DIFFERENTIAL DIAGNOSIS EDEMA

Edema merupakan peningkatan volume cairan interstitial yang secara keseluruhan

tidak terlihat hingga vlume interstitial meningkat kurang lebih 2,5-3L , biasanya
Cairan ekstraselular (ECF) terbagi atas 25% berupa plasma di intravaskular dan 75%
ada di ruang ekstravaskular sebagai cairan interstisial dan limfe. Edema adalah akumulasi
berlebihan cairan di jaringan interselular yang disebabkan karena ekspansi volume cairan di
interstisial. Cairan di ruang interstisial dan intravaskular diregulasi oleh perbedaan tekanan
hidrostatik dan perbedaan tekanan onkotik di kedua ruang tersebut. Akumulasi cairan terjadi
jika kondisi patologis lokal atau sistemik mengganggu keseimbangan yang ada, menyebabkan
peningkatan tekanan hidrostatik kapiler, peningkatan volume plasma, penurunan tekanan
onkotik plasma (hipoalbuminemia), peningkatan permeabilitas kapiler, atau obstruksi pada
aliran limfe.

Pathogenesis
1. Peningkatan tekanan capillary hidrostatik co/ peningkatan plasma volume , retensi
sodium pada ginjal
2. Peningkatan permeabilitas kapiler ( burns , angioedema )
3. Peningkatan tekanan interstitial onkotik ( myxedema)
4. Penurunan tekanan plasma onkotik ( Hypoalbuminemia)
5. Lymphatic obstruction
Differential diagnosis :
Penyebab kelainan sistemik
A. Bilateral leg edema
1. Cardiovaskular
- Systolic or diastolic hearth failure
- Pulmonary hypertension
- Constrictive pericarditis
2. Hepatic ( cirrhosis)
3. Renal
- Kidney disease of any cause
- Nephrotic syndrome
4. Hematologic ( anemia)
5. GI
- Nutrional deficiency or malabsorbtion leading to hypoalbuminemia
 - Refeeding edema
6. Medication
- Antidepressant : monoamine oxidase inhibitor
- Antihipertensi : CCB espesialy dihydropiridines
- Direct vasodilator
- Beta blockers
- NSAID
o Hormone
- Esterogen/progesterone
- Testosterone
- Corticosteroid
7. Lymphatic obstructon (lymphedema)
- Primary ( idiopatic, conginetal, lymphedema praecox in puberty)
- Secondary

B. Unilateral Limb Edema

1. Venous obstruction
- Unilateral DVT
- Unilateral lympodenopati or mass
2. Venous innusifiency
3. Lymphoedema
- Neoplasma
- Surgery
- Radiation theraphy
- Misscelenous ( tuberculosis, recurrent lymphangitis , filariasis )
4. Cellulitis / erysipelas
5. Baker leg

C. Localize edema
1. Burns
2. Angioedema
3. Trauma
4. Cellulitis, erysipelas
Pendekatan diagnostik edema

Anamnesis

Pengambilan anamnesis meliputi waktu terjadinya, perubahan posisi, unilateral atau

bilateral, pemakaian obat-obatan dan adakah terdapat penyakit sistemik seperti penyakit
jantung, ginjal, tiroid atau hati.

Edema diklasifikasikan atas :

1. Edema umum, disebabkan karena penyebab yang sistemik, seperti gagal jantung
bendungan (terutama kanan), hipertensi pulmonal, penyakit hati dan ginjal kronik
(menyebabkan hipoalbuminemia).
2. Edema lokal, disebabkan karena :
a. Peningkatan permeabilitas kapiler, misalnya infeksi, trauma, luka bakar dan
alergi.
b. Obstruksi pembuluh limfe, misalnya pada keganasan, filariasis, infeksi kronik.
c. Obstruksi vena, misalnya trombosis, infiltrasi keganasan atau karena tekanan
eksternal.
 Edema juga dapat sebagai efek samping beberapa obat. Mekanisme terjadinya edema
karena obat sering kali karena retensi garam dan air menyebabkan peningkatan tekanan
hidrostatik kapiler. Mekanisme lain karena efek vasodilatasi.

