

RSJD DR AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2023
 STATUS KASUS PSIKIATRI

I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Risqi Suartika
b. Umur : 33 tahun
c. Tempat, tanggal lahir : Demak, 21 September 1990
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Alamat : Mranggen
f. Agama : Islam
g. Status Pernikahan : belum menikah
h. Suku : jawa
i. Pendidikan Terakhir : Lulus SMK
j. Pekerjaan : Penjaga toko
k. Tanggal Pemeriksaan : 20 September 2023
l. Nomor RM : xxx
2. Identitas Pengantar
-
B. KELUHAN UTAMA
1. Alloanamnesis : -
2. Autoanamnesis : marah marah dan ingin mengakhiri hidup

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien Nn. R datang ke RSJD amino dengan keluhan marah-marah dan ingin
mengakhiri hidup s. Awalnya saat di bangku SMK, pasien sering merasa
bersalah karena tidak bisa membantu ekonomi keluarga, sehingga pasien mulai
membatasi diri dalam berteman dan sering merasa sedih serta murung, namun
kegiatan sehari-hari masih dijalani seperti biasa. Hal tersebut terus dirasa
sampai saat pasien sudah bekerja. Perasaan bersalah karena meskipun sudah
bekerja tapi tetap tidak bisa membantu ekonomi keluarga semakin sering
dirasakan, pasien menjadi mudah marah saat pulang kerumah, sering merasa
sedih dan menangis hampir tiap malam. Sampai pada tahun 2022, amarah
pasien semakin tidak terkontrol saat dirumah dan pasien juga berkata ingin
mengakhiri hidup karena ada suara bisikan yang menyarankan agar pasien
mengakhiri hidup, sehingga keluarga pasien memutuskan untuk membawa
pasien ke RSJD Amino karena takut bila pasien benar akan mengakhiri hidup.
(GAF 20)
Setelah dirawat pertama kali di RSJD, kondisi pasien menjadi lebih stabil dan
suara bisikan sudah hilang, namun terkadang pasien masih sedikit sedih bila
teringat bahwa dirinya tidak maksimal dalam membantu perekonomian
keluarga. pasien rutin kontrol dan minum obat, fungsi peran, social, waktu
luang dan perawatan diri baik. Pasien juga bekerja kembali sebagai penjaga
toko (GAF 70)
Sekitar bulan Juli 2023 pasien dibawa ke RSJD kembali, dengan keluhan sering
marah-marah dan suara bisikan untuk mengakhiri hidup kembali lagi. Kali ini
pasien merasa kesal dengan keluarga besar dan orang-orang disekitar karena
menganggap dirinya perawan tua padahal pasien mengaku menunda menikah
karena fokus bekerja agar bisa membantu ekonomi keluarga. Pasien kembali
menjadi pribadi yang murung dan sering melamun, ia juga sulit untuk
berkonsentrasi (GAF 20). setelah pulang dari RS pasien lebih tenang dan dapat
bekerja kembali sebagai penjaga toko, ia juga sudah melakukan aktivitas
sehari-hari seperti biasa (GAF 70)
tiga hari hari SMRS, pasien mengatakan sedang diare dan berhenti minum obat
dari RSJ karena pasien lebih memilih meminum obat diare, sehingga selama 3
hari tidak meminum obat dari RSJ. Selama 3 hari tersebut pasien menjadi
sering sedih, suka melamun, tidak ceria dan susah berkonsentrasi. Perasaan
bersalah kepada keluarga dan suara bisikan ditelinga kembali muncul, pasien
menjadi lebih pendiam dan produktifitas di tempat kerja juga menurun. (GAF
50). Sampai akhirnya pada tanggal 12/9/23, pasien melamun saat menonton tv
dan tiba-tiba marah melempar barang yang ada disekitarnya sambil berteriak
ingin bunuh diri sehingga oleh keluarganya, pasien di bawa ke RSJD Amino
 dan di rawat untuk ke-3 kalinya. Saat itu, pasien mengakui bahwa pikiran untuk
mengakhiri hidup datang seperti ada yang berbisik sehingga muncul bahwa ia
tidak cukup baik dalam membantu perekonomian keluarga dan lebih baik
mengakhiri hidup (GAF 20). Saat pemeriksaan (20/9/23) pasien mengaku
kondisinya sudah lebih baik, suasana hatinya baik, sudah jarang merasa sedih
dan bersalah, serta tidak ada keinginan untuk mengakhiri hidup. Pasien juga
mengaku suara bisikan di telinga sudah tidak pernah muncul lagi. Pasien ingin
cepat sembuh sehingga bisa kembali beraktivitas seperti biasa dan bekerja,
fungsi sosial, peran, waktu luang dan perawatan diri selama di RSJ baik (GAF
75)

