REFERAT

ILMU BEDAH ORTHOPEDI

“CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS”

Penyusun

Janette Alvina 2020.04.2.0091

Jihan Delima Harvina 2020.04.2.0092

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

TAHUN 2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

REFERAT

“CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS”

Penyusun

Janette Alvina 2020.04.2.0091

Jihan Delima Harvina 2020.04.2.0092

Menyetujui :

Dokter Pembimbing Klinik,

Dr. Totot Mudjiono, Sp. OT

 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN....................................................................................2

DAFTAR ISI............................................................................................................3

BAB 1......................................................................................................................5

KASUS.....................................................................................................................5

1.1 KASUS 1...................................................................................................5

1.1.1 Identitas Pasien..................................................................................5

1.1.2 Subyektif (Anamnesa)........................................................................5

1.1.3 Objektif (Pemeriksaan)......................................................................6

1.1.4 Pemeriksaan penunjang....................................................................10

1.1.5 Planning...........................................................................................11

1.2 KASUS 2.................................................................................................12

1.2.1 Identitas Pasien................................................................................12

1.2.2 Subjektik (Anamnesa)......................................................................12

1.2.3 Objektif (Pemeriksaan)....................................................................13

1.2.4 Pemeriksaan Penunjang...................................................................16

1.2.5 Planning...........................................................................................17

BAB 2....................................................................................................................18

PENDAHULUAN.................................................................................................18

BAB 3....................................................................................................................19

TINJAUAN PUSTAKA........................................................................................19

3.1 Anatomi...................................................................................................19

3.2 Definisi....................................................................................................23

3.3 Etiologi....................................................................................................23

3.4 Epidemiologi...........................................................................................24

3.5 Embriologi...............................................................................................25
 3.6 Patogenesis..............................................................................................25

3.7 Patoanatomi.............................................................................................27

3.8 Klasifikasi................................................................................................28

3.9 Diagnosis.................................................................................................32

3.9.1 Anamnesa.........................................................................................32

3.9.2 Pemeriksaan Fisik............................................................................32

3.9.3 Pemeriksaan Penunjang...................................................................34

3.10 Tatalaksana..........................................................................................36

3.10.1 Non operatif.....................................................................................36

3.10.2 Operatif............................................................................................38

3.11 Komplikasi...........................................................................................41

3.12 Diagnosis Banding...............................................................................44

3.13 Prognosis..............................................................................................45

BAB 4....................................................................................................................46

KESIMPULAN......................................................................................................46

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................47
 BAB 1

KASUS

1.1 KASUS 1

1.1.1 Identitas Pasien

Nama pasien : An. MY

Usia : 3.5tahun

Alamat : Probolinggo

Tanggal MRS : 3/11/2022

Rujukan dari : RS Probolinggo

1.1.2 Subyektif (Anamnesa)

 Keluhan Utama

Kelainan kedua bentuk kaki sejak lahir

 Riwayat penyakit sekarang

Pasien rujukan dari RS Probolinggo datang dengan keluhan kelainan kedua

bentuk kaki mulai dari pergelangan kaki sampai bawah sejak lahir. Kelainan
bentuk kaki semakin parah sejak pasien mulai bisa berjalan dan mengunakan
bagian samping luar kaki untuk berjalan. Pasien dirujuk untuk penjadwalan
operasi

 Riwayat penyakit dahulu

Kedua kaki pasien pernah di gips mulai usia 17 hari. Dilakukan pemasangan gips
9x setiap minggu ganti gips. Berhenti di usia sekitar 3 bulan karena merasa tidak
ada perubahan dan kendala biaya. Pasien juga pernah mengunakan sepatu besi
mulai dari 3 bulan sampai 1 tahun tetapi jarang dipakai karena pasien rewel ketika
dipasangkan.

 Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa

 Riwayat allergi

Allergi makanan dan obat disangkal

 Riwayat pengobatan

Tidak ada

 Riwayat prenatal

Selama hamil ibu pasien kontrol ke bidan tidak pernah ke dokter dan USG

 Riwayat perinatal

Pasien lahir spontan per vaginam cukup bulan di bidan dengan berat badan lahir
2700g

 Riwayat postnatal

Pasien dapat merangkak usia 15 bulan, dapat berdiri dan berjalan usia 19 bulan

1.1.3 Objektif (Pemeriksaan)

1.1.3.1 Pemeriksaan umum

 Keadaan umum: Baik Kesadaran/GCS: compos mentis/456

 Tinggi badan: 90cm Berat badan: 11.7kg
 Tanda vital

Tensi: 110/70 mmHg Nadi: 108x/menit

RR: 22x/menit Temp: 36,7 C

1.1.3.2 Pemeriksaan fisik

Kepala: Anemia (-) ikterus (-) sianosis (-) dipsneu (-)

Leher: tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran KGB

Dada: paru perkusi sonor auskultasi vesikuler jantung auskultasi S1 S2 tunggal

Abdomen: auskultasi bising usus 12x menit perkusi tympani

Extremitas: Pedis dextra et sinistra forefoot adduksi dan supinasi, midfoot cavus,
hindfoot varus (inverisi dan adduksi), plantar flexi

1.1.3.3 Status Lokalis

Gambar 1. 1 Pemeriksaan fisik kasus pasien
Dimeglio Score

Pedis Dextra PedisSinistra

Reductability derajat score derajat score
Equinus 50 4 40 4
Varus 55 4 25 3
Calcaneopedal 55 4 25 3
Forefoot relatif to 55 4 25 3
the hindfoot

Posterior crease 1 1
Medial Crease 1 1
Cavus 1 1
Poor muscle 0 0
condition
Total Score 19 16

Pirani Score

Pedis Dextra Pedis Sinistra

Midfoot Contracture Score
Medial Crease 1 0,5
Curved lateral border 1 1
Lateral head of talus 1 1
Hindfood Contracture Score
Posterior crease 1 1
Empty heel 0 0
Rigid Equinus 1 1
Total score 5 4,5
1.1.4 Pemeriksaan penunjang

Gambar 1. 2 Pemeriksaan Penunjang Kasus Pasien

Foto Pedis Dextra/Sinistra AP/Lateral:

Kite’s angle anteroposterior Talocalcaneal

 Kanan 15 derajat
 Kiri 9 derajat

Kite’s angle lateral Talocalcaneal

 Kanan: 14 derajat
 Kiri 31 derajat

Kesimpulan:

 Kite’s angle anteroposterior Talocalcaneal normal 20-40 derajat

Kanan kiri < 20 derajat; varus position hindfoot

 Kite’s angle lateral Talocalcaneal normal 35-50 derajat

Kanan kiri < 35derajat: equinous deformity of the heel

1.1.5 Planning

1.1.5.1 Terapi

 Pembedahan

Posteromedial release

1.1.5.2 Monitoring

Foto x-ray pedis AP dan lateral maksimum dorsoflexi dan plantarflexi

pasien berdiri post operasi
1.2 KASUS 2

1.2.1 Identitas Pasien

Nama pasien : An. K

Usia : 3 tahun

Alamat : Probolinggo

Tanggal MRS : 3/11/2022

Rujukan dari : RS Probolinggo

1.2.2 Subjektik (Anamnesa)

 Keluhan Utama

Kelainan kedua bentuk kaki sejak lahir

 Riwayat penyakit sekarang

Pasien rujukan dari RS Probolinggo datang dengan keluhan kelainan kedua

bentuk kaki mulai dari pergelangan kaki sampai bawah sejak lahir. Kelainan
bentuk kaki semakin parah sejak pasien mulai bisa berjalan dan mengunakan
bagian samping luar kaki untuk berjalan. Pasien dirujuk untuk penjadwalan
operasi

 Riwayat penyakit dahulu

Pasien sudah pernah di operasi sebanyak 2 kali saat usia 3 bulan dan 8 bulan.
Sebelum di operasi pasien memakai gips sebanyak 8 kali dan setelah operasi
sebanyak 5 kali.