Beberapa obat yang dapat menimbulkan edema :

Anti inflamasi non steroid

Anti hipertensi
Klonidin
Metildopa
Penyekat kalsium
Thiazolidinedione
Hormon steroid
Glukokortikoid
Steroid anabolik
Estrogen
Progesteron
Siklosporin
Growth hormon
Immunoterapi
Interleukin-2
OKT3 monoklonal antibodi

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik meliputi penilaian untuk penyebab sistemik seperti gagal jantung
(misalnya distensi vena jugular, kardiomegali, ronkhi basal), penyakit ginjal (misalnya
proteinuria, oligo atau anuria), penyakit hati (misalnya ikterus, asites, asterixis), atau penyakit
tiroid (misalnya eksophthalmus, tremor, penurunan berat badan). Pemeriksaan fisik juga harus
mencari adakah pitting, nyeri dan perubahan warna kulit didaerah edema.

Edema yang pitting disebabkan karena cairan interstisial mengandung sedikit protein,
hal ini disebabkan karena penyakit yang menyebabkan penurunan tekanan onkotik dan
peningkatan tekanan hidrostatik kapiler, seperti trombosis vena dalam, gagal jantung
bendungan, kompresi vena iliaka. Edema non pitting didapatkan pada limfedema, myxedema
pada hiper atau hipotiroid.
 Nyeri pada palpasi, perubahan warna kulit dan temperatur didaerah edema
menunjukkan penyakit trombosis akut vena dalam, selulitis. Pada insuffisiensi kronik vena
ekstremitas akan terdapat perubahan warna coklat kemerahan terutama pada maleolus medial
ekstremitas bawah karena deposit hemosiderin.

Pemeriksaan penunjang untuk investigasi penyebab edema :

A. Edema umum
Thorax foto – tanda-tanda gagal jantung bendungan, kardiomegali
Ekhokardiografi – bila dicurigai gagal jantung
Albumin plasma – rendah pada sindroma nefrotik, sirosis, malnutrisi
Ureum, kreatinin dan elektrolit serum – penurunan eLFG (perkiraan laju filtrasi
glomerulus) pada gagal ginjal atau gagal jantung berat.
Urine rutin – melihat adanya kebocoran albumin pada sindroma nefrotik
B. Edema lokal
Thorax foto – sindroma obstruksi vena cava
USG atau CT scan pelvis – tumor di pelvis atau pembesaran kelenjar getah bening
(KGB)
USG doppler – trombosis vena dalam (DVT)
Limfangiografi – arsitektur pembuluh limfe yang abnormal, tumor yang menginfiltrasi
kelenjar limfe
Venografi – obstruksi vena
 Edema Unilateral Ekstremitas Bawah

Akut (< 72 jam) Kronik (> 72 jam)

Kemungkinan DVT Riwayat kanker, operasi daerah

pelvis atau trauma ?

Rendah Tinggi
Tidak Ya

MRV Pelvis
D-dimer

Curiga insufisiensi Obstruksi oleh tumor

Normal Tinggi
vena kronik ? atau trombus ?

USG Doppler

Pertimbangkan Ya Tidak Tidak Ya

sebab lain
Tidak DVT
DVT
Pemeriksaan curiga
lymphedema

MRV utk evaluasi DVT di tidak Ya

pelvis atau distal (jika
kecurigaan kuat)
Pertimbangkan
sebab lain
negatif
Konfirmasi
diagnostik dengan
Pertimbangkan pemeriksaan
sebab lain

Gambar 1. Algoritme diagnosis edema ekstremitas bawah unilateral

Edema

Lokal Umum

Albumin serum Albumin serum

< 2,5 g/dL > 2,5 g/dL

Proeteinuria Proteinuria Oligo/anuria, CHF ?

