LAPORAN JAGA IGD

senin, 13 Juni 2022

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
DAFTAR PASIEN IGD 14.00 - 07.00
Nama Umur Diagnosis Triase Plan

FIRNANDA 30 th MUAL MUNTAH Hijau Rawat jalans

ESTIYANI 25 th POSTKLL HIJAU Rawat JALAN

BAHITZ 10 th Kejang demam Kuning Rawat inap

Sri indarti 32 th Nyeri dada hijau Rawat inap

Arif wijaya 13 th Post kll Hijau Rawat jalan

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. hd
• Umur : 56 th
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pedagang
• No rekam medis : 01-36-xx-xx
• Alamat : genuk
• Status care : JKN PBI
KELUHAN UTAMA

Dyspneu, penurunan kesadaran

PRIMARY SURVEY
 Airway
Pasien tidak dapat berbicara , ditemukan suara napas tambahan (gurgling)

• Look : Agitasi (+), sianosis (-), terdapat darah dan vomitus sekitar mulut dan
hidung (+) penggunaan otot bantu nafas (+), retraksi (+)
• Listen : Snoring (-), gurgling (+), stridor (-), hoarsness (-)
• Feel : Tidak terdapat deviasi trakea, hembusan nafas (-)
• SpO2 : 40%  preoxygenasi,BVM  100%

Assessment : Obstruksi Airway

Breathing
Look : tampak sesak, Nafas gasping, frekuensi napas 40x/menit,
pengembangan dinding dada simetris, retraksi otot
pernapasan (+),
Listen : Suara napas vesikular menurun(+/+), rhonki (+/+), stridor
(-/-)
Feel : Krepitasi (-), hypersonor di lapang paru kiri

Assessment : Breathing Inadekuat

Circulation

Look : Perdarahan eksternal (-),

Feel : TD 204/101 mmHg, Nadi 128x /menit, reguler, tegangan cukup,
warna kulit sama dengan sekitar, capillary refill <2 detik, akral dingin (-)

Assessment :dalam batas normal

Dissability
GCS E2M4V2 =8
Pupil ø 3 mm/3 mm, isokor, oedema palpebra (-/-)
Refleks Cahaya (+)
Tanda lateralisasi (-)

Exposure
Jejas kepala (-)
Jejas wajah (-)
Jejas thoraks (-)
Jejas abdomen (-)
Jejas ekstremitas (-)
LogRoll : Tidak ada jejas
SECONDARY
SURVEY
 AMPLE History
• Alergi
Pasien tidak memiliki Riwayat alergi makanan
• Medikasi
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu
• Past illness
memiliki Riwayat penyakit tb
• Last meal
Tidak ada informasi
• Event / environment
Pasien mengalami sesak nafas sejak pagi saat beraktifitas, dan sudah 2 kali pingan saat dirumah
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 13 Juni 2022
pada pukul 18.00 diantar keluarganya dengan penurunan kesadaran
dan gangguan nafas
• Riw. Penyakit Dahulu
• Hipertensi (-) Alergi obat/makanan (-)
• Penyakit DM (-) Penyakit Ginjal (-)
• Penyakit Jantung (-)
• Riwayat Tb (+)

• Riw. Penyakit Keluarga

• Hipertensi (-)
• DM (-)
• Jantung (-)

• Riw. Sosial Ekonomi

Pasien menggunakan pembiayaan JKN PBI.
Kesan ekonomi cukup
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS GENERALIS
Keadaan umum : penkes , sesak nafas
Kesadaran : somnolen, GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 204/101mmHg
Nadi : 128x/menit
Pernapasan : 40x / menit
Suhu : 36 o C
SpO2 : 40% -> 100% dengan preoxygenasi bvm

Bentuk Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor Ø
3 mm/3 mm, reflek cahaya (+)
Hidung : Deformitas (-), Rhinorea (-), Darah (+)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : bibir kering (-), sianosis (-), vomiting & darah sekitar mulut (+)
Gigi : Lengkap
Leher : Distensi/Kolaps vena jugularis (-), Bengkak (-), nyeri (-)
Wajah : normal simetris ( )
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 40x/min, pernapasan
gasping, hyperpigmentasi (-),
Statis Pergerakan dada simetris, ICS
melebar, Diameter AP = LL

Dinamik Pergerakan dada simetris, retraksi

otot pernapasan (+), retraksi ICS (+)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm

fremitus D=S , krepitasi (-)

Perkusi hyperSonor paru kiri (+)

Auskultasi Vesicular menurun (+), Whezzing (-),
Ronchi kedua lapang paru(+)

Interpretasi Dyspneu,ronki
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION

Ictus cordis tidak teraba, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

PERCUTION
Dull sound
▪ Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
▪ Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
▪ Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
▪ Lower left borderline : ICS V, linea midclavicularis sinistra
AUSCULTATION

▪ Aorta valve : S1 < S2 standard, additional sound (-)

▪ Pulmonal valve : S1 < S2 standard, additional sound (-)
▪ Trikuspidal valve : S1 > S2 standard, additional sound (-)
▪ Mitral valve : S1 > S2 standard, additional sound (-)
Interpretasi Dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), massa (-), jejas(-)

Aukultasi Peristaltic (+) normal

Bising aorta abdominal (-)
Perkusi Timpani

Palpasi Nyeri tekan abdomen (-), nyeri tekan suprapubic (-), nyeri lepas (-),
massa (-)

Interpretasi Dalam batas normal

 EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Jejas -/- -/-

Akral Dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik

Pulsasi distal a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/ +

DIAGNOSIS KLINIS
• Gagal nafas
 TATALAKSANA IGD
- premed
midazolam 10 mg
propofol200mg
dexa 2 ampul
- Oksigenasi
pasang oppa
bvm
pasang ett no 7
Obat obatan igd :
- Inf Rl 20 tpm
- Inj. Asam tranexamat 300mg
Monitoring 18.05
Keadaan umum : penurunan kesadaran
Kesadaran : GCS E2V2M4 (8)
Tekanan Darah : 204 /101 mmHg
Nadi : 128 x/menit
Pernapasan : 40x / menit
Suhu : 36 o C
SpO2 : 60%
Monitoring 18.15
Keadaan umum : penurunan kesadaran
Kesadaran : GCS E2M42 (8)
Tekanan Darah : 180/90 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Pernapasan : 40x / menit
Suhu : 36 o C
SpO2 : 40%
Monitoring 18.30
Keadaan umum : penurunan kesadaran
Kesadaran : GCS E2M42 (8)
Tekanan Darah : 180/90 mmHg
Nadi : 120 x/menit Dilakukan
Pernapasan : 15x / menit pemasangan ETT
Suhu : 36 o C + VTP
SpO2 : 100% BERHASIL

Urin Output :
Monitoring 18.45
Keadaan umum : penurunan kesadaran
Kesadaran : GCS E2M42 (8)
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 120 x/menit Dilakukan
Pernapasan : 15x / menit pemasangan ETT
Suhu : 36 o C + VTP
SpO2 : 100% BERHASIL