 Riwayat penyakit keluarga

Kakak pasien mengalami hal yang sama

 Riwayat allergi

Allergi makanan dan obat disangkal

 Riwayat pengobatan
Tidak ada

 Riwayat prenatal

Selama hamil ibu pasien kontrol ke bidan

 Riwayat perinatal

Pasien lahir dengan section cesar /atas indikasi BSC di RS Wonolangan/ 9 bulan/
BBLR 3.8 kg

 Riwayat postnatal

Pasien dapat merangkak usia 15 bulan, dapat berdiri dan berjalan usia 19 bulan

1.2.3 Objektif (Pemeriksaan)

1.2.3.1 Pemeriksaan Umum

 Keadaan umum: Baik Kesadaran/GCS: compos mentis/456

 Tinggi badan: 85cm Berat badan: 14 kg
 Tanda vital

Tensi: 110/70 mmHg Nadi: 108x/menit

RR: 22x/menit Temp: 36,7 C

1.2.3.2 Pemeriksaan Fisik

Kepala: Anemia (-) ikterus (-) sianosis (-) dipsneu (-)

Leher: tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran KGB

Dada: paru perkusi sonor auskultasi vesikuler jantung auskultasi S1 S2 tunggal

Abdomen: auskultasi bising usus 14x menit perkusi tympani

Extremitas: Pedis dextra et sinistra forefoot adduksi dan supinasi, midfoot cavus,
hindfoot varus (inverisi dan adduksi), plantar flexi
1.2.3.3 Status Lokalis

D D

S S

Gambar 1. 3 Pemeriksaan fisik kasus pasien

Dimeglio Score

Pedis Dextra PedisSinistra

Reductability derajat score derajat score
Equinus 50 4 40 4
Varus 55 4 25 3
Calcaneopedal 55 4 25 3
Forefoot relatif to 55 4 25 3
the hindfoot

Posterior crease 1 1
Medial Crease 1 1
Cavus 1 1
Poor muscle 0 0
condition
Total Score 19 16

Pirani Score

Pedis Dextra Pedis Sinistra

Midfoot Contracture Score
Medial Crease 1 0,5
Curved lateral border 1 1
Lateral head of talus 1 1
Hindfood Contracture Score
Posterior crease 1 1
Empty heel 0 0
Rigid Equinus 1 1
Total score 5 4,5
1.2.4 Pemeriksaan Penunjang

Gambar 1. 4 Pemeriksaan Penunjang kasus pasien

Foto Pedis Dextra/Sinistra AP/Lateral:

Kite’s angle anteroposterior Talocalcaneal

 Kanan 9 derajat
 Kiri 3 derajat

Kite’s angle lateral Talocalcaneal

 Kanan: 30 derajat
 Kiri 32 derajat

Kesimpulan:

 Kite’s angle anteroposterior Talocalcaneal normal 20-40 derajat

Kanan kiri < 20 derajat; varus position hindfoot

 Kite’s angle lateral Talocalcaneal normal 35-50 derajat

Kanan kiri < 35derajat: equinous deformity of the heel

1.2.5 Planning

1.2.5.1 Terapi

 Pembedahan

Posteromedial release

1.2.5.2 Monitoring

Foto x-ray pedis AP dan lateral maksimum dorsoflexi dan plantarflexi

pasien berdiri post operasi
 BAB 2

PENDAHULUAN

Talipes equinovarus (clubfoot) berasal dari kata Latin yaitu talus berarti
pergelangan kaki (ankle), pes berarti kaki, equinus berarti fleksi plantaris (horse-
like), dan varus berarti terbalik dan adduksi. Literatur medis untuk talipes
equinovarus diperkenalkan pertama kali oleh Hippocrates pada 400 SM, yang
menyadari bahwa hal ini dapat terjadi kongenital dan bermanifestasi defek yang
terisolasi saat lahir tanpa adanya malformasi pada organ lain (80% kasus)
sehingga mencetuskan konsep istilah congenital talipes equino-varus (CTEV)
idiopatik (Kusuma, 2020).

Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) yang juga dikenal sebagai 'club-
foot' adalah suatu gangguan perkembangan pada ekstremitas inferior yang sering
ditemui. CTEV dimasukkan dalam terminologi "sindromik" bila kasus ini
ditemukan bersamaan dengan gambaran klinik lain sebagai suatu bagian dari
sindrom genetik. CTEV dapat timbul sendiri tapa didampingi gambaran klinik
lain, dan sering disebut sebagai CTEV "idiopatik". CTEV sindromik sering
menyertai gangguan neurologis dan neuromuskular, seperti spina bifida maupun
spinal muskular atrofi. Tetapi bentuk yang paling sering ditemui adalah CTEV
"idiopatik", dimana pada bentuk yang kedua ini ekstremitas superior dalam
keadaan normal (Mason, 2013).
 BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi

Pada kehidupan sehari-hari, fungsi kaki digambarkan dengan bermacam-

macam pandangan, antara lain (1) sebagai basis tumpuan, (2) sebagai peredam
guncangan, (3) sebagai penyesuai gerak dan (4) sebagai pengungkit yang rigid
untuk stabilisasi. Keseluruhan itu berhubungan dengan gait (Snell, 2007 dan
Thompson, 2002).

a. Struktur tulang

Kaki terdiri dari 26 buah tulang, terdiri dari : 14 falang, 5 metatarsal dan 7
tarsal. Kaki dapat dibagi menjadi 3 segmen fungsional :

 Hindfoot (segmen posterior)

Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai

penyangganya. Terdiri dari:

- Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari

sendi pergelangan kaki
- Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan
tanah
 Midfoot (segmen tengah)

Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu:

- 3 cuneiforme: medial, intermedium dan lateral

- Cuboid
- Navikulare
Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar
medial dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta naviculare
dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis.

 Forefoot (segmen anterior)

Bagian ini terdiri dari:

 - 5 metatarsal: I, II, III, IV, V
- 14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan
setiap jari lainnya 3 falang
Struktur yang berjalan melalui retinaculum extensorum( selaput pembungkus) dari
medial ke lateral adalah:

- Tendon m. tibialis anterior

- Tendon m. ekstensor hallucis longus
- tibialis anterior
- n. peroneus profundus
- Tendon m. ekstensor digitorum longus
- m. peroneus tertius
Tendon- tendon diatas dikelilingi oleh selubung synovial.

Struktur yang berjalan dibelakang malleolus medialis dari medial kelateral adalah:

- Tendon m. tibialis posterior

- m. flexor digitorum longus
- tibialis posterior
- n. tibialis
- m. flexor hallucis longus
- n. suralis
b. Struktur Persendian dan Ligamen

Tulang-tulang tersebut diatas membentuk persendian-persendian sebagai berikut:

 Artikulatio talocruralis

Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus.

