LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

DOKTER INTERNSIP

BPPV

Disusun oleh:

dr. I Gede Pradika Abdi Putra

RUMAH SAKIT SURYA HUSADHA UBUNG

DENPASAR
13 AGUSTUS 2020 – 12 MEI 2021
 LAPORAN KASUS PORTOFOLIO
DOKTER INTERNSIP
DYSPEPSIA EC GASTRITIS

Yang dipersiapkan dan disusun oleh

dr. I Gede Pradika Abdi Putra

Telah diajukan, dikoreksi dan dinyatakan memenuhi syarat laporan internsip

Denpasar, November 2020

Dokter Pendamping Internsip RS Surya Husadha Ubung

dr. Cokorda Gde Bagus Widiastawa

 LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. RK
Usia : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ubung, Denpasar
Agama : Hindu
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Periksa : 12 September 2020

II. ANAMNESIS
a. Keluhan utama
- Pusing berputar

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh pusing berputar sejak 1 hari yang lalu dan semakin
memberat. Pasien tidak dapat berjalan sendiri karena pusingnya. Pasien juga
mengeluh mual dan muntah sejak kemarin. Pasien merasa bahwa ruangan
sekitarnya berputar. Gejala makin memberat saat pasien berusaha bangun dari
posisi tidurnya. Pasien merasa berkunang-kunang saat berusaha berdiri. Demam -,
batuk-, pilek -, kontak dengan pasien positif covid 19 disangkal

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

d. Riwayat Keluarga
Tidak ada Riwayat penyakit keluarga

e. Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Tampak sakit ringan

b. Kesadaran
Compos Mentis (GCS 456)

c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 85 x/mnt
Respiratory Rate : 20 x/mnt
Suhu : 36.4 C
BB : 63 Kg
SpO2 : 98%

d. Status Generalis
Kepala : normocephal
Mata : Anemis (-/-), icterus (-/-), refleks pupil (+/+) ishokor, edema palpebra
(-/-), cowong (-/-), Nystagmus (+/+)
Telinga : Neri tekan tragus (-/-), secret (-/-)
Hidung : Dyspneu (-), anosmia (-)
Mulut : Mukosa bibir basah, Sianosis (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan KGB
Thorax :
Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis terasa di ICS V Anterior
Axilla Line Sinistra, thrill (-)
Perkusi : Batas atas jantung ICS III Parasternal
line Sinistra
Batas kiri jantung ICS V Anterior Axilla
Line Sinistra
Batas kanan jantung ICS IV parasternal
line Dextra
 Pulmo: Inspeksi : Gerak nafas tampak simetris, Retraksi
otot pernafasan (-)
Palpasi : Gerak nafas simetris
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi
-/-
Abdomen : Inspeksi : Tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) dalam batas normal
Palpasi : Soefl, tidak terasa massa, nyeri tekan
epigastrium (+), defans muskuler (-)
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edem (-/-), Test Romberg (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hb 13.8 12 -15 g/dL
Ht 32% 35 - 49 %
Leukosit 8.340 4.500-11.500/ul
Trombosit 257.000 150.000-450.000/ul
Eritrosit 4.9 4.0 juta-5.4 juta/ ul
MCV 82.3 80,0-94.0 fl
MCH 27.7 26,0 – 32,0 pg
MCHC 33.5 32.0-36.0 g/Dl
RDW-CV 12.1 11.5-14.5 %
Gula Darah
GDS 121 < 200 mg/dL

V. DIAGNOSA KERJA
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

VI. PENATALAKSANAAN
Inj Ondansetron 1 amp
Inj Ranitidine 1 amp
Inj Dimenhidrinat 1 amp

Obat Pulang:
Betahistine Mesylate 6 mg 3 dd I
 Omeprazole 3 dd I
Domperidone 3 dd I

VII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam, dengan diagnosis dan penanganan dini. Namun bila terlambat ditangani
akan meningkatkan resiko komplikasi.