-/+ > 3,5 g/dL eGFR 

- Malnutrisi Sindrom CRF

- Sirosis Nefrotik

Gambar 2. Algoritme diagnosis edema umum

 No Penyebab edema tersering pada anak

1 Sindrom Nefrotik

2 Sindrom Nefritik Akut

3 Gagal Jantung

4 Gagal Ginjal Akut

5 Gizi Buruk Tipe Kwashiorkor

Patofisiologi
Mekanisme terjadinya edema tergantung dari penyakit yang mendasarinya.
1. Sindrom Nefrotik
Pada Sindrom Nefrotik mekanisme edema melibatkan:
a. Penurunan tekanan onkotik koloid plasma
b. Retensi natrium renal
c. Retensi air
Hipoalbuminemia menyebabkan menurunnya tekanan onkotik koloid plasma intravaskular.
Keadaan ini menyebabkan meningkatnya cairan transudat melewati dinding kapiler dari ruang
intravaskular ke ruang interstisial yang menyebabkan terbentuknya edema.
Sebagai akibat pergeseran cairan ini volume plasma total dan volume darah arteri dalam
peredaran darah menurun dibanding dengan volume sirkulasi efektif. Menurunnya volume
plasma atau volume sirkulasi efektif merupakan stimulasi timbulnya retensi air dan natrium
renal. Retensi natrium dan air ini timbul sebagai usaha badan untuk menjaga volume dan
tekanan intravaskular agar tetap normal dan dapat dianggap sebagai persitiwa kompensasi
sekunder.
Retensi cairan, yang secara terus-menerus menjaga volume plasma, selanjutnya akan
mengencerkan protein plasma dan dengan demikian menurunkan tekanan onkotik plasma dan
akhirnya mempercepat gerak cairan masuk ke ruang interstisial. Keadaan ini jelas memperberat
edema sampai terdapat keseimbangan hingga edema stabil. Edema pada Sindrom Nefrotik
pertama kali muncul pada kelopak mata, kemudian muka, tangan, perut dan selanjutnya
mengenai tungkai.

2. Sindrom Nefritik Akut

Tanda utama kelainan glomerulus adalah proteinuria, hematuria, edema, hipertensi dan
penurunan fungsi ginjal. Edema terjadi karena hipoproteinemia. Edema bisa hanya mengenai
kelopak mata atau edema anasarka.

3. Gagal Jantung
Edema pada gagal jantung merupakan manifestasi bendungan vena sistemik. Edema terjadi
akibat terganggunya keseimbangan tekanan kapiler dan resistensi jaringan. Edema pertama kali
muncul pada tungkai kemudian perut, tangan dan muka. Pada bayi edema jarang terjadi;
pembengkakan dapat dilihat di daerah punggung, punggung tangan dan tungkai dan sekitar
mata.

4. Gagal Ginjal Akut

Secara klasik perjalanan penyakit Gagal Ginjal Akut (GGA) melalui 2 fase, yaitu fase oliguria
dan poliuria. Kedua fase ini terlihat jelas pada GGA renal tipe nekrosis tubular akut. Pada GGA
yang penyakit dasarnya kelainan glomerulus kedua fase tersebut tidak begitu jelas terlihat.
Akibat terjadi oliguria, terjadi overload cairan yang dapat menimbulkan edema, hipertensi,
gagal jantung kongestif dan edema paru.

5. Gizi Buruk Tipe Kwasiorkor

Sebagian besar kasus gizi buruk tipe kwasiorkor menunjukkan adanya edema, baik derajat
ringan maupun berat. Edema terjadi karena defisiensi protein murni. Karena kekurangan
protein dalam diet, akan terjadi kekurangan berbagai asam amino esensial dalam serum yang
akan menyebabkan kurangnya produksi albumin dalam hepar, yang kemudian berakibat
timbulnya edema. Edema ini muncul dini, pertama kali terjadi pada alat dalam, kemudian
muka, lengan, tungkai, rongga tubuh, dan pada stadium lanjut terjadi di seluruh tubuh (edema
anasarka).

Diagnosis Banding
1. Sindrom Nefrotik
2. Sindrom Nefritik Akut
3. Gagal Ginjal Akut
4. Gagal Jantung
5. Gizi Buruk Tipe Kwasiorkor
PemeriksaanPenunjang

 Pemeriksaan Darah Lengkap

 Pemeriksaan Protein dan Albumin Serum
 Pemeriksaan Ureum dan Kreatinin Serum
 Pemeriksaan Kolesterol
 Pemeriksaan Fungsi Hati
 Pemeriksaan Urin Lengkap
 Foto Toraks AP/Lateral
 USG Abdomen
 USG Ginjal
 EKG
 Echocardiography

Tabel 31. Diagnosis Banding Edema

No Penyakit Penyebab edema Awal muncul Pemeriksaan

edema Penunjang

1 Sindrom a. Penurunan Kelopak mata  Pemeriksaan

Nefrotik tekanan setelah bangun Darah Lengkap
onkotik koloid tidur  Pemeriksaan
plasma muka Protein dan
b. Retensi tangan Albumin Serum
natrium renal perut kaki  Pemeriksaan
c. Retensi air Ureum dan
Kreatinin Serum
 Pemeriksaan
Kolesterol
 Pemeriksaan Urin
Lengkap
 Foto Toraks
AP/Lateral
  USG Ginjal
 Biopsi ginjal

2 Sindrom Hipoproteinemia Kelopak mata  Pemeriksaan

Nefritik Akut setelah bangun Darah Lengkap
tidur  Pemeriksaan
muka Protein dan
tangan Albumin Serum
perut kaki  Pemeriksaan
Ureum dan
Kreatinin Serum
 Pemeriksaan
Kolesterol
 Pemeriksaan Urin
Lengkap
 Foto Toraks
AP/Lateral
 USG Ginjal