Sendi ini distabilkan oleh ligamen-ligamen:

i. Sisi medial: lig. Deltoid yang terdiri dari:

- Lig. tibionavikularis
- Lig. calcancotibialis
- Lig. talotibialis anterior dan posterior
ii. Sisi lateral:
- Lig. talofibularis anterior dan posterior
- Lig. Calcaneofibulari
Gerak sendi : plantar fleksi, dorsofleksi, sedikit abduksi dan adduksi pergelangan
kaki

 Artikulatio talotarsalis

Terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi keduanya
merupakan 1 kesatuan, yaitu:

i. Bagian belakang : artikulatio talocalcanearis/subtalar

Ligamen yang memperkuat adalah: ligg. talocalcanearis anterior, posterior, medial

dan lateral

ii. Bagian depan: artikulatio talocalcaneonavicularis

Ligamen yang memperkuat adalah:

- Lig. tibionavikularis
- Lig. Calcanconaviculare plantaris
- Lig. bifurcatum: pars calcaneonavicularis (medial) dan pars
calcaneocuboid (lateral) berbentuk huruf V
Gerak sendi ini : inversi pergelangan kaki, eversi pergelangan kaki

 Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC)

Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi distal pada
os cuneiformis I-II

Rongga sendi ada 3 buah, yaitu:

- Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I

- Diantara os metatarsal Il dan III dengan cuneiformis II dan III
- Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid
Ligamentum pengikatnya adalah:

- Ligg. Tarsi plantaris

- Ligg. Tarsi dorsalis
- Ligg. Basium os metatarsal dorsalis, interosea dan plantaris

 Articulatio metacarpofalangeal
Ligamen pengikatnya adalah: lig. collateralia pada kedua sisi tiap sendi
Gerak sendi : fleksi-ekstensi sendi metacarpal, abduksi-adduksi sendi metacarpal

 Artculatio interfalangeal
Ligamen pengikat: lig. colateral di sebelah plantar pedis
Gerak sendi : fleksi-ekstensi interfalang, abduksi-adduksi interfalang

Gambar 3. 1Tampak medial (Thompson, 2002).

Gambar 3. 2 Tampak lateral (Thompson, 2002)
3.2 Definisi

CTEV, bisa disebut juga dengan clubfoot, merupakan suatu kombinasi

deformitas yang terdiri dari supinasi dan adduksi forefoot pada sendi midtarsal,
heel varus pada sendi subtalar, equinus pada sendi ankle, dan deviasi pedis ke
medial terhadap lutut. Deviasi pedis ke medial ini akibat angulasi neck talus dan
sebagian internal tibial torsion ((Meena et al, 2014).

Deformitas CTEV meliputi tiga persendian, yaitu inversi pada sendi

subtalar, adduksi pada sendi talonavicular, dan equinus pada ankle joint.
Komponen yang diamati dari clubfoot adalah equinus, midfoot cavus, forefoot
adduction, dan hindfoot varus (Meena et al, 2014)

3.3 Etiologi

Terdapat beberapa faktor yang telah disepakati sebagai penyebab terjadinya

CTEV, yaitu faktor mekanik intrauterin, defek neuromuskular, defek plasma
primer, perkembangan fetus yang terhambat, dan pola pewarisan poligenik.
Berdasarkan teori Hippocrates, CTEV disebabkan oleh adanya kompresi dalam
uterus (faktor mekanik) sehingga posisi kaki menjadi equinovarus. adanya kondisi
lain dalam uterus seperti oligohidramnion dapat menyebabkan keterbatasan
pergerakan fetus (Manisha dan Priyanka, 2017).

Terdapat dua dasar pengaruh perkembangan fetus yaitu lingkungan

intrauterin dan pengatuh lingkungan. Pengaruh lingkungan dalam hal ini pengaruh
buruk akibat agen-agen teratogenik pada lingkungan fetus dan selama
perkembangan fetus telah dijelaskan memiliki efek yang buruk seperti rubela dan
thalidomide. Banyak peneliti percaya bahwa CTEV dan keterhambatan
perkembangan terjadi akibat berbagai faktor-faktor lingkungan. Penelitian
sebelumnya, melaporkan bahwa paparan rokok berhubungan dengan faktor kausa
penyebab CTEV terlebih khusus pada periode antenatal. Pada pola pewarisan
poligenik, CTEV cenderung bersifat familial. Penelitian lain yang telah dilakukan
mendukung teori poligenik ini dan menunjukkan adanya pola pewarisan dari satu
keturunan ke keturunan selanjutnya. Sekitar 2,9% saudara kandung per 1-2 juta
penduduk memiliki deformitas yang sama, dan memiliki risiko 25 kali untuk
dialami oleh saudara kandung selanjutnya juga (Manisha dan Priyanka, 2017).

3.4 Epidemiologi

CTEV rata-rata muncul dalam 1-2:1000 kelahiran bayi di dunia dan

merupakan salah satu defek saat lahir yang paling umum pada system
musculoskeletal(Baruah et al, 2013). Insidensi CTEV beragam pada beberapa
Negara, di Amerika Serikat 2,29:1000 kelahiran; pada ras Kaukasia 1,6:1000
kelahiran; pada ras Oriental 0,57:1000 kelahiran; pada orang Maori 6,5-7,5:1000
kelahiran; pada orang China 0,35:1000 kelahiran; pada ras Polinesia 6,81:1000
kelahiran; pada orang Malaysia 1,3:1000 kelahiran; dan 49:1000 kelahiran pada
orang Hawaii (Hosseinzaideh, 2014).

Terdapat predominansi laki-laki sebesar 2:1 terhadap perempuan, dimana

50% kasusnya adalah bilateral. Pada kasus unilateral, kaki kanan lebih sering
terkena. (Bergerault et al, 2013). Insidensi akan semakin meningkat (pada 25%
kasus) bila ada riwayat keluarga yang menderita CTEV. Kemungkinan munculnya
CTEV bila ada riwayat keluarga yaitu sekitar 1:35 kasus, dan sekitar 1:3 (33%)
bila anak terlahir kembar identic (Hosseinzaideh, 2014).
3.5 Embriologi

Inisiasi limb bud embrio dimulai dengan terjadinya ekspresi gen homeobox
(Hox) pada sel-sel mesoderm paraksial primitif yang dikontrol dari sinyaling
faktor pertumbuhan fibroblas (fibroblast growth factor/FGF). Adanya ekspresi T-
box tran- scription factor (Tbx4) nantinya akan menentukan pembentukan
ekstremitas ba- gian bawah dari lateral plate mesoderm yaitu jaringan-jaringan
ikat ekstremitas, seperti kartilago, tulang, tendon, dan otot- otot jaringan ikat.
Ekspresi Tbx4 dalam membentuk area kaki diatur oleh homeo- domain containing
transcription factor Pitx1 yang bekerja bersama dengan faktor transkrpsi Pitx2.
Pitx1 diekspresikan pada lateral plate mesoderm di regio posterior tubuh dan
merupakan penentu utama identitas kaki belakang (hindlimb) (Basit, 2018).

Ekspresi limb-homeodomain contain- ning transcription factor, Islet1,

pada region yang sama di lateral plate mesoderm juga memiliki peranan penting
untuk Tbx4 mela- kukan ekspresi dan formasi hindlimb bud. Gen-gen tersebut
secara khusus diekspresi- kan untuk membentuk kaki. Bila terdapat defek genetik
pada komponen apapun dalam gen-gen serta jalurnya maka akan mengha- silkan
defek pada ekstremitas (Basit, 2018).

3.6 Patogenesis

Patogenesis CTEV meliputi faktor genetik, gen homebox (HOX), jalur

PITX1- TBX4, jalur gen caspases, jalur gen kolagen, gen GL13, dan gen T-box.
Faktor genetik memiliki peranan penting pada perkembangan CTEV namun
belum memiliki identifikasi pasti mengenai kandidat gen mayor yang berperan.
Banyak penelitian menunjukkan terdapatnya bukti riwayat dalam keluarga pada
24-50% kasus CTEV. Terdapat juga pelaporan kasus unik CTEV bilateral pada
bayi triplets preterm, yang memberikan dukungan lebih lanjut akan etiologi dan
patogenesis dasar genetik (Pavone et al, 2018).

