Refleksi Kasus

Pembimbing : dr. Nika Bellarinatasari, Sp. M (K)

Oleh : Ahmad Bakhtiar Syafii/30101607592

KEPANITERAAN KLINIK I.K. MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA
01 Identitas Pasien
 Identitas Pasien
Nama : Nn. A

Usia : 11 Tahun

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Mranggen, Demak

No. RM : 142xxx

Ruang pemeriksaan : Poliklinik Mata RS Islam Sultan Agung

Semarang
Keluhan Utama
Mata Merah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke poliklinik mata Rumah Sakit Islam
Sultan Agung dengan keluhan mata merah pada mata
kanan sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan disertai
dengan adanya penglihatan kabur gatal, nyeri dan
rasa terbakar pada mata kanan pasien. Pasien juga
merasakan silau saat melihat cahaya dan mata nrocos.
Keluhan rasa gatal pada mata kanan pasien memberat
apabila terkena paparan angin, debu, cahaya terang
dan cuaca panas. Keluhan pada mata kiri disangkal.
Riwayat trauma dan operasi mata disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Sosial

Dahulu Keluarga Ekonomi

- Riwayat penyakit - Keluhan serupa

serupa (-) (-)
- Riwayat Alergi (+) - Hipertensi (-) - BPJS PBI
- RA (-) - DM (-)
- DM (-)
- Hipertensi (-)
- Riwayat trauma (-)
02 PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS GENERALIS

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 115/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respiration Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,50C
 PEMERIKSAAN SEGMEN ANTERIOR
Injeksi Siliar

Hipertrofi
papil

Horner-
trantas dot

Neo
vaskularisas
i

Edem
konjungtiva

panus gelatin yang menebal Injeksi

Konjungtiva
Oculus Dextra Oculus Sinistra
 Status Oftalmologis
Oculus Dextra (OD) Pemeriksaan Oculus Sinistra (OS)

6/60, PH tidak dilakukan Visus 6/6, PH tidak dilakukan

ortoforia Kedudukan Bola Mata ortoforia
Baik ke segala arah Gerak Bola Mata Baik ke segala arah

Madarosis (-), simetris Suprasilia Madarosis (-), simetris

Trichiasis (-), Distichiasis (-), tidak Silia Trichiasis (-), Distichiasis (-), tidak
rontok rontok
Edema (+), hiperemis (+), Palpebra Superior Edema (-), hiperemis (-),
blefarospasme (-), ptosis (-), massa blefarospasme (-), ptosis (-), massa
(-), benjolan (-), nyeri tekan (-), (-), benjolan (-), nyeri tekan (-),
entropion (-) entropion (-)
 Oculus Dextra (OD)
Edema (+), hiperemis (+), blefarospasme
(+), ptosis (-), massa (-), benjolan (-), nyeri
tekan (-), entropion (-), ektropion (-), sekret
(-)
Edema (+), Hiperemis (+), nyeri tekan (+),
injeksi konjungtiva (+), Injeksi siliar (+),
Mixed Injection (+) papil (-), folikel (-),
cobblestone (-), pterygium (-), pinguekula
(-),benda asing (-) sekret (+) konsistensi
mukoid
Edema (-), nodul (-), Injeksi (-)
Jernih (+), Hipertrofi papil (+), fotofobia
(+), neovaskularisasi (+), benda asing (-),
trantas dot (+)
Pemeriksaan Oculus Sinistra (OS)
Palpebra Inferior Edema (-), hiperemis (-), blefarospasme (-),
ptosis (-), massa (-), benjolan (-), nyeri tekan
(-), entropion (-), Ektropion (-), sekret (-)
Konjungtiva Edema (-), Hiperemis (-), nyeri tekan (-),
injeksi konjungtiva (-), Injeksi siliar (-),
Mixed Injection (-) papil (-), folikel (-),
cobblestone (-), pterygium (-), pinguekula
(-), benda asing (-), sekret (-)
Sklera Edema (-), nodul (-), Injeksi (-)
Kornea Jernih (+), Nodul (-), fotofobia (-),
neovaskularisasi (-), benda asing (-), trantas
dot (-)
 Oculus Dextra (OD) Pemeriksaan Oculus Sinistra (OS)

Kedalaman normal, jernih (+), Keruh COA Kedalaman normal, jernih (+), Keruh
(-), Keratik prespitat (-), Flare (-), Cell (-), Keratik prespitat (-), Flare (-), Cell
(-), hipopion (-), Hifema (-) (-), hipopion (-), Hifema (-)
Krypte normal, warna kehijauan, Iris Krypte normal, warna kehijauan,
sinekia (-), Prolaps (-) sinekia (-), Prolaps (-)
Bentuk bulat, letak sentral, ukuran 3 Pupil Bentuk bulat, letak sentral, ukuran 3
mm, refleks cahaya indirek (+), refleks mm, refleks cahaya indirek (+), refleks
cahaya direk (+) cahaya direk (+)
Jernih Lensa Jernih

Normal TIO Normal

Tidak dilakukan Funduskopi Tidak dilakukan

 RESUME
Pasien datang ke poliklinik mata Rumah Sakit Islam Sultan
Agung dengan keluhan mata merah pada mata kanan sejak 1
minggu yang lalu. Keluhan disertai dengan adanya penglihatan
kabur gatal, nyeri dan rasa terbakar pada mata kanan pasien.
Pasien juga merasakan silau saat melihat cahaya dan mata
nrocos. Keluhan rasa gatal pada mata kanan pasien memberat
apabila terkena paparan angin, debu, cahaya terang dan cuaca
panas.

