1.

Identitas
Nama : Ny. D
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Belawan no.2
Tgl Pemeriksaan : 12/11/ 2018 pukul 11.00 WIB

Anamnesis
Alloanamnesis
Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan di antar oleh anak karenana mengalami kelemahan anggota gerak
sebelah kanan pada tangan dan kaki. Keluhan ini dirasakan kurang lebih sudah 2 hari
lamanya suara berubah menjadi pelo. Nyeri kepala (+), mual (+), dan penurunan nafsu
makan dirasakan pasien saat ini.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Keluarga menyangkal keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat Hipertensi (+) diketahui
sejak ± 1th yll (pengobatan tidak rutin).

Riwayat Penyakit Keluarga:

Asma (-), Hipertensi (+), DM (-).

2.2.3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6
Vital sign : Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Denyut Nadi :100 kali/menit (reguler, kuat angkat, dan isi
cukup)
Frekuensi Napas :28 kali/menit, abdominal-torakal
Suhu :38,80C
Kepala
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya 3 mm/3mm.
- Pada uji lapang pandang mata pasien sukar untuk mengikuti arah tangan ke arah
medial dan lateral.
- Mulut : Simetris (+)
- Lidah : Simetris (+)

Leher
Pembesaran kelenjar tiroid (-/-), peningkatan JVP (-), kaku kuduk (+)
Thoraks
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, retraksi (-)
Palpasi : Fremitus vokal normal kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Auskultasi : Bunyi jantung 1 (S1) dan 2 (S2), tunggal, reguler, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba besar
Perkusi : Timpani (+)
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edem ekstermitas bawah (+/+), Refleks Babinsky +/- , refleks
Chaddock (+), refleks Oppenheim (+), refleks gordon (+)
Kekuatan otot : 1/5/3/5

Skoring Gajah Mada :

- Penurunan Kesadaran : (-)
- Nyeri Kepala : (+)
- Refleks Babinsky : (+)
Hasil 2 dari 3  Susp. SH
2.2.4. Pemeriksaan Penunjang
Tabel 2.1. Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Pasien Kadar Normal
Hematologi
Hb 14,2 g/dl 13,5-18,0 g/dl
Hematokrit 43,2 % 37-48 %
Leukosit 14.000/ul 4.500-11.000/ul
Eritrosit 505 juta/ul 4-6 juta/ul
Trombosit 194.000/ul 150.000-400.000/ul

Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 173 mg/dl < 200 mg/dl
Natrium 140 mmol/L 135-148 mmol/L
Kalium 3.1 mmol/L 3.5-5.3 mmol/L
Calcium 1.22 mmol/L 0.98-1,2 mmol/L

Diagnosis
Hemiparese Dekstra + Parese N.XII ec SH (ICH)

Terapi
- Infus Nacl 0.9% 20 tpm
- Injeksi Ranitidin
- Injeksi Mecobalamin
- Injeksi Citicolin
- PO : Candesartan 1x8 mg