Gen homeobox mewakili patogenesis melalui faktor transkripsi yang

berperan utama pada proses morfogenesis perkembangan fetus embrionik. Secara
khusus, gen ini berfungsi untuk menentukan genesis yang benar untuk
berkembang menjadi tulang dan ekstremitas (Pavone et al, 2018).
 Protein TBX4 merupakan penentu faktor transkripsi yang diekspresikan
pada hind-limb; oleh karena itu diduga protein ini memiliki hubungan dengan
patogensis CTEV. Adanya mikrodelesi dan mikroduplikasi protein TBX4 banyak
ditemukan pada pasien familial isolated clubfoot. Selanjutnya didapatkan bahwa
gen PITX1, yaitu penentu faktor transkripsi lainnya, ternyata memiliki jalur yang
sama dengan protein TBX4. Oleh karena jalur PITX1- TBX4 secara langsung
berpengaruh pada perkembangan awal ekstremitas, maka hal ini dihubungkan
dengan CTEV (Pavone et al, 2018).

Cysteine-dependent aspartate-directed proteases (caspases) merupakan

bagian dari sistein protease yang memainkan peranan esensial dalam proses
apoptosis, nekrosis, dan proses inflamasi. Gen ini mulai diteliti sejak diketahui
bahwa aktivitas caspases ternyata berhubungan dengan perkembangan ektremitas
dan merupakan gen pertama diteliti yang memiliki hubungan dengan CTEV
(Pavone et al, 2018).

Gen kolagen juga sering dihubungkan dengan CTEV. Fokus utama pada
penelitian genetik telah mendapatkan bahwa terdapat hubungan dengan COL9A1
dan COL1A1. COL9A1 mengkode satu dari tiga rantai kolagen tipe IX, yaitu
komponen kartilago hialin, sedangkan COL1A1 mengkode rantai pro-alfa 1
kolagen tipe 1, yaitu sebuah komponen yang terdapat di hampir semua jaringan
ikat yang banyak pada tulang dan tendon. Pada tahun 2008, telah dilaporkan
bahwa terdapat ekspresi yang tinggi COL1A1 pada pasien dengan CTEV
dibandingkan dengan pasien normal (Pavone et al, 2018).

Gen GLI3 ialah gen yang mengkode protein zinc tipe C2H2. Suatu
penelitian pada tahun 2005 menunjukkan adanya mutase gen yang berhubungan
dengan kejadian CTEV. Pada tahun 2009, penelitian lain melaporkan adanya
interaksi langsung antara rendahnya ekspresi gen HoxD13 dapat menyebabkan
peningkatan kadar gen GLI3 selama pembentukan ekstremitas yang dipikirkan
merupakan kunci penyebab pada patogenesis CTEV (Pavone et al, 2018).

Mutasi gen T-box terutama TBX3 dan TBX4, bekerja menekan faktor
transkripsi yang berperan penting selama embriogenesis dan morfogenesis.
Seperti halnya dengan gen yang telah disebutkan, gen ini juga termasuk kandidat
kemungkinan menyebabkan CTEV. Gen-gen tersebut ditemukan memiliki
ketidakseimbangan transmisi pada pasien CTEV (Pavone et al, 2018).

3.7 Patoanatomi

Patoanatomi CTEV terutama melibatkan kelainan kompleks

talocalcaneonavicular dengan kalkaneus dan navicular berputar di sekitar talus.
Ada kelainan intraoseus (morfologi) dan interoseus (alignment) disertai kontraktur
jaringan lunak. Temuan klinis meliputi: (1) midfoot cavus, (2) forefoot adduktus,
(3) hindfoot varus, dan (4) hindfoot equines (CAVE) (Aroojis et al, 2020).

Talus lebih kecil dari normal, dengan deviasi medial dan plantar pada
caput dan collum Permukaan anteromedial berartikulasi dengan navicular,
sedangkan permukaan anterolateral tidak tertutup. Paradoksnya, talus diputar
secara eksternal di dalam ankle mortise. Calcaneus adduksi dan inversi di bawah
talus dan memiliki sisi displastik, dan sustentaculum tali kurang berkembang.
Navicular diratakan dan bergeser ke medial terhadap kepala talar dan dalam kasus
parah berartikulasi dengan maleolus medial. Kuboid bergeser ke medial dan
terbalik terhadap talus, dengan obliquity pada sendi kalkaneokuboid. Pada sendi
pergelangan kaki, tibia berartikulasi hanya dengan bagian paling posterior talus,
dan pada kelainan parah, tuberositas posterior kalkaneus dapat menyentuh
permukaan posterior tibia (Aroojis et al, 2020).

Kontraktur jaringan lunak menyertai kelainan ini dalam morfologi dan

kesejajaran tulang. Unit muskulotendinous kompartemen posterior profunda
(tibialis posterior, fleksor digitorum longus, dan fleksor hallucis longus)
berkontraksi, sedangkan otot kompartemen anterior dan lateral (tibialis anterior,
peroneus longus, dan brevis) memanjang. Tendon Achilles menebal, berkontraksi,
dan masuk sedikit ke medial kalkaneus. Otot plantar bagian dalam kaki
berkontraksi, begitu pula abductor hallucis. Sendi tibiofibular distal, aspek
posterior dan medial dari sendi tibiotalar dan subtalar, sendi talonavicular, dan
sendi kalkaneokuboid berkontraksi seiring waktu. Terdapat kontraktur beberapa
ligamen, termasuk tibiotalar posterior, talofibular, kalkanofibular, deltoid, dan
pada aspek plantar kaki seperti ligamentum kalcaneonavicular (Aroojis et al,
2020).
3.8 Klasifikasi

Secara global, sistem klasifikasi yang paling sering digunakan pada CTEV
ialah klasifikasi Dimeglio dan klasifikasi Pirani. Sistem klasifikasi Dimeglio
menjelaskan berdasarkan koreksi yang diperoleh setelah dilakukan kekuatan
reduksi ringan pada kaki yang mengalami deformitas. Pada sistem klasifikasi ini
terdapat 4 parameter yang dinilai yaitu: 1) deviasi equinus pada sisi sagital; 2)
deviasi varus pada sisi frontal; 3) derotasi pada sekitar talus ke calcaneoforefoot
block; dan 4) adduksi kaki depan pada sisi horizontal. Nilai maksimal yang
diperoleh berjumlah 16 untuk kaki yang paling kaku. Terdapat tambahan 4 poin
untuk penilaian bila terdapat 4 tanda kegawatan: lipatan plantar, lipatan medial,
retraksi cavus, dan fibrosis otot (Cosma and Vasilescu, 2014).
Gambar 3. 3 Klasifikasi Dimeglio
 Gambar 3. 4 Contoh kasus Klasifikasi Dimeglio
Sistem klaifikasi Pirani memiliki suatu skala perhitungan yang
sederhana, menilai skor kontraktur pada midfoot dan hindfoot yang terdiri
dari tiga variable pada hindfoot dan tiga pada midfoot. Setiap variable
dapat menerima nilai nol, setengah, dan satu poin. Tiga variable pada
midfoot meliputi medial crease, curved lateral border, lateral head of talus
dan tiga variable pada hindfoot meliputi posterior crease, empty heel, rigid
equinus (Africa Clubfoot Training Project, 2017).

