Problem Oriented Medical Record (POMR) Nama : Mitha Rinjani

Putri
Identitas pasien
Nama : Ny. W tanggal periksa : 16 juni 2016
Umur : 29 tahun pukul : 12.50u
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Raya Pandak Landung

Summary of database Planning

Clue and cue Problem list Initial diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
, Ny W 29 tahun , Ny W 29 tahun - Demam akut 1.1 DHF - DL serial - MRS - Keadaan - Menjelaskan
Anamnesa: - Demam sejak dengan -IgG IgM - Infus RL umum kepada pasien
KU: Demam 5 hari trombositope 1.2 DF Dengue gerojok 1 - DL dan keluarga
RPS: - malam badan nia - Pemeriksaan flash serial(Trom tentang kondisi
Demam sejak 5 hari, demam terasa 1.3 Demam Widal dilanjutka bosit,
Thifoid pasien
terus menerus, turun jika diberi menggigil n 20 tpm Hematokrit)
paracetamol, malam badan terasa dan dingin - Metoclopr - TTV - Menjelaskan
menggigil dan dingin. - Malaise amid iv - Tanda-tanda pasien di
pusing (+) terasa paling sakit - Athralgia 10mg 3x1 kebocoran MRSkan untuk
didaerah mata, berkurang diberi - Nausea (+) - Ranitidin plasma mengevalusi
minum obat pusing, terasa - Leukopeni iv 50mg kondisi pasien
memberat ketika badan panas. - Trombositope 2x1 - Menjelaskan
BAB darah 1 x pagi hari sebelum nia - Metamizo
tujuan pasien
ke RS,BAB: 4 hari yll BAB >4x - Epistaksis (-) le iv 1gr
konsistensi normal, sekarang p.r.n dipasang IV line.
- Ptekie (-)
susah BAB - Menjelaskan
- Gusi berdarah
sudah ke puskesmas tes darah (-) Komplikasi yang
trombosit turun. - Melena (+) dapat terjadi.
Lemes (+), Mimisan (-), gusi - Edukasi agar
berdarah (-), bintik merah pasien diberi
(-),sakit persendian (+), mual (+) makan dan
minum seoptimal
RPD: Sebelumnya pernah seperti ini,
didiagnosis gejala DBD 4 tahun yll. mungkin, makan
HT (-), DM (-), Gastritis kronis (+). sedikit namun
sering.
RPK: Tidak ada keluarga yang
seperti ini, HT (-), DM (-)

Rpsos:Tetangga ada yang terkena

DBD, lingkungan rumah bersih
sirkulasi udara baik, ada banyak pot
tanaman dr plastik. Makan: normal,
minum: cukup, Riwayat minum jamu
 (-).

Pemeriksaan fisik:
- GCS: 456
- KU: tampak lemah.
- TD: 110/70 mmHg
- N: 88 x/mnt
- t: 39,4 C
- RR: 18 x/mnt
- SpO2: 98%
- TB : 150 cm
- BB : 42 kg

Kepala leher:
AICD: -/-/-/-
Thorax :
dbn
Pal: fremitus dbn
Per: Sonor +/+
Aus: Vesikular +/+
Rh - - Wh - -
- - - -
- - - -
Cor : dbn
Abdomen :
I: dbn
A: BU meningkat
P: nyeri tekan (-)
Rh - +
- +
- -
P: dbn
Ekstremitas:
akral hangat
Oedem : -
CRT < 2 s
Ptekie (-)
Pemeriksaan penunjang:
Darah Lengkap
Hb: 11,2 gr/dL
Leukosit 1.340
Trombosit 103.000
Hematrokit 35,8