3 Gagal Terganggunya kaki perut  Pemeriksaan

Jantung keseimbangan tangan Darah Lengkap
tekanan kapiler muka  Pemeriksaan
dan resistensi Ureum dan
jaringan Kreatinin Serum
 Foto Toraks
AP/Lateral
 EKG
 Echocardiography

4 Gagal Ginjal Penyakit GGA Kelopak mata  Pemeriksaan

Akut (GGA) melalui 2 fase, setelah bangun Darah Lengkap
yaitu fase olig- tidur
uria dan poliuria. muka
 Akibat oliguria, tangan  Pemeriksaan
terjadi overload perut kaki Protein dan
cairan yang dapat Albumin Serum
menimbul- kan  Pemeriksaan
edema, hipertensi, Ureum dan
gagal jantung Kreatinin Serum
kongestif dan  Pemeriksaan
edema paru. Kolesterol
 Pemeriksaan Urin
Lengkap
 Foto Toraks
AP/Lateral
 USG Ginjal

5 Gizi Buruk Edema terjadi alat dalam  Pemeriksaan

Tipe karena defisiensi muka Darah Lengkap
Kwashiorkor protein murni. lengan  Pemeriksaan
Karena keku- tungkai Protein dan
rangan protein rongga tubuh Albumin Serum
dalam diet, akan stadium lanjut  Pemeriksaan
terjadi kekura- terjadi di Ureum dan
ngan berbagai seluruh tubuh Kreatinin Serum
asam amino (edema  Pemeriksaan
esensial dalam anasarka) Kolesterol
serum yang akan  Pemeriksaan Urin
menyebabkan Lengkap
kurangnya  Foto Toraks
produksi albumin AP/Lateral
dalam hepar, yang  USG Ginjal
kemudian
berakibat
timbulnya edema.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan edema tergantung dari penyakit yang mendasarinya. Pada umumnya
penatalaksanaan edema adalah :
1. Istirahat.
2. Diet rendah garam.
3. Mengurangi intake cairan.
4. Medikamentosa sesuai penyakit yang mendasarinya.

Daftar Pustaka

1. Trayes KP : Edema : diagnosis and management. Am. Fam. Physician. 2003;88(2): 102-110.
2. Braunwald E : Edema. In Longo DL, Kasper DL (eds) : Harrison’s principles of internal medicine,
18th ed. New York. Mc Graw Hill Medical. 2012.
3. Beck ER, Francis JL : Tutorial in differential diagnosis. Edinburgh. Churchill Livingstone. 1992.
4. Medical symptom and diagnosis an evidence base , Scott D.C Stern , Chapter 17
DIFFERENTIAL DIAGNOSE PENURUNAN BERAT BADAN

INVOLUNTARY WEIGHT LOSS

CAUSE Patients

Malignant disorders

Esophagus, stomach, colon, rectum, pancreas, liver cell carcinoma, and 415 (47)
intrahepatic bile duct carcinoma

Breast 27 (3)

Cervix uteri, endometrium, and ovary 35 (4)

Prostate 53 (6)

Kidney, renal pelvis, ureter, and bladder 88 (10)

Bronchus and lung 150 (17)

Hodgkin lymphoma and non-Hodgkin lymphoma, unspecified 97 (11)

Malignant neoplasm, primary site unknown, so stated 18 (2)

Nonmalignant organic disorders

Digestive disorders 450 (45)

Gastric and duodenal ulcers 81 (18)

Oral, swallowing, and dental problems 141 (31)

Thyrotoxicosis [hyperthyroidism] 64 (46)

Type 1 and type 2 diabetes mellitus 54 (39)

Infectious diseases 119 (12)

Primary respiratory tuberculosis, tuberculous pleurisy and 46 (39)

tuberculosis of intrathoracic lymph nodes, without mention of
bacteriological or histological confirmation, and tuberculous peripheral
lymphadenopathy

Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in infectious 26 (22)

and parasitic diseases, malignant neoplasms, and wasting syndrome

Other gastroenteritis and colitis of infectious and unspecified origin 45 (38)

Stroke, not specified as hemorrhage or infarction 46 (58)

Parkinson disease 30 (38)

Pleural effusion, not elsewhere classified, and pyothorax without fistula 14 (70)
Systemic lupus erythematosus with organ or system involvement and 24 (27)
rheumatoid arthritis, unspecified

Psychosocial disorders 428 (16)

Depressive episode 180 (42)