 Mediaal crease
Perbaiki posisi kaki dengan memegang digiti 2 dan nilai adanya lipatan
pada medial telapak kaki
Skor 0 terdapat beberapa lipatan halus
Skor 0,5 dua atau 3 lipatan sedang
Skor 1 lipatan dalam dengan dasar tidak dapat tervisualisasi
 Curved lateral border
Lihat dari plantar kaki, letakan bolpen pada tepi lateral calcaneus. Nilai
titik dimana tepi lateral kaki deviasi dari garis lurus.
Skor 0 tepi lateral kaki lurus tanpa deviasi (kecuali phalangs)
Skor 0,5 tepi lateral kaki deviasi pada metatarsal
Skor 1 tepi lateral kaki deviasi pada sendi calkaneokuboi
 Lateral head talus
Palpasi caput talus pada posisi kaki belum di koreksi (mempermudah
untuk menemukan talus). Posisi palpasi dipertahankan dan koreksi posisi
kaki
Skor 0 jika talus dapat kembali turun dibawah naviculare
Skor 0,5 jika talus dapat bergerak parsial tetapi tidak kembali turun
dibawah naviculare sepenuhnya
Skor 1 jika talus tidak dapat bergerak sama seklai
 Posterior crease
Koreksi equinus (Plantarflexi) dan nilai adanya lipatan pada posterior
dekat tumit kaki
 Skor 0 terdapat beberapa lipatan halus
Skor 0,5 dua atau 3 lipatan sedang
Skor 1 lipatan dalam dengan dasar tidak dapat tervisualisasi
 Empty Heel
Koreksi posisi kaki dan nilai seberapa teballapisan tumit antara jari
pemeriksa dan kalkaneus pasien
Skor 0 palpasi clcaneus mudah tidak jauh dari kulit. Seperti meraba dagu
Skor 0,5 palpasi calcaneus bisa teraba melalui lapisan daging. Seperti
merba ujung hidung
Skor 1 palpasi calcaneus susah hingga tidak dapat teraba tertutup lapisan
jaringan. Seperti meraba bagian telapak tangan dibawah basis ibu jari
 Rigid equinus
Koreksi equinus (plantar fleksi) dengan berusaha dorsofleksikan kaki
pasien
Skor 0 dapat dorsofleksi melewati plantigrade
Skor 0,5 dapat dorsofleksi hingga plantigrade ( atau ≥90°)
Skor 1 dorsofleksi tidak mencapai plantigrade atau (<90°)
Gambar 3. 5 Klasifikasi Pirani
3.9 Diagnosis

Diagnosis CTEV ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang (ultrasonografi, Xray, dan MRI).
3.9.1 Anamnesa

Pada anamnesis, perlu diketahui riwayat perinatal dan riwayat dalam

keluarga. Riwayat mengenai malpresentasi intrauterin berkaitan dengan adanya
faktor mekanik yang memengaruhi mobilitas fetus seperti presentasi sungsang,
oligohidramnion selama kehamilan dapat dihubungkan dengan artrogriposis,
malformasi uterin atau fibroid uterus, serta gestasi multipel (Singer et al, 2020).

Riwayat CTEV yang idipoatik atau CTEV bilateral pada orang tua atau
dalam keluarga dapat dijadikan patokan dalam kasus CTEV idiopatik (Krakow,
2018).

3.9.2 Pemeriksaan Fisik

Diagnosis awal CTEV pada bayi baru lahir ditegakkan berdasarkan

gambaran klinis. Pada pemeriksaan fisik ditemukan hindfoot membentuk
equinovarus, forefoot adduksi dan terdapat cavus. Perlu diperhatikan bila adanya
lipatan yang dalam pada bagian posterior dan bagian medial karena berhubungan
dengan tingkat keparahan deformitas. Bisa terdapat adanya atrofi betis (calf) pada
bagian ipsilateral, bersamaan dengan pemendekan tendon Achilles dan rotasi
internal pada tibia. Hal ini mungkin tidak dapat terlihat saat lahir namun akan
lebih nampak seiring bertumbuhnya pasien (Foster and Davis, 2017).
Gambar 3. 6 Lipatan medial dan posterior
Pemeriksaan harus meliputi pemeriksaan spinal dan pemeriksaan neurologik
lengkap. Sendi-sendi lain juga harus diperiksa berkenaan dengan apakah terdapat
kekakuan dan deformitas, termasuk sendi panggul yang harus diperiksa dengan
ultrasound untuk mendeteksi displasia khususnya pada postural clubfoot sebagai
bagian dari moulded baby syndrome (Foster and Davis, 2017).

Dalam pemeriksaan kita harus menyingkirkan juga apakah kasus yang

dihadapi idiopatik atau nonidiopatik. Pada kasus nonidiopatik akan memiliki
prognosis yang lebih buruk dan memiliki tingkat rekurensi yang tinggi. CTEV
dengan arthrogryposis, diastrophic dysplasia, Mobius atau Freeman-Sheldon
syndrome, spina bifida dan spinal dysraphism, serta fetal alcohol syndrome
penanganannya hampir pasti meliputi tindakan operatif. Terkecuali CTEV dengan
Down syndrome dan Larsen syndrome, penanganan seringkali hanya secara
nonoperatif (Herring, 2014).

3.9.3 Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis CTEV pada masa prenatal bisa terlihat pada sekitar usia
kehamilan 20 minggu dengan ditemukan adanya anomali saat pemeriksaan USG
antenatal (Singer et al, 2020). Diagnosis menggunakan ultrasound selama masa
prenatal dapat ditegakan jika permukaan plantar pedis secara presisten terletak di
bidang (plane) yg sama dengan tibia dan fibula (Krakow, 2018).

Gambar 3. 7 USG 3 dimensi CTEV

Pemeriksaan MRI dapat bermanfaat dalam memperlihatkan kelainan talipes
equinovarus pada fetus, terlebih khusus bila dicurigai memiliki kelainan
kompleks. Dengan MRI dapat dideteksi anomali tambahan, seperti pada sistem
neurologik, namun MRI dianggap tidak membantu dalam kasus CTEV yang
idiopatik (Krakow,2018).

Jika CTEV tidak teridentifikasi saat prenatal maka pilihan cara melahirkan
dan waktu melahirkan tidak akan berubah. Penemuan pada ultrasound dan MRI
tidak berkorelasi dengan derajat keparahan CTEV dan tidak dapat digunakan
sebagai patokan terapi, berhubung tidak adanya pilihan tatalaksana pada masa
prenatal yang tersedia (Krakow, 2018).

Jika kondisi ini ditemukan saat skriining antenatal konseling dan diskusi
informasi dokter-pasien berhubungan dengan diagnosis, tatalaksana dan prognosis
penting. Hal ini dapat mempersiapkan orang tua pasien secara emosional maupun
praktikal nantinya (Singer et al, 2020).
 Diagnosis awal CTEV bayi baru lahir dibuat secara klinis. Radiografi
memiliki nilai yang terbatas karena sangat sedikit osifikasi pada tulang kaki pada
usia ini, membuat interpretasi menjadi sulit. Radiografi simulated weightbearing
anteroposterior and a maximum dorsiflexion lateral (‘Turco’s view’) dapat
berguna dalam menentukan waktu operasi pada anak yang lebih tua. Pada posisi
anteroposterior, sudut talokalkaneal (‘Kite’s angle’) biasanya berukuran 20–40°
pada kaki normal, tetapi <20° pada CTEV. Pada posisi lateral, sudut talocalcaneal
biasanya 25-50 °, tetapi <25°pada CTEV karena talus dan calcaneus menunjukan
peningkaan ‘parallelism’ (Foster and Davis, 2017).