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Psikiatri
Pasien memiliki riwayat psikiatri sebelumnya. Pasien pernah dirawat 2x di
RSJD Amino, pertama kali dirawat tahun 2022 dengan keluhan sering
merasa ingin mengakhiri hidup, setelah keluar dari RSJ pasien rutin kontrol
dan konsumsi obat, namun pada bulan Juli 2023 pasien kembali dirawat di
RSJ karena sering marah bila sedang di rumah. Setelah keluar dari RSJ
pasien merasa lebih stabil dan rutin kontrol serta konsumsi obat dengan
rutin. Tidak ada hendaya yang dirasakan, dapat bekerja, bersosialisasi dan
perawatan diri baik. (stresor : ekonomi keluarga)

2. Riwayat Medis Umum

a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat DM : disangkal
c. Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
d. Riwayat Asma : disangkal
e. Riwayat Trauma Kepala : disangkal
f. Riwayat Penyakit Lainnya : Asam lambung (gerd)

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya

 a. Alkohol : disangkal
b. Obat terlarang : disangkal
c. Merokok : disangkal

KURVA GAF

GAF

E. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien anak ke 1 dari 3 bersaudara, pasien tidak tahu saat bayi
2. Masa Anak Awal
Diasuh orang tua. Tumbuh kembang sesuai usia
3. Masa Anak Pertengahan
Pasien memiliki banyak teman, termasuk anak yang aktif,
menggunakan pakaian sesuai jenis kelamin
4. Masa Anak Akhir (7-11 tahun)
Tidak ada masalah dengan teman dan mengikuti aturan yang ada
5. Masa Remaja (11-18 tahun)
Pasien mampu membantu pekerjaan rumah, hubungan dengan teman
dan orang tua baik
6. Riwayat Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
SD 6 tahun, SMP 3 tahun, SMA 3 tahun
Pasien mengikuti Pelajaran dengan baik dan sering masuk rangking
5 besar
b. Riwayat Pekerjaan
Dari lulus SMK, pasien bekerja sebagai panjaga toko Tidak ada
masalah di tempat kerjanya
c. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
d. Riwayat Keagamaan
Agama islam, ibadah sesuai aturan
e. Riwayat Kemiliteran
Tidak pernah ikut kegiatan kemiliteran
f. Riwayat Aktifitas Sosial
Pasien suka berinteraksi dengan orang lain meskipun cenderung
tertutup mengenai dirinya
g. Riwayat Hukum
Tidak pernah terlibat tindak pidana
h. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama keluarganya yang terdiri dari ayah, ibu, dan
2 adik. Jarang ada masalah dirumah, bila ada hanya sesekali tentang
ekonomi
i. Riwayat Psikoseksual
Tidak pernah melakukan penyimpangan dalam seksual
j. Riwayat Keluarga
 Pasien anak pertama dari 3 bersaudara, saat ini belum menikah dan
tidak memiliki anak

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. GAMBARAN UMUM
a. Penampilan
Seorang Perempuan usia 33 tahun, penampilan sesuai usia memakai
seragam pasien RSJD Amino warna merah muda, postur tubuh normal
b. Kesadaran Psikiatri
Kesadaran jernih
c. Kesadaran Sensorium
Compos mentis (GCS15 E4V5M6)
d. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor
a. Tingkah Laku
Hiperaktif Tidak Berkoordinasi
Hipoaktif Stereotipi
Normoaktif v Manireren
Stupor Ambivalensi
Gelisah Gerakan Autochton
Gerakan Automatis Gerakan Impulsif
Agresif Gerakan Kompulsif
Echopraksia Poriomania
Berkoordinasi v
 b. Sikap
Apatis Berubah-ubah
Kooperatif v Tenang
Negativisme Pasif
Dependent Aktif
Infantil Bermusuhan
Rigid Katalepsi
Indifferent Flexibilitas Serea
Curiga

c. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif
d. Kontak Psikis
Ada, wajar bisa dipertahankan

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood
Disforik Poikilothymi
Euthyme v Parathymi
Hypothyme Tension
Hiperthyme Cemas

2. Afek
Serasi v Datar
Tidak Serasi Tumpul
Terbatas Labil

C. PEMBICARAAN
1. Kualitas
Cukup (koheren, kecepatan cukup, volume cukup)
 2. Kuantitas
cukup

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
Visual Taktil
Auditorik v Haptik
Olfatorik Kinestik
Gustatorik Autoskopi
Halusinasi Audiotorik → Pasien terus menerus mendengar bisikan yang
menyarankan untuk mengakhiri hidup, terakhir muncul saat masuk RS

2. Ilusi → Tidak ada

Visual Taktil
Auditorik Gustatorik
Olfatorik

E. GANGGUAN PROSES PIKIR

1. Bentuk Pikir
Realistik
2. Arus Pikir
Flight of idea Sirkumstansial
Retardasi Tangensial
Asosiasi longgar Perservasi
Asosiasi bunyi Neologisme
Inkoherensi Verbigerasi
Blocking Lancar v