Pada pemeriksaan didapatkan injeksi konjungtiva, injeksi

sklera,
hipertrofi papil pada kornea, Horner-trantas dot serta
neovaskularisasi di kornea.
 DIAGNOSIS
Diagnosis Banding :
- OD Keratokonjungtivitis Vernal
Tipe Limbal
- OD Keratitis Bakterial
- OD Keratitis Herpetik

Diagnosis Kerja :
OD Keratokonjungtivitis Vernal
Tipe Limbal
 TATALAKSANA

Medikamentosa :
Sodium Kromoglikat 2% os 4x1 gtt OD
Prednisolone 1% os 4x1 gtt OD
 PROGNOSIS

Ad Vitam : ad Bonam
Ad Functionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
Ad Kosmetikam : Dubia ad malam
 EDUKASI

• Penggunaan obat terutama kortikosteroid tidak

boleh digunakan dalam jangka panjang.
• Minta pasien untuk datang kontrol kembali.
• Hand hygiene pasien, pasien diminta untuk
tidak mengucek mata.
• Penjelasan mengenai komplikasi misal
penurunan tajam pengelihatan, perforasi kornea,
atau jaringan parut.
03 Tinjauan Pustaka
 Konjungtiva
Merupakan membrane
mukosa yang meliputi
bola mata dan palpebra.
3 bagian konjungtiva
1. Konjungtiva palpebra
(konjungtiva tarsalis)
2. Fornix Konjungtiva
3. Konjungtiva Bulbi
Kornea
KERATOKONJUNGTIVITIS VERNAL

Adalah gangguan inflamasi/hipersensitivitas non-

infeksi terlokalisasi pada permukaan mata yang
terjadi :
• Reaksi Hipersensitivitas tipe I dan IV
• Rekuren pada musim panas atau musim semi
• Biasanya dimulai pada masa pubertas, berlangsung
5-10 tahun
 Tanda dan Gejala Umum

• Bisa terjadi bilateral, sangat gatal

• Sekret mukoid banyak
• Blefarospasme
• Fotofobi
 Patofisiologi
• Adanya peningkatan jumlah limfosit CD4 dan Th2 dimana
sel-sel ini akan mendorong terjadinya hypersensitivitas type 1
(oleh IgE)
• Dimana IgE yang dihasilkan akan berikatan dengan sel Mast
melalui reseptor FC epsilon🡪Degranulasi sel mast
• Terjadi overekspresi dari sitokin pro-inflamasi , kemokin,
growth factor dan enzim-enzim
• Eosinophils, eosinophil-derived major basic protein
(MBP),cationic protein, neurotoxins, collagenases
&matrixmetallopeptidase (MMP)-9🡪melukai epitel kornea
dan membrane basement
 Macam-macam

Palpebra
• Terjadi pada konjungtiva palpebra superior
• Hipertrofi papil difus
• Konjungtiva hiperemis & kemosis
• Berat : giant papillae mirip cobblestones appearance di tarsus superior
Limbal
• Bisa terjadi tersendiri atau berhubungan dengan yang tipe palpebra
• Papil di limbus, konjungtiva hiperemis
• Horner-trantas dot (bintik-bintik putih di limbus berisi sel eosinophil)
• Erosi epitel berbentuk punctat di kornea
• Mikropannus di kornea superior
• Shield ulcer (ulkus epitel non infeksi) di kornea sentral/superior
 Type
Palpebral

Type
Lumbal
 TATALAKSANA
• Untuk gejala gatal, rasa terbakar, nyeri dapat ditangani
dengan kompres dingin dan bilas dengan cairan saline
Untuk Medikamentosa
• Anti Histamine : levocabastine 0.05% emedastine
0.05%
• mast cell stabilizers : sodium cromoglycate 2%-4%,
Lodoxamide 0.1%
 TATALAKSANA
• Kortikosteroid sangat efektif, terutama dalam
menenangkan eksaserbasi penyakit. Namun, profil efek
samping mereka (katarak, glaukoma, infeksi herpetik)
menjadikan mereka pilihan yang tidak populer untuk
manajemen jangka Panjang🡪Prednisolone,
fluorometholone, and dexamethasone
• Immunomodulating agent : cyclosporine 0.05%
TERIMA KASIH