Gambar 3. 8 Talokalkaneal (‘Kite’s angle’)

3.10 Tatalaksana

3.10.1 Non operatif

Perawatan harus dimulai lebih awal, sebaiknya dalam 2 minggu pertama

setelah lahir; terdiri dari manipulasi yang diulang setiap minggu, dengan kaki di-
imobilisasi menggunakan gips. Prosedur ini ditemukan oleh Dr. Ignacio Posetti.
Tiga komponen utama deformitas dikoreksi dengan urutan sebagai berikut.
Pertama, metatarsal pertama dinaikkan untuk mengoreksi cavus dan membuat
batas medial membujur yang datar pada kaki. Selanjutnya, kaki depan diabduksi
di bidang metatarsal yang berputar dan mengencangkan kaki belakang dan
mengoreksi kaki depan keluar dari posisi supinasi. Manuver ini juga akan
mengakibatkan dorsofleksi os calcis saat berputar dari bawah talus. Terakhir,
equinus dikoreksi dengan melakukan dorsofleksi kaki pada sendi pergelangan
kaki. Sekitar 85% kasus memerlukan tenotomi Achilles perkutan untuk
mengoreksi equinus sepenuhnya. Kunci koreksi deformitas CTEV adalah dengan
menggunakan caput talus lateral sebagai titik tumpu koreksi. Menggunakan satu
ibu jari yang diletakkan pada caput talus lateral memungkinkan rotasi seluruh
calcaneopedal block di sekitar talus. Forefoot harus dioverkoreksi dengan rotasi

eksternal hingga posisi 70o untuk memastikan alignment kalkaneus sudah sesuai.
Perawatan diperlukan untuk mengenali kaki fleksibel dengan hindfoot yang sangat
ketat karena ada potensi menyebabkan hindfoot menembus sendi midtarsal.
Koreksi biasanya membutuhkan rata-rata lima gips dan, setelah dikoreksi, kaki
difiksasi dalam gips lebih lanjut selama 3 minggu. Setelah koreksi total dengan
gips serial, deformitas harus difiksasi menggunakan foot abduction brace (FAB)
untuk mencegah kekambuhan. Penggunaan FAB dipertahankan selama 3 bulan
penuh waktu (selama 23 jam per hari) kemudian dilanjutkan dengan waktu tidur
siang dan malam selama 4 tahun (Bowyer, 2018).
Gambar 3. 9 Gips serial dengan metode Ponsetti (Bowyer, 2018).
Tingkat kekambuhan setelah pengobatan Ponseti dikaitkan dengan
kepatuhan penggunaan FAB, dan pemasangan yang terampil sangat penting. Saat
anak tumbuh, ukuran sepatu bot perlu diperbesar dan lebar palang harus ditambah,
sehingga jarak internal dari setiap tumit sesuai dengan jarak luar dari bahu ke

bahu. Sepatu bot harus ditahan pada abduksi 70o; untuk kasus unilateral, kaki

yang tidak terpengaruh diposisikan pada 30o (Bowyer, 2018).

Gambar 3. 10 Alur tatalaksana CTEV (Chivers et al, 2014)

3.10.2 Operatif

Posteromedial Release (PMR)

Tatalaksana operatif yang sering digunakan dewasa ini ialah posteromedial

release. Metode PMR merupakan tindakan operasi yang dilakukan pada kasus-
kasus CTEV yang tidak terkoreksi atau relaps saat pasien sudah bisa berjalan
(Machida et al, 2017).

Sayatan kulit melengkung (curved skin incision) dibuat pada aspek

posteromedial sendi pergelangan kaki. Setelah Z lengthening tendon Achilles dan
tibialis posterior, dorsofleksi membaik sampai batas tertentu. Dorsofleksi penuh
dicapai setelah release sendi pergelangan kaki posterior, ligamen kalkaneofibular,
dan ligamen talofibular posterior. Tendon fleksor hallucis longus dan fleksor
digitorum longus dipisahkan, tetapi tidak dijahit ulang, untuk menghindari
deformitas fleksi jari kaki setelah PMR. Release sendi talonavicular dilakukan
dari sisi medial. Release bagian tibiocalcaneal dari ligamen deltoid dengan cara
release selubung tendon distal dari fleksor hallucis longus dan fleksor digitorum
longus, ligamen spring, bagian calcaneonavicular dari ligamen bifurcated, dan
sendi calcaneocuboid dari sisi medial. Tendon abductor hallucis dan plantar fascia
dipisahkan dengan melakukan skin incision di 2 lokasi berbeda (Machida et al,
2017).

Gambar 3. 11 Skin incisions dan release tendon dan ligamen pada saat operasi.
A. Insisi kulit untuk PMR. B . Insisi kulit untuk memisahkan tendon abductor
hallucis C. Insisi kulit untuk memisahkan plantar fascia.
Gambar 3. 12 X-ray. Foto kiri: Dorsifleksi membaik sampai batas tertentu setelah
Z lengthening of the Achilles dan tendon tibialis posterior Foto kanan:
Dorsofleksi penuh dicapai setelah release sendi pergelangan kaki posterior,
ligamen calcaneofibular dan ligamen talofibular posterior.
Setelah itu, dilakukan manipulasi sendi tarsal. Kaki dikoreksi dengan
menahan kalkaneus pada posisi netral dan abduksi forefoot dalam posisi supinasi.
Setelah koreksi berhasil dicapai, dilanjutkan dengan pemasangan 3 K-wires,
dengan mentransfiksasi pertama sendi kalkaneokuboid, dilanjutkan dengan
talonavikular kemudian pergelangan kaki. Kemudian dilakukan penjahitan tendon
Achilles dan tendon tibial posterior. K-wires akan dilepas 4 minggu setelah
operasi, dan kaki pasien kemudian akan diimobilisasi menggunakan cast selama 6
minggu setelah operasi pelepasan K-wires. Follow-up setelah operasi dilakukan
dengan foto x-ray kaki posisi AP dan lateral serta x-ray kaki lateral dalam posisi
dorsifleksi maksimal dan fleksi plantar maksimal (Machida et al, 2017).

Gambar 3. 13 Koreksi dan insersi 3 K-wires pada saat pembedahan. a dan b Kaki
dikoreksi dengan menahan kalkaneus pada posisi netral, dan abduksi forefoot
dalam posisi supinasi. c. Saat koreksi tercapai, 3 K-wires dipasang. Sendi
calcaneocuboid ditusuk terlebih dahulu sambil mempertahankan koreksi.
Gambar 3. 14 Radiografi diperoleh setelah operasi. a. AP view. b. Lateral view

Pasien diinstruksikan mengikuti followup antara 1-3 bulan interval dan

latihan range-of-motion (ROM) selalu diedukasi kepada keluarga untuk
meningkatkan fleksibilitas. Pada beberapa kasus, intoleransi menggunakan brace
merupakan salah satu alasan utama terjadinya masalah kejadian ulang (re-
occurrence), sehingga membutuhkan pengulangan tatalaksana dari awal dengan
serial casting dan manipulasi serta diperlukan untuk merencanakan prosedur
operatif. Pada anak berusia di atas 3 tahun hanya dibutuhkan serial casting selama
6 minggu untuk memfasilitasi peregangan otot tanpa menggunakan brace abduksi
kaki. Jika posisi yang diatur sesuai selama terapi, maka akan dilanjutkan dengan
operasi transfer tendon anterior tibialis ke tulang kuneiform ketiga (Rani and
Kumari,2017).