3. Isi Pikir
 Thought of echo Waham kebesaran
Thought of insertion Wahan berdosa
Thought of withdrawl Waham kejar
Thought of broadcasting Waham curiga
Over value ideas Waham bersalah v
Delusion of control Fobia
Delusion passivity Obsesif kompulsif
Delusion perception Miskin isi pikir

Waham bersalah → Pasien merasa selalu bersalah dan kasihan kepada

kondisi ekonomi keluarganya karena tidak maksimal dalam membantu
ekonomi keluarga padahal pasien sudah cukup membantu, dan tidak ada
paksaan dalam keluarga

III. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Kesadaran Psikiatri : Jernih
2. Orientasi
a. Tempat : baik, dapat mengenali tempat “RS Amino”
b. Waktu : baik, dapat mengenali waktu “siang”
c. Personal : Baik, dapat mengidentifikasi “dokter muda, perawat”
d. Situasional : Baik, dapat menentukan stuasi “sekarang ramai”
3. Daya Ingat
a. Segera : baik, dapat mengingat angka berurutan
b. Jangka Pendek : baik, dapat menyebutkan menu sarapan
c. Jangka Panjang : samar, dapat menyebut tempat lahirnya, namun lupa
nama adiknya
4. Konsentrasi : kurang baik, hanya bisa mengurangi 100-7-7-7
5. Perhatian : bisa memusatkan perjatian
6. Kemampuan Visiospasial : dapat menggambar jam seperti yang diminta
 7. Kemampuan Baca Tulis : baik, bisa menulis kalimat sesuai SPOK dan bisa
membaca
8. Pikiran Abstrak : Bisa mengetahui persamaan jeruk dan bola
9. Pengendalian Impuls : baik
10. Reabilitas : baik
11. Tilikan :
1) Penyangkalan penyakit sama sekali
2) Menyadari sakit dan menyangkal dalam waktu yang bersamaan
3) Menyadari sakit karena sebab lain
4) Menyadari ia sakit oleh karena sesuatu yang tidak diketahui
5) Tilikan intelektual
6) Tilikan emosional yang sesungguhnya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : cukup
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda Vital
a. TD : 110/80 mmHg
b. Nadi : 85 x/menit
c. Nafas : 20 x/menit
d. Suhu : 36,7
e. SpO2 : 99 %
4. Kepala dan leher : dalam batas normal
5. Thorax : dalam batas normal
6. Abdomen : dalam batas normal
7. Ekstremitas : dalam batas normal
B. STATUS NEUROLOGI
1. GCS : E4V5M6
2. Motorik : dbn
3. sensorik : dbn
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Aksis 1 :
Pasien datang dengan keluhan marah-marah dan ingin mengakhiri hidup hal
tersebut karena pasien merasa sangat bersalah tidak bisa maksimal dalam
membantu perekonomian keluarga padahal tidak ada tuntutan dari keluarga
(waham bersalah). Pasien juga merasakan kesedihan mendalam, suka
melamun, produktifitas menurun karena sulit konsentrasi hal tersebut
dirasakan sudah dari lama (afek depresif) Selain itu ada suara bisikan
ditelinga yang menyarankan pasien untuk mengakhiri hidup (halusinasi
auditorik). Hal itu memenuhi kriteria F25.1 Skizoafektif tipe depresif pada
PPDGJ III
Aksis II : tdk ada
Aksis III : tdk ada
Aksis IV : masalah ekonomi
Aksis V :
GAF1 Tahun terakhir : 70
GAF Mutakhir : 75
GAF saat masuk RS : 20

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F25.1 Skizoafektif tipe depresif
Aksis II : Tidak ada diagnosis Aksis II
Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III
Aksis IV : Masalah ekonomi
Aksis V :
GAF1 Tahun terakhir : 70
GAF Mutakhir : 75
GAF saat masuk RS : 20
VIII. TERAPI
Farmakoterapi :
dr. Rahma
SIP : H3A022070
Semarang
Tanggal : 20 September 2023
R/Risperidone 2 mg tab No. XIV
S 2 dd 1 tab
R/ Trihexyphenydil 2 mg tab No. XIV
S 2 dd 1 tab
R/ Fluoxetine 20 mg caps No. XIV
S 2 dd 1 cap
R/ Lansoprazole 30 mg tab No. XIV
S 2 dd 1 tab ac

Pro : Nn. R
Usia : 33 thn
Alamat : Mranggen

Non-farmasi :
Edukasi kepada keluarga mengenai keadaan yang dialami pasien
Menjelaskan bahwa keluarga harus selalu mendukung dan sebisa
mungkin menjauhkan tekanan kepada pasien
Menjelaskan perlu diberikan terapi ECT bila kondisi pasien tidak
membaik dengan obat

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia