Laporan Kasus

Kasus Bedah dengan General Anestesi

Pembimbing:
dr. M.F. Susanti Handayani, Sp.An
dr. Dadang Mulyawan, Sp.An

Oleh :
Yenda Cahya E. P
2009730117

KEPANITERAAN KLINIK STASE ANESTESI RSUD CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2018
 IDENTITAS

 Nama : Tn. R

 Umur : 38 tahun

 No. RM : 830***

 Ruangan : Kenanga

 Tgl Pembedahan : 7 Februari 2018

 ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Nyeri diseluruh bagian perut sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri diseluruh bagian
perut sejak 2 hari SMRS. Pasien juga mengatakan sulit
tidur dan gelisah apabila malam hari karena rasa
sakitnya. Keluhan juga disertai mual dan muntah.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah operasi sebelumnya.
Hipertensi , Diabetes Melitus, Asma, Penyakit Jantung Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi , Diabetes Melitus, Asma, Penyakit Jantung Disangkal

Riwayat Alergi :
Alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat Psikososial :
Merokok dan konsumsi alkohol disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4 V5 M6
 Tanda-tanda Vital
 TD : 128/90 mmHg
 Suhu : 36,7 0C
 Nadi : 110 kali/menit regular, adekuat
 Pernapasan : 22 kali/menit
 Antropometri
 BB : 68 kg
 TB : 165 cm
Kepala : Normocephal
Mata : Konjunctiva anemis ( -/- ), Sklera Ikterik (-/-)
Telinga : Sekret ( - )
Hidung : Sekret ( - )
Mulut : Mukosa bibir lembab,
Thorax
Pulmo : Inspeksi palpasi perkusi auskultasi normal.
Jantung : Inspeksi palpasi perkusi auskultasi normal.
Abdomen : Nyeri tekan (+), bising usus (+)
Ekstremitas :
Atas : Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik
Bawah : Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik
Jenis Hasil Nilai rujukan Satuan
pemeriksaan
HEMATOLOGI LENGKAP

Haemoglobin 15.7 g/dL

Leukosit 6.8 /mm3

Hematokrit 46.7 %

Trombosit 273 /mm3

HbSAg negatif
OPERASI
 PRE-OP
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4 V5 M6
 Tanda-tanda Vital
 TD : 128/90 mmHg
 Suhu : 36,7 0C
 Nadi : 110 kali/menit regular, adekuat
 Pernapasan : 22 kali/menit
 Antropometri
 BB : 68 kg
 TB : 165 cm
 Diagnosis Pre-Op : Perforasi Gaster
 Jenis Pembedahan : Laparoskopi Eksplorasi
 Jenis Anesthesi : General Anesthesia
 Premedikasi : -
 Jalan nafas :
 Mallampati score: I
 Gigi komplit
 Leher mobile
 Buka mulut >3 jari
 Status ASA : II
 Pasien setuju untuk dilakukan tindakan anestesi
 PERSIAPAN PRE-OP
 Observasi tanda vital

 Puasa 8 jam

 Pemasangan infus RL 1 line

 Pasien dibawa ke kamar operasi dan diposisikan terlentang

di bed operasi

 Sebelum di spinal pasien dipasangkan manset tensimeter

dan saturasi O2.

 Pasien di posisikan duduk dan dilakukan anestesi spinal

 KEADAAN INTRA-OP
 Prosedur anestesi
 General Anesthesia
 Teknik : TIVA
 Posisi : Terlentang
 Obat anestesi :
 Propofol 150 mg
 Fentanyl 75 mg
 Maintenance: O2 4 L
 Memonitor TTV

Waktu Tekanan Nadi Saturasi O2

Darah
10.50 120/70 mmHg 92 99%

11.00 110/60 mmHg 80 99%

11.10 110/60 mmHg 72 98%

11.20 110/70 mmHg 74 99%

 Lama pembedahan : 30 menit

 Medikasi
 Ondancentron : 4 mg
 Ketorolac : 30 mg
 Dexamethasone : 5 mg
 Pemberian Cairan
 Asering 500 mL
 KEADAAN PASCA-OP

 Keadaan Umum : Baik

 Kesadaran : Delirium
 Tanda-tanda Vital
 TD : 120/72 mmHg
 Suhu : 36,7 0C
 Nadi : 110 kali/menit regular, adekuat
 Pernapasan : 18 kali/menit
 MODIFIELD ALDER’S SCORING SYSTEM
Tanda Kriteria Nilai 30” 60” 90” 120” Saat keluar

Aktifitas Dapat menggerakan ke-4 anggota badan 2 1 2 2

sendiri/dengan perintah
Dapat menggerakan ke-2 anggota badan 1
sendiri/dengan perintah
Tidak dapat menggerakan anggota badan 0
Respirasi Dapat nafas dalam dan bentuk bebas 2 1 2 2
Dyspneu atau nafas terbatas 1
Apneu 0
Sirkulasi TD 20% dari Pre anestesi 2 1 2 2
TD 20-50% dari Pre anestesi 1
TD 50% dari Pre anestesi 0
Kesadaran Sadar penuh 2 1 2 2
Dapat bangun bila dipanggil 1
Tidak bereaksi 0
Saturasi O2 >90% dengan udara bebas 2 1 2 2
Memerlukan O2 untuk menjaga SPO2 >90% 1
SPO2 90% dengan tambah O2 0
Skor >8 pasien diperbolehkan pindah dari ruang pemulihan Total score: 10
 Waktu Tekanan Darah Nadi Saturasi O2

11.25 120/77 mmHg 104 99%

11.40 121/73 mmHg 108 99%
11.55 120/74 mmHg 111 99%
12.10 120/75 mmHg 110 99%
12.25 122/77 mmHg 111 99%

 Lama pasien di Ruang Pemulihan : 60  Pindah ke : Kenanga

menit
TINJAUAN PUSTAKA
 TIVA

 Anestesi Intravena (Tiva)  Anestesi umum menggunakan

obat-obat anestesi yang dimasukkan lewat jalur intravena.
 Kebanyakan obat-obat anestesi intravena hanya mencakup
2 komponen anestesi.
 KELEBIHAN

 Dapat dikombinasikan atau terpisah dan dapat dititrasi

dalam dosis yang lebih akurat dalam pemakaiannya.
 Tidak mengganggu jalan nafas pada pasien
 Mudah dilakukan dan tidak memerlukan alat-alat serta
mesin anestesi khusus.
 CARA

 Suntikan tunggal, untuk operasi singkat

Contoh : cabut gigi
 Suntikan berulang sesuai dengan kebutuhan
Contoh : kuretase
 Diteteskan lewat infuse dengan tujuan menambah
kekuatan anestesi
 OBAT-OBATAN
PROPOFOL
 Inhibisi neurotransmiter GABA
 Induksi anestesi dan sedasi sedang hingga berat
 Efek :
- CNS : Hypnotik, neuroproteksi
- Cardiovaskuler : Vasodilatasi
- Respirasi : depresi nafas
 Dosis :
- Sedasi : bolus, iv, 5-50 mg
- Induksi : iv 1-2,5 mg/kg
- Pemeliharaan : bolus iv 25-50 mg, infuse 10 µg/kg/menit,
antiemetic iv 10 - 20 mg bolus IV
EFEK SAMPING

 Antiemetik
 Nyeri pada saat penyuntikan
 FENTANYL
 Analgesik dan anesthesia
 Dosis :
- Analgesik : iv/im 25-100 µg
- Induksi : iv 5-40 µg/ kg BB
- Suplemen anastesi : iv 2-20 µg/kg BB
- Anastetik tunggal : iv 50-150 µg/ kg BB
 Awitan aksi : iv dalam 30 detik, im < 8 menit
 Lama aksi : iv 30-60 menit, im 1-2 jam
 EFEK SAMPING
- Bradikardi, hipotensi
- Depresi saluran pernapasan, apnea
- Pusing, penglihatan kabur, kejang
- Mual, muntah, pengosongan lambung terlambat
- Miosis
TERIMA KASIH