3.11 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi dibagi atas komplikasi non operatif dan
operatif (Laloan and Lengkong, 2020)

Pada komplikasi tatalaksana non-operatif dapat ditemukan:

 flat top talus

 rocker bottom
 dorsal bunion
 distal tibiofibular bowing
  fraktur
 luka akibat tekanan

Flat top talus

Flat top talus diduga terjadi secara iatrogenik, namun durasi dari manipulasi
dan pemasangan casting lebih dari 3 bulan dapat juga menyebabkan kelainan ini.
Perlu diketahui bahwa deformitas ini sebenarnya sudah terdapat sejak lahir. Flat
top talus dapat disalah-diagnosis karena posisi x-ray lateral pasien CTEV sering
memperlihatkan talus pada posisi proyeksi oblik, sehingga menunjukkan
gambaran flat talar dome (Laloan and Lengkong, 2020).

Rocker bottom

Deformitas rocker bottom merupakan komplikasi tersering akibat

tatalaksana non-operatif manipulasi pada CTEV dengan insidensi 3,2% di seluruh
dunia. Prinsip penyebab rocker bottom ialah percobaan koreksi equinus pada
hindfoot sebelum forefoot, sehingga varus hindfoot terbuka (koreksi varus). Kite
telah mengindikasikan bahwa ketika hindfoot dan forefoot dibuka, maka equinus
hampir selalu dapat dikoreksi. Umumnya terapi koreksi berulang dapat
menyebabkan rocker-bottom foot. Setelah munculnya komplikasi ini, maka
operasi posteriror release dibutuhkan dengan segera (Laloan and Lengkong,
2020).

Dorsal bunion

Dorsal bunion ini ditandai oleh adanya peninggian pada metatarsal I dan
muskulus fleksor halusis brevis yang berkontraksi pada tampakan pemeriksaan
fisik (Laloan and Lengkong, 2020).

Distal bowing

Pada distal tibiofibular bowing, posisi bowing selalu berada di bagian

posterior dan/atau medial, sehingga menunjukkan derajat fibula akan tibia
menjadi besar. Bowing yang terjadi biasanya ringan dan dapat didiagnosis hanya
dengan x-ray. Penyebab terjadinya bowing disebabkan akibat dorsifleksi paksa
dengan terkanan berlebihan (Laloan and Lengkong, 2020).

Fraktur

Beberapa fraktur yang dapat terjadi ialah: 1) Kompresi metafiseal, yang

diduga disebabkan oleh kompresi anterior pada metafisis tibia dan fibula bagian
distal ditambah dengan dorsifleksi paksa pada kaki; 2) Distal tibial metaphyseal
spur, disebabkan karena adanya infark piring epifiseal. Lokasinya
mengindikasikan akibat dorsifleksi paksa; 3) Fraktur torus pada metafisis distal
tibia, yang terjadi di antara piring epifiseal dengan penyebab diduga akibat
dorsofleksi paksa; 4) Faktur fibula distal, yang disebabkan karena adanya eversi
paksa atau dorsifleksi paksa (Laloan and Lengkong, 2020).

Luka akibat tekanan

Luka akibat tekanan kadang-kadang muncul akibat tekanan yang diberikan

pada bagian superfisial (Laloan and Lengkong, 2020).

Komplikasi operatif dapat berupa:

 overcorrection
 nonunion of triple arthrodeses
 slough atau jaringan nekrotik
 infeksi luka

Overcorrection

Pasien dengan overcorrected biasanya datang beberapa tahun setelah operasi.

Gejala onset akut yang muncul ialah simtomatik dan biasanya berhubungan dengan
trauma minor sehingga pasien dapat mengeluhkan sprain. Sampai usia dewasa muda,
gejala yang muncul ialah kekakuan yang sering terjadi sekitar deformitas sehingga
membatasi aktivitas. Hal ini menyebabkan ketidaknyamanan dan kesu-litan pasien
dalam memakai sepatu (Laloan and Lengkong, 2020).

Nonunion of triple arthrodeses

 Nonunion of triple arthrodesis merupakan kasus non-union tulang pada pasca
operasi yang dapat dihindari dengan teknik operasi yang baik (Laloan and
Lengkong, 2020).

slough atau jaringan nekrotik

Slough atau jaringan nekrotik pada bagian anterior sendi pergelangan kaki
yang terjadi akibat kesalahan dalam peng-aplikasian plaster setelah operasi, dimana
plester menumpuk pada bagian anterior pergelangan kaki dan akan terjadi pene-kanan
pada daerah tersebut (Laloan and Lengkong, 2020).

Infeksi luka

Infeksi luka jarang terjadi, hanya sebesar <1% setelah operasi (Laloan and
Lengkong, 2020).

Pasca operasi dapat terjadi rekurensi dan masalah perkembangan motorik

kasar. Kaki memiliki struktur anatomi dan biomekanik yang kuat dan terdiri atas
tulang dan terhubung dengan struktur jaringan lunak. Bila dilakukan kesalahan dalam
proses terapi koreksi, maka kemungkinan besar akan terjadi rekurensi deformitas
kelak. Rekurensi deformitas ditandai dengan metatarsus adduktus, abduksi kaki,
kehilangan kemampuan dorsifleksi dan supinasi dinamis yang nampak pada gait
analysis ketika pasien mulai berjalan. Mengenai masalah perkembangan motorik
kasar, seiring ber-tambahnya usia pasien, analisis gait menunjukkan bahwa bahkan
setelah terapi deformitas CTEV dan pasien sudah berada pada keadaan plantigrade
foot yang secara fungsional bisa sempurna dalam berjalan seperti kaki normal, namun
saja tetap masih didapatkan berbeda bila dibandingkan dengan kaki normal seusianya
(Laloan and Lengkong, 2020).

3.12 Diagnosis Banding

Sebagai diagnosis banding dari CTEV ialah congenital vertical talus (CVT),
postural clubfoot atau positional talipes, dan metatarsus adductus. Congenital
vertical talus merupakan deformitas kekakuan kaki yang ditandai dengan adanya
dislokasi sendi talonavikular dan posisi tulang navikular berada pada bagian
dorsal. Sekitar 50% kasus mempunyai hubungan dengan artrogriposis dan
anomali kromosom seperti trisomi 18. Perbedaan dengan CTEV adalah CVT tidak
akan terkoreksi maksimal hanya dengan imobilisasi menggunakan cast, namun
lebih membutuhkan operasi rekonstruksi minor maupun mayor (Aydin et al,
2012). Pada pemeriksaan fisik, pasien CVT dapat menunjukkan Persian slipper
foot yang sering dikaitkan dengan Freeman-Sheldon syndrome. Pada palpasi,
talus dapat teraba berada ke arah medial. Posisi forefoot terlihat abduksi dan
dorsifleksi sedangkan posisi hindfoot terlihat equinovalgus (Mckie and Radomisli,
2010).

Postural clubfoot atau positional talipes merupakan keadaan normal pada

bayi baru lahir yang dapat memengaruhi satu atau kedua kaki, serta merupakan
bentuk kondisi yang ringan dari CTEV, dimana tidak ditemukan adanya
kontraktur yang bermakna dan lipatan kulit yang dalam (deep skin creases). Pada
postural clubfoot kaki terlihat membentuk posisi adduksi namun masih fleksibel,
oleh karena itu dapat digerakkan perlahan ke posisi normal kaki. Kondisi ini
disebabkan karena posisi bayi in utero. Tatalaksana lain dari postural clubfoot
yaitu beragam mulai dari stretching, splinting dan casting yang normalnya kaki
pasien dapat dengan mudah terkoreksi tanpa harus melalui operasi. Postural
clubfoot biasanya membaik sendiri pada beberapa bulan pertama (BNS et al,
2014)

Metatarsus adductus (MA) yang dikenal juga sebagai metatarsus varus atau
metatarsus adductovarus, merupakan deformitas bentuk melintang dimana
metatarsal berdeviasi ke arah medial. Pada MA umumnya tidak ditemukan adanya
deformitas lain, namun sangat berkorelasi dengan hallux valgus (HV). Dengan
adanya MA maka risiko berkembang kearah HV meningkat 3- 4 kali lipat
(Varacallo, 2019).

3.13 Prognosis

Hasil penelitian menunjukkan bahwa semakin tinggi derajat rigiditas

deformitas atau nilai Dimeglio 16-20, dapat menyebabkan peningkatan risiko
rekurensi setelah proses terapi koreksi pertama, namun dengan terapi ulang
menggunakan metode Ponseti pasien masih dapat berespon terhadap terapi
(Gunalan et al, 2016).
 Kejadian CTEV bilateral meningkatkan prognosis buruk dibandingkan
hanya unilateral. Pasien pada kategori Dimeglio yang berat berhubungan dengan
kualitas kegagalan terapi; oleh karena itu kebutuhan terapi yang sedini mungkin
sangat diperlukan karena berhubungan dengan angka keberhasilan yang tinggi (El
Batti et al, 2016).

BAB 4

KESIMPULAN

Congenital talipes equinovarus (CTEV) merupakan deformitas pada kaki

bayi baru lahir, umumnya idiopatik namun dapat dihubungkan dengan kondisi-
kondisi penyerta lainnya. Komponen genetik diduga berperan pada CTEV.

Diagnosis CTEV diusahakan sedini mungkin agar dapat segera direncanakan

terapi yang sesuai. Diagnosis awal CTEV pada bayi baru lahir ditegakkan
berdasarkan gambaran klinis. Sistem klasifikasi diagnosis yang paling sering secara
global digunakan pada CTEV ialah klasifikasi Dimeglio dan klasifikasi Pirani.
Namun, hu-bungan antara hasil klasifikasi klinis dengan prognosis tatalaksana masih
belum jelas

Tatalaksana pasien CTEV bervariasi mulai dari non-operatif maupun operatif.

Meskipun koreksi pada CTEV idiopatik telah dilakukan, namun prediksi angka kasus
relaps juga tinggi, sehingga membutuhkan terapi secepat mungkin setelah bayi lahir.
Bila terjadi relaps, dengan terapi ulang menggunakan metode Ponseti pasien masih
dapat menunjukkan respon terhadap terapi.
 DAFTAR PUSTAKA

Africa Clubfoot Training Project (2017). Chapter 4 Africa Clubfoot Training

Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses - Participant
Manual. University of Oxford: Africa Clubfoot Training Project

Aroojis, A., Pirani, S., Banskota, B., Banskota, A.K. and Spiegel, D.A., 2020.
Clubfoot etiology, pathoanatomy, basic Ponseti technique, and Ponseti in
older patients. In Global orthopedics (pp. 383-396). Springer, Cham.

Aydın, A., Atmaca, H., & Müezzinoğlu, Ü. S. (2012). Bilateral congenital vertical
talus with severe lower extremity external rotational deformity: treated by
reverse Ponseti technique. The Foot, 22(3), 252-254.

Basit S, Khoshhal KI. Genetics of clubfoot;recent progress and future

perspectives. Eur J Med Genet. 2018;61(2):107-13.

BNS, R. C., Kaewpornsawan, K., Wongsiridej, P., BNS, S. S., & BNS, S. M.
(2014). The effectiveness of parent manipulation on newborns with
postural clubfoot: a randomized controlled Trial. J Med Assoc Thai, 97(9),
S68-S72.
Bowyer G, Uglow M. The ankle and foot. In: Apley and Solomon’s system of
orthopaedics and trauma. 10th ed. Boca Raton: CRC Press; 2018. p. 614-7.

Chivers A, Evans P, Gray K, Gibbons P, Hennessy P, Matthews C, et al.

Management of infants and children with congenital talipes equinovarus.
Sydney: NSW CTEV Working Party; 2014.

Cosma, D., & Vasilescu, D. E. (2015). A clinical evaluation of the Pirani and
Dimeglio idiopathic clubfoot classifications. The Journal of Foot and
Ankle Surgery, 54(4), 582-585.

El Batti, S., Solla, F., Clément, J. L., Rosello, O., Oborocianu, I., Chau, E., &
Rampal, V. (2016). Initial treatment of congenital idiopathic clubfoot:
Prognostic factors. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research,
102(8), 1081-1085.

Foster, A., & Davis, N. (2017). Congenital talipes equinovarus (clubfoot). Surgery
(Oxford), 25(4), 171-175.

Gunalan, R., Mazelan, A., Lee, Y. P. B., & Saw, A. (2016). Pattern of
presentation and outcome of short-term treatment for idiopathic
clubfoot/CTEV with Ponseti method. Malaysian orthopaedic
journal, 10(3), 21.

Hosseinzadeh P, Milbrandt TA. Congenital clubfoot. JBJS reviews. 2014;2(3).

Available from:
https://journals.lww.com/jbjsreviews/Citation/2014/02030/Congenital_Clu
bfoot.3.aspx

Krakow, D. (2018). Clubfoot (talipes equinovarus) and clenched hands. In

Obstetric Imaging: Fetal Diagnosis and Care (pp. 305-308). Elsevier.

Kusuma, N.P.W., Alfian, L.W., Febrianto, R. and Hidayatullah, A., 2020.

Congenital Talipes Equino Varus (CTEV). Jurnal Kedokteran, 9(3.1),
pp.528-533.
Laloan, R. J., & Lengkong, A. C. (2020). Congenital Talipes Equinovarus
(CTEV). e-CliniC, 8(2).

Machida, J., Inaba, Y., & Nakamura, N. (2017). Management of foot deformity in
children. Journal of Orthopaedic Science, 22(2), 175-183.

Manisha R, Priyanka K. Congenital clubfoot: a comprehensive review. Ortho & Rheum

Open Access. 2017;8(1):1-5, 555728. DOI:10.19080/OROAJ.2017.08.555728

Mckie, J., & Radomisli, T. (2010). Congenital vertical talus: a review. Clinics in
podiatric medicine and surgery, 27(1), 145-156.

Meena S, Sharma P , Gangary SK, Lohia LK. Congenital Clubfoot. Journal of

Orthopaedics and Allies Science, 2014; vol. 2. 2:34-39

Pavone V, Chisari E, Vescio A, Lucenti L, Sessa G, Testa G. The etiology of idiopathic

congenital talipes equino- varus: a systematic review. J Orthop Surg Res.
2018;13(1):1-11. DOI:10. 1186/s13018-018-0913-z.

Rani, M., & Kumari, P. (2017). Congenital clubfoot: a comprehensive review.

Orthop rheumatol.

Singer, A., Maya, I., Banne, E., Feldman, H. B., Vinkler, C., Shachar, S. B., &
Sagi-Dain, L. (2020). Prenatal clubfoot increases the risk for clinically
significant chromosomal microarray results–Analysis of 269 singleton
pregnancies. Early Human Development, 145, 105047.

Thompson, Jon C. Netter's Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy. Philadelphia:

Elsevier, 2002.

Varacallo, M., & Aiyer, A. (2019). Metatarsalgia in metatarsus adductus patients:

a rational approach. Foot and Ankle Clinics, 24(